BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada Hari Senin, 25 Mei 2015, Pukul 10.00Wib
2.1.1 Identitas Pasien
Pengkajian yang dilakukan meliputi Nama An.N, Jenis Kelamin Laki-laki,
berusia 15 Tahun, beralamat di jln.Kereng Bangkirai, Pekerjaan Pelajar, dengan
tingkat Pendidikan SLTP, Agama yang dianut Kristen Protestan, Suku
Dayak,bangsa indonesia, Tanggal Masuk Rumah Sakit 20 Mei 2015, dengan
diagnosa Sindrom Nefrotik, Anemia Gravis, Susp.Hipoalbuninia
2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan
2.1.2.1 Keluhan Utama
Pasien mengatakan “Badan saya terasa Lemah ”
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan “ Pada tanggal 18 Mei pasien diantar oleh keluarga
untuk kontrol berobat ke banjarmasin, oleh dokter disana setelah melihat kondisi
pasien yang pucat pasien dianjurkan untuk opname dan melakukan tranfusi darah,
kemudian keluarga mempertimbangkan anjuran dokter dan mengambil keputusan
untuk membawa pasien dirawat inap dan tranfusi darah di BLUD RS dr.Doris
Silvanus Palangkaraya dengan pertimbangan tidak ada keluarga dan tempat
keluarga untuk menginap di banjarmasin. Pada tanggal 20 Mei 2015 keluarga
membawa pasien ke BLUD RS dr.Doris Silvanus Palangkaraya melalui IGD,
sesampai di IGD pasien deterima dan diberikan penangan ringan dengan terapi
Oksigen 4liter/Menit, Pemasangan Infus dengan Venflon, Obat minum
Furosemide 1-0-0, dan Asam Folat 3x500mg kemudian oleh tenaga medis pasien
dianjurkan untuk dilakukan rawat inap di BLUD RS dr.Doris Silvanus
Palangkaraya dan dimasukan keruang Aster ( Penyakit Dalam Pria) untuk
mendapatkan perawatan dan tranfusi.
2.1.3.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan “ Sebelumnya pada tahun 2014 pasien pernah dirawat
di RSUD Pulang Pisau karena penyakit yang sama dengan keluhan badan lemah

16
dan pada bulan Maret tahun 2015 pasien pernah diopname di BLUD RS dr.Doris
Silvanus Palangkaraya untuk melakukan tranfusi darah”
2.1.3.4 Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien mengatakan “Kedua orang tua dan saudaranya tidak ada yang
mengalami penyakit seperti hipertensi, jantung dan diabetes melitus dan menular
lainnya ”
1. Genogram Keluarga:

Keterangan:

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal Laki-laki

: Meninggal Perempuan

: Tinggal Serumah

: Garis Keturunan

2.1.4 Pemeriksaan fisik

2.1.4.1 Keadaan Umum
Pasien terlihat sadar penuh (GCS 15), dengan berbaring bebas ditempat
tidur, sedikit lemas, perut terlihat besar (asites), pipi kanan kiri terlihat odema,
kaki kanan dan kiri terdapat pitting odema dan terpasang Venflon di tangan
sebelah kanan, penampilan cukup rapi, bersih, pasien berbaring terlentang diatas

17
tempat tidur, aktivitas ADL Mandiri penuh, ekspresi wajah biasa, cara
berbaring/bergerak terbatas supinasi (telentang), berbicara lancar, suasana hati
tenang dan santai , Untuk Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital Suhu: 36,8ºC (axila),
Nadi: 86x/menit, TD 90/70 mmHg di lengan kanan waktu berbaring, RR:
20x/menit.
2.1.4.2 Pernapasan B1 (Breathing)
Bentuk dada normal simetris, type pernapasan dada dan perut, bunyi napas
terdengar Vesikuler pada paru kanan dan kiri, tidak ditemukan suara nafas
tambahan seperti Rhonci / whezing, Irama pernapasan Teratur,
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2.1.4.3 Kardiovaskuler B2 (Blood)
Pemeriksaan Cavillary revill Time <2 detik, terlihat pucat, conjungtiva
anemis, Ictus cordis teraba dan tidak terlihat, vena jugularis tidak meningkat, tidak
Terdapat kelainan, Suara jantung S1, S2 (lup-dup Tunggal), tidak terdapat suara
jantung tambahan mur-mur dan gallop pada wajah terdapat odema dan ekstremitas
bawah kanan dan kiri ditemukan adanya Pitting odema anaraska Derajat 1.
Masalah keperawatan: Gangguan Perfusi jaringan Perifer, Kelebihan Volume
Cairan
2.1.4.4 Persyarafan B3 (Brain)
Pasien dengan tingkat kesadaran Comphos Menthis dengan Nilai GCS=E :
4 (membuka mata dengan panggilan, V : 5 (berorientasi dengan baik), M : 6
(bergerak mengikuti perintah). Total nilai GCS: 15, pupil kanan dan kiri isokor,
refleks cahaya mata kanan dan kiri positif. Penilaian fungsi syaraf kranial: Syaraf
Kranial I (olfaktorius): pasien dapat membedakan mengenali bau minyak angin.
Syaraf Kranial II (optikus): pasien dapat melihat jari telunjuk pemeriksa dalam
jarak 6m . Syaraf Kranial III (okulomotorius): sensori : pasien dapat menutup saat
merasa sentuhan, motorik : pasien bisa mengikuti arah jari pemeriksa. Syaraf
Kranial IV (trochlear): bola mata pasien mampu bergerak normal seperti ke atas
dan ke bawah. Syaraf Kranial V (trigeminus): sensori : pasien mampu merasakan
sentuhan dipipi, motorik : Pasien dapat menggerakan mulut. Syaraf Kranial VI
(abdusen): Pasien dapat menggerakkan bola matanya kekanan dan kekiri. Syaraf
Kranial VII (fasialis): Pasien dapat tersenyum dan mengerutkan dahi/alis. Syaraf

18
Kranial VIII (vestibulokokhlearis): Pasien dapat mempertahankan keseimbangan
tubuh, tapi pasien mampu mendengarkan dengan baik. Syaraf Kranial IX
(glosofaringeus): Pasien dapat membedakan rasa pahit dan manis. Syaraf Kranial
X (vagus): Pasien dapat berbicara dengan jelas. Syaraf Kranial XI (assesorius):
Pasien dapat menggerakkan kepala, bahu, dengan tahanan dari pemeriksa dan
gerakan leher. Syaraf Kranial XII (hipoglosus): Pasien dapat mengeluarkan
lidahnya, menjulurkan lidah pada posisi lurus, gerakan lidah mendorong pipi
kekanan dan kekiri.
Uji koordinasi ekstremitas atas dan bawah Positif , uji kestabilan tubuh positif
Masalah/keluhan: Tidak ada masalah Keperawatan
2.1.4.5 Perkemihan B4 (Bladder)
Produksi urin Outpot 1000 ml/24jam , Intake 1500 ml, IWL 34,375
dengan Balance cairan 465,6 ml, berwarna agak jernih, dengan bau khas bau urin
(amuniak),
Masalah/keluhan: Kelebihan Volume cairan
2.1.4.6 Pencernaan B5 (Bowel)
Bibir berwarna merah, lembab, tidak ada sariawan, gigi lengkap dan dapat
mengunyah dengan baik dan tidak ada karies, gusi tidak ada peradangan dan tidak
ada pendarahan, lidah terlihat kotor, mukosa bibir kering tidak ada
pembengkakan, tonsil tidak ada peradangan, perut kembung, besar dan asites,
Lingkar perut 80 Cm, rectum tidak dikaji,
Masalah keperawatan: Kelebihan Volume Cairan
2.1.4.7 Tulang Otot Kulit Integumen B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi bebas di ekstremitas atas dan bawah ,
Pada uji kekuatan otot didapatkan nilai 4 pada ekstremitas atas dan ekstremitas
bawah dekstra dan sinitra ,dimana rentang kekuatan otot yang dimiliki oleh pasien
mampu menahan tekanan dari pemeriksa Kemampuan otot dan tulang bergerak
dengan bebas. Tidak ada derformitas tulang dan peradangan.
Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas

19
2.1.4.8 Kulit-Kulit Rambut
Pasien tidak ada riwayat alergi seperti obat, makanan, kosmetik dan
lainnya. Suhu kulit pasien dingin, warna kulit normal, turgor cukup, tekstrur
rambut hitam, distribusi ikal, bentuk kuku simestris.
2.1.4.9 Sistem Penglihatan
Fungsi penglihatan Normal, gerakan bola mata bergerak normal, uji
penglihatan okular kanan dan kiri pasien mampu melihat dalam jarak 6 meter
hidung/penciuman simetris, cavum nasal merah muda, integritas baik.
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
2.1.4.10 Leher dan Kelenjar Limpe
Massa tidak ada, jaringan perut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
2.1.4.11 Sistem Reproduksi
Pada saat pengkajian sistem refroduksi pasien tidak ada masalah , pasien
mengatakan masih bisa kencing dan tidak merasa sakit.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
2.1.5 Pola Fungsi Kesehatan
2.1.5.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pendapat keluarga pasien tentang penyakit yang dialaminya sekarang
adalah harus dihadapi dan berupaya untuk mengobati.
2.1.5.2 Nutrisi Metabolisme
Tinggi badan 157 cm, Berat badan sebelum sakit 55 kg,Diet yang
diberikan diet Biasa, dan tinggi kalori tinggi protein (TKTP), diet tinggi putih
telur , tidak terdapat kesukaran menelan.
No Polafungsi kesehatan Saat sakit Sebelum sakit
1 Frekuensi/hari 3x1 hari 3x1 hari
2 Porsi 1 porsi 1 porsi
3 Nafsu makan Normal Normal
4 Jenis makanan Nasi, ikan, sayur, Putih Telur Nasi, ikan, sayur
5 Jenis minuman Air putih Air putih, teh.
6 Jumlah minuman 1500 cc/hari ± 2000 cc/hari
7 Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam

20
 8 Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan :Tidak ada Masalah Keperawatan
2.1.5.3 Pola Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan “ sebelum sakit ia tidur pada malam hari mulai pukul
21-04 wib, tidur siang ± 1 jam. Sesudah sakit tidur ± 7-8 jam, tidur siang ± ½ jam.
2.1.5.4 Kognitif
Pasien mengatakan bahwa saat ini dia sedang dirawat dirumah sakit karena
mau tranfusi darah saja.
Masalah keperawatn: Tidak Ada Masalah Keperawatan
2.1.5.5 Konsep diri
Pasien mengatakan “Gambaran diri pasien tidsk mengingkari dengan
kondisi tubuhnya sekarang , ideal diri pasien ingin cepat pulang mengikuti ujian
kelas dan berkumpul dengan teman-teman, identitas diri menyadari bahwa dirinya
seorang laki-laki, harga diri pasien tidak malu terhadap kondisinya, peran diri
pasien sebagai anak.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
2.1.5.6 Aktivitas sehari-hari
Sebelum sakit pasien melakukan aktifitasnya bekerja dengan mandiri,
selama di rawat di rumah sakit pasien hanya dibantu minimal oleh keluarga.
Masalah keperawatan: Intoleransi Aktivitas
2.1.5.7 Koping-toleransi terhadap stres
Apabila pasien ada masalah biasanya pasien bercerita kepada keluarganya.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
2.1.5.8 Nilai pola keyakinan
Pasien mengatakan tidak ada tindakan medis manapun yang bertentangan
dengan keyakinan yang dianut. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
keperawatan.
2.1.6 Sosial Spiritual
3.1.6.1 Kemampuan berkomunikasi
Komunikasi pasien baik, bicara jelas, tapi suaranya terdengar kecil
2.1.6.1 Bahasa sehari-hari
Bahasa pasien sehari-hari yaitu menggunakan bahasa jawa dan indonesia

21
2.1.6.2 Hubungan dengan keluarga teman/petugas kesehatan
Hubungan pasien keluarga dan temannya tidak masalah itu terbukti dari
teman yang menjenguk dan menemaninya di rumah sakit, membantu pasien
dalam beraktivitas, hubungan pasien dan perawat baik itu terbukti dari kerjasama
yang baik antara pasien dan perawat, dan juga tenaga medis lainnya
2.1.6.3 Orang berarti/terdekat
Orang berarti adalah keluarga dan orang-orang terdekatnya seperti
temannya saat ini
2.1.6.4 Kebiasaan menggunakan waktu luang
Sebelum sakit dan saat dirumah, pasien menggunakan waktu luangnya ,
mengobrol dengan tetangga dan menonton TV dan kebiasaan di rumah sakit
pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur.
2.1.6.5 Kegiatan beribadah
Pada saat masih sehat pasien menjalankan kewajibannya sebagai orang
kristen katolik . Saat berada dirumah sakit pasien tidak lagi menjalankan ibadah
nya karena keadaan tidak seperti dulu lagi pasien hanya bisa berdoa ditempat
tidur saja.
Masalah keperawatan : Distress Spiritual
2.1.7 Data Penunjang
2.1.7.1 Radiologi
Tanggal 26 Mei 2015 Kesan : Sindrom Nefrotik
2.1.7.1.2 Laboratorium
Tanggal 20-5-2015
Parameter Result Unit Nilai Normal
Ureum 49 Mg/dl 3.50-5.50 UL
Glucosa Sewaktu 135 Mg/dl < 200 Mg/dl
Creatini 1,94 Mg/dl 0,17-1,5 Mg/dl
Tanggal 21-5-2015
Parameter Result Unit Nilai Normal
WBC 9,300 x 10˄3 Ul 4.00-10.00 UL
RBC 3,7 x 10˄3 Ul 3.50-5.50 UL
HGB 10,3 g/dl 11.0-16.0 g/dl

22
PLT 293 x 10˄3Ul 150-400 UL
Hematokrit 31 % 40 – 48 %
Asam urat 5,4 Mg/dl L: 4-7 P: 2,4-5,7 Mg/dl
Kolesterol total 390 Mg/dl <200 mg/dl
Trigliseride 214 <165 Mg/dl
Kolesterol HDL 37 >40 Mg/dl
Kolesterol LDL 310 <180 Mg/dl
SGOT 13 U/L L: <22, <30, <42 U/l
P: <17, <23, <32 U/l
SGPT 10 U/L L: <18,<25, <37
P: <15,<21,<31
Albumin 1.03 g/dl 3,5-5,5 g/dl
Pemeriksaan Urin:
Berat Jenis 1.010
PLT 6
Leukosit 2 +
Protein 3+
Darah 1 +
Sedimen Urin :
Epitel Skuomosis +
Leukosir 10-40 sel
Eritrosit 2-5 sel
Bakteri +
Silinder +
23 Mei 2015
Albumin 1,15 g/dl 3,5-5,5 g/dl
27 Mei 2015
Albumin 1.07 g/dl 3,5-5,5 g/dl
Hb 10.1 g/dl 11.0-16.0 g/dl
28 Mei 2015
Albumin 1.34 g/dl 3,5-5,5 g/dl

23
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
Tanggal 25 Mei 2015
Nama Obat Dosis Indikasi
Injeksi Furosemide 2 x 1 Amp Pengobatan Odema karena gagal
jantung, sirisis hati dan SN
Injeksi Ranitidin 2 x 1 Amp Untuk Gastritis
P.O Asam Polat 3 x 500mg Suplemen, dan kekurangan asam
folat
P.O Simvastatin 0-0-20U Obat kolesterol (Lemak didalam
darah)
Tranfusi Albumin 20% Kekurangan albumin, edema yang responsif terhadap
100ml sebanyak 6 kali terapi Albumin, pengganti cairan

24
2.2 ANALISA DATA
Data Fokus Kemungkinan
No Masalah
(Subjektif dan Objektif) Penyebab
1. Data Subjektif : Kelelahan Intoleransi
Pasien Mengatakan “ Badan saya Aktivitas
terasa sedikit lemah “
Data Objektif:
1. Pasien terlihat lemah
2. Terlihat pucat
3. Conjuntiva Anemis
4. Perut Asites (Lingkar perut
80cm)
5. Pitting Odema ekstremitas
bawah derajat 1
6. Tingkat kekuatan aktivitas 4
7. Hb 10.3
8. Diet TKTP
9. Albumin 1.15
10. TD 90/70 mmhg
N 86x/Menit
RR 20x/Menit
2. Data Subjektif : Hipoalbuminemia Kelebihan
Pasien Mengatakan “ Perut saya Volume Cairan
besar dari biasanya”
Data Objektif:
1. Pasien terlihat lemah
2. Terlihat pucat, Conjuntiva
Anemis, wajah odema
3. Perut Asites (Lingkar Perut
80cm)
4. Pitting Odema ekstremitas
bawah derajat 1
5. Balance cairan 465,6 ml

25
 6. Hb 10.3
7. Albumin 1.03
8. Ureum 49
9. Creatinin 1,94
10. Pemeriksaan Urin: Berat Jenis
1.010, PLT 6, Leukosit 2 +,
Protein 3+, Darah 1 +
11. Sedimen Urin : Epitel
Skuomosis +, Leukosir 10-40
sel, Eritrosit 2-5 sel, Bakteri +
1. Silinder +
12. SGOT 13
13. SGPT 10
14. Diet TKTP
15. TD 90/70 mmhg
N 86x/Menit
RR 20x/Menit
3. Data Subyektip : - Penurunan sistem Resiko Infeksi
Data Objektip : Imun
1. Pasien terlihat lemah
2. Terlihat pucat
3. Conjuntiva Anemis
4. Perut Asites(Lingkar Perut
80cm)
5. Pitting Odema ekstremitas
bawah derajat 1
6. SGOT 13
7. SGPT 10
8. Hb 10.3
9. Albumin 1.15
10. Kolesterol total 390
11. Pemeriksaan Urin: Berat Jenis

26
 1.010, PLT 6, Leukosit 2 +,
Protein 3+, Darah 1 +
12. Sedimen Urin : Epitel
Skuomosis +, Leukosir 10-40
sel, Eritrosit 2-5 sel, Bakteri +
Silinder +
13. TD 90/70 mmhg
N 86x/Menit
RR 20x/Menit, S: 36,8

27
1.3 Prioritas Masalah
1.3.1 Kelebihan Volume Cairan b/d Hipoalbuminemia ditandai dengan Pasien
terlihat lemah, Terlihat pucat, Conjuntiva Anemis, Perut Asites, wajah
odema, Pitting Odema ekstremitas bawah, Hb 10.3g%, Albumin 1.15%,
Ureum 49, Creatinin 1,94, Pemeriksaan Urin: Berat Jenis 1.010, PLT 6,
Leukosit 2 +, Protein 3+, Darah 1 +, Sedimen Urin : Epitel Skuomosis
+, Leukosir 10-40 sel, Eritrosit 2-5 sel, Bakteri +Silinder +, SGOT 13,
SGPT 10, Diet TKTP, TD 90/70 mmhg,N 86x/Menit, RR 20x/Menit
1.3.2 Intoleransi Aktivitas b/d Kelelahan ditandai dengan Pasien terlihat lemah,
Terlihat pucat, Conjuntiva Anemis, Perut Asites, Pitting Odema
ekstremitas bawah, Tingkat kekuatan aktivitas 4, Hb 10.3, Diet TKTP,
Albumin 1.15, TD 90/70 mmhg, N 86x/Menit, RR 20x/Menit
1.3.3 Resiko Infeksi b/d Penurunan sistem imunditandai dengan Pasien terlihat
lemah, Terlihat pucat, Conjuntiva Anemis, Perut Asites, Pitting Odema
ekstremitas bawah, Tingkat kekuatan aktivitas 4, Hb 10.3, SGOT 13,
SGPT 10, Diet TKTP, Albumin 1.15, TD 90/70 mmhg, N 86x/Menit, RR
20x/Menit.

28
2.4 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA RASIONAL
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Kelebihan Volume Cairan b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Perlu waktu menentukan fungsi
Hipoalbuminemia ditandai keperawatan selama 1 x 7 jam 1. Catat pemasukan dan ginjal. Kebutuhan penggantian
dengan: diharapakan masalah pengeluaran carian cairan dan penurunan resiko
1. Pasien terlihat lemah Kelebihan Volume Cairan 2. Monitor nadi dan tekanan darah kelebihan cairan.
2. Terlihat pucat, Conjuntiva dapat teratasi dengan Kriteria 3. Observasi adanya perubahan 2. Takikardi dan hipertermi dapat
Anemis Hasil: edema dan asites setiap hari terjadi karena kegagalan ginjal
3. Perut Asites 1. Edema, ascites, berkurang 4. Observasi tingkat kesadaran, untuk mengeluarkana urine.
4. Pitting Odema ekstremitas /hilang bunyi paru dan jantung 3. Edem dapat bertambah terutama
bawah 2. Ronki tidak ada, 5. Anjurkan untuk banyak pada jaringan yang tergantung.
5. Hb 10.3 3. Tidak sesak Napas konsumsi makanan yang Edema periorbita menunjukkan
6. Albumin 1.03 4. Peningkatan albumin banyak mengandung albumin adanya perpindahan cairan.
7. Ureum 49 dalam batas normal 3-5% 6. Kolaboratif dengan dokter 4. Dapat menunjukkan adanya
8. Creatinin 1,94 5. Tanda vital dalam batas dalam pemberian diuretik dan perpindahan cairan, akumulasi
9. Pemeriksaan Urin: Berat normal tranfusi albumin toksin, ketidak seimbangan
Jenis 1.010, PLT 6, elektrolit.
Leukosit 2 +, Protein 5. Membantu memenuhi kebutuhan
3+, Darah 1 + albumin didalam tubuh
10. Sedimen Urin : Epitel 6. Melebarkan lumen tubular,
Skuomosis +, Leukosir mengurangi hiperkalemia dan
10-40 sel, Eritrosit 2-5 sel, meningkatkan volume urine
Bakteri +, Silinder + . adekuat
11. SGOT 13, SGPT 10
12. Diet TKTP
13. TD 90/70 mmhg, N
86x/Menit
14. RR 20x/Menit

29
 DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
2. Intoleransi Aktivitas b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat Toleransi pasien 1. Meningkatkan istirahat dan
Kelelahan ditandai dengan: keperawatan selama 1x 7 jam dalam melakukan aktivitas ketenangan klien, posisi
1. Pasien terlihat lemah diharapakan Intoleransi 2. Tingkatkan tirah baring / telentang meningkatkan filtrasi
2. Terlihat pucat Aktivitas dapat teratasi dengan duduk. ginjal dan menurunkan produksi
3. Conjuntiva Anemis Kriteria Hasil: 3. Rencanakan dan sediakan ADH sehingga meningkatkan
4. Perut Asites aktivitas secara bertahap diuresis.
5. Pitting Odema ekstremitas 1. Menunjukkan kemampuan 4. Berikan perawatan diri 2. Melatih kekuatan otot sedikit
bawah aktivitas sesuai dengan sesuai kebutuhan klien. demi sedikit.
6. Tingkat kekuatan aktivitas 4 kemampuan, 5. Berikaninformasi pentingnya 3. Memenuhi kebutuhan perawatan
7. Hb 10.3 2. Mendemonstrasikan aktivitas bagi pasien diri klien selama intoleransi
8. Diet TKTP peningkatan toleransi aktivitas.
9. Albumin 1.15 aktivitas . 4. Melatih kekuatan otot sedikit
10. TD 90/70 mmhg 3. Adl dilakukan mandiri demi sedikit.
N 86x/MenitRR 20x/Menit dengan bantuan minimal

30
 DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
3. Resiko Infeksi b/d Penurunan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda terjadinya 1. Mementau tanda-tanda dari
sistem imun ditandai dengan: keperawatan selama 1x 7 jam infeksi infeksi
1. Pasien terlihat lemah diharapakan tidak terjadinya 2. Cuci tangan sebelum dan 2. Menurunkan resiko kontaminasi
2. Terlihat pucat Infeksi dengan Kriteria Hasil: sesudah tindakan silang.
3. Conjuntiva Anemis 3. Awasi tanda vital untuk 3. Reaksi demam adanya indikator
4. Perut Asites 1. tidak terdapat tanda-tanda demam, peningkatan infeksi lebih lanjut
5. Pitting Odema ekstremitas infeksi, frekuensi/kedalaman 4. Membatasi introduksi bakteri
bawah 2. Tanda-tanda vital dalam pernapasan. kedalam tubuh.
6. SGOT 13 batas normal, 4. Lakukan perawatan pada 5. Membantu pemilihan
7. SGPT 10 3. Leukosit dalam batas daerah yang dilakukan pengobatan infeksi paling
8. Hb 10.3 normal. prosedur invasive efektif.
9. Albumin 1.15 4. Hb Batas Normal 5. Kolaborasi pemberian
10. Kolesterol total 390 vitamin
11. TD 90/70 mmhg
N 86x/Menit
RR 20x/Menit

31
2.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI
No TANGGAL/JAM KEPERAWATAN

1 Selasa,26/5/2015 Kelebihan Volume Cairan b/d 1. Menghitung pemasukan dan Selasa, 26/5/2015 (Pukul 19.30 wib)
Pukul (15.00 Hipoalbuminemia ditandai pengeluaran carian DS : Pasien mengatakan” Perut masih besar”
Wib) dengan: 2. Memonitor nadi dan tekanan DO:
1. Pasien terlihat lemah darah 1. Pasien sadar penuh, bunyi jantung
2. Terlihat pucat, Conjuntiva 3. Mengobservasi adanya perubahan normal S1S2 Tunggal, tdak ada suara
Anemis edema dan asites setiap hari Gallop dan murmur, tidak ada suara
3. Perut Asites(LP 80cm) 4. Mengobservasi tingkat kesadaran, napas tambahan whezing dan ronchi
4. Pitting Odema ekstremitas bunyi paru dan jantung 2. Intake 1500ml, output 1000ml, balance
bawah derajat 1 5. Menganjurkan untuk banyak 465,6 ml
5. Hb 10.3 konsumsi makanan yang banyak 3. TD 110/60Mmhg,N:82x/m, RR: 20x/m
6. Albumin 1.03 mengandung albumin 4. Perut asietes, wajah odema dan pitting
7. Ureum 49 6. Berkolaborati dengan dokter odema ekstremitas bawah +1
8. Creatinin 1,94 dalam pemberian diuretik dan 5. Pasien mengkonsumsi makanan yang
9. Pemeriksaan Urin: Berat tranfusi albumin mengandung banyak albumin seperti
Jenis 1.010, PLT 6, Leukosit telur dan ikan gabus
2 +, Protein 3+, Darah 1 + 6. Pasien mendapatkan injeksi furosemide
10. Sedimen Urin : Epitel dan tranfusi albumin 100ml
Skuomosis +, Leukosir 10-40 A: Masalah belum teratasi
sel, Eritrosit 2-5 sel, Bakteri Kelebihan volume cairan
+, Silinder + P: Lanjutkan intervensi
11. SGOT 13, SGPT 10 1. Observasi keadaan umum,asietes,
12. Diet TKTP odema
13. TD 90/70 mmhg, N 2. Motivasi pasien dan keluarga
86x/Menit, RR 20x/Menit 3. Kolaborasi memberikan perawatan
dan terapi

32
 HARI DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI
No TANGGAL/JAM KEPERAWATAN

2. Selasa,26/5/2015 Intoleransi Aktivitas b/d 1. Mengkaji tingkat Toleransi Selasa, 26/5/ 2015 (Pukul 19.30 wib)
Pukul (15.00 Kelelahan ditandai dengan: pasien dalam melakukan DS : Pasien mengatakan”Badan masih lemah”
Wib) 1. Pasien terlihat lemah aktivitas DO:
2. Terlihat pucat 2. Tingkatkan tirah baring / duduk. 1. Pasien mampu melakukan ktivitas
3. Conjuntiva Anemis 3. Merencanakan bersama mandiri dengan nilai kekuatan otot 4
4. Perut Asites keluarga dan sediakan aktivitas 2. Pasien melakukan aktivitas dengan
5. Pitting Odema ekstremitas secara bertahap duduk ditempat tidur dan berjalan
bawah 4. Memberikan perawatan diri sekitar kamar
6. Tingkat kekuatan aktivitas 4 sesuai kebutuhan klien. 3. ADL dibantu keluarga dan perawat
7. Hb 10.3 5. Memberikaninformasi dengan minimal
8. Diet TKTP pentingnya aktivitas bagi pasien 4. Vitamin oral asam folat
9. Albumin 1.15 A: Masalah belum teratasi
10. TD 90/70 mmhg, N Intoleransi Aktivitas
86x/MenitRR 20x/Menit P : lanjutkan Intervensi
I:

1. Motivasi pasien
2. Bantu pasien dalam memenuhi aktivitas
3. Kolaborasi dengan dokter pemberian
terapi

33
 DIAGNOSA
HARI
IMPLEMENTASI EVALUASI
No TANGGAL/JAM KEPERAWATAN

3. Selasa,26/5/2015 Resiko Infeksi b/d Penurunan 1. Mengkaji tanda-tanda terjadinya Selasa, 26 /5/ 2015 (Pukul 19.30 wib)
Pukul (15.00 sistem imun ditandai dengan: infeksi DS : -
Wib) 1. Pasien terlihat lemah 2. Mencuci tangan sebelum dan DO:
2. Terlihat pucat sesudah tindakan 1. Kesadaran CM, tidak ditemukan tanda-
3. Conjuntiva Anemis 3. Mengawasi tanda vital untuk tanda peradangan dan infeksi
4. Perut Asites demam, peningkatan 2. TD 110/60mmhg, N: 82x/m.
5. Pitting Odema ekstremitas frekuensi/kedalaman RR:20x/m, S: 36,7
bawah pernapasan. 3. Terpasang stopper terlihat bersih
6. SGOT 13 4. Melakukan perawatan pada 4. Obat minum asam folat
7. SGPT 10 daerah yang dilakukan prosedur
8. Hb 10.3 invasive A: Masalah Teratasi
9. Albumin 1.15 5. Berkolaborasi pemberian Resiko Infeksi
10. Kolesterol total 390 vitamin P: intervensi dihentikan
11. TD 90/70 mmhg
N 86x/Menit
RR 20x/Menit

34
2.6 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI
EVALUASI
No TANGGAL/JAM

1. Rabu,27/5/2015, Pukul (09.00 Wib) S : Pasien mengatakan” Badan terasa lemah ”

O:
1. Terlihat lemah
2. Terlihat pucat
3. Conjungtiva Anemis
4. Perut asites
5. Piiting odema ekstremitas bawah
6. HB : 10,3 g%
7. Albumin 1.15%
8. TD :110/70mmhg, N: 90x/m, RR: 18x/m
A: Masalah Belum teratasi
Intoleransi Aktivitas
P: Lanjutkan intervensi
I:
1. Motivasi pasien
2. Bantu ADL pasien
3. Anjurkan unutk minimalkan aktivitas
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian vitamin

35
 HARI
EVALUASI
No TANGGAL/JAM

2. Rabu,27/5/2015, Pukul (09.00 Wib) S:-

O:
1. Terlihat lemah
2. Conjungtiva Anemis
3. Perut asites
4. Wajah terlihat oedema
5. Piiting odema ekstremitas bawah
6. BU + 15x/m
7. Nyeri Tekan –
8. Perut Kembung
9. HB : 10,3 g%
10. Albumin 1.15%
11. TD :110/70mmhg, N: 90x/m, RR: 18x/m

A: Masalah Teratasi
Kelebihan Volume Cairan
P: Intervensi dihentikan
I:
1. Observasi keadaan umum dan tingkat kesadaran
2. Observasi oedema dan asites setiap hari
3. Hitung balance cairan
4. Pertahankan nutrisi diet TKTP
5. Kolaborasi dengan dokter dalam melanjutan pemberian diuretik dan albumin

36
 HARI
EVALUASI
No TANGGAL/JAM

3. Kams,28/5/2015, Pukul (09.00 Wib) S : Pasien mengatakan “Badan Terasa Panas”

O:
1. Badan terasa hangat
2. Suhu 38,5
3. Tempat terpasang stoper terlihat kemerahan dan sakit
4. TD :130/70mmhg, N: 88x/m, RR: 18x/m

A: Masalah Teratasi
Infeksi Plebitis (Tindakan Invasif)
P: Intervensi dihentikan
I:
1. Observasi keadaan umum,Suhu dan TTV
2. Anjurkan untuk memberikan kompres hangat
3. Lepas Stoper untuk sementra
4. Kolaborasi pemberian paracetamo
E : Pasien mengatakan “ Panas badan sudah menurun” ditandai dengan suhu
36,7.badan terasa dingin, stoper dilepas.

37
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2007. Medical Surgical Nursing (Perawatan Medikal

Bedah), alih bahasa: Monica Ester. Jakarta : EGC.

Carpenito, L. J.1999. Hand Book of Nursing (Buku Saku Diagnosa Keperawatan),

alih bahasa: Monica Ester. Jakarta: EGC.

Doengoes, Marilyinn E, Mary Frances Moorhouse. 2000. Nursing Care Plan:

Guidelines for Planning and Documenting Patient Care (Rencana
Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien), alih bahasa: I Made Kariasa.
Jakarta: EGC.

Donna L, Wong. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Anak, alih bahasa: Monica
Ester. Jakarta: EGC.
Nursalam. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem
Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika
Suryadi,dkk, (2001), Praktek klinik Asuhan Keperawatan Pada Anak. Sagung
Seto: Jakarta

38