PT.

Sulzer Hickham Indonesia

WORK PERMIT
This Work Permit is applicable to non-routine works performed internally or by subcontractors at TSID
premises that have the potential of causing hazards & environmental impacts, such as hot work and working
at heights. The usage of this permit shall consider aspects that are stated in QESH Procedures.
Izin Kerja ini berlaku untuk pekerjaan non-rutin yang dilaksanakan oleh subkontraktor di daerah TSID atau
oleh pihak Internal yang dapat berpotensi menimbulkan bahaya & dampak lingkungan seperti Hot Work dan
Bekerja di ketinggian,. Penggunaan izin kerja ini harus mempertimbangkan aspek-aspek yang tercantum
dalam prosedur-prosedur QESH.

Valid / Berlaku
From / dari _____________________________ To / Sampai ____________________________
Date / Tanggal Date / Tanggal

Work Area / Area kerja __________________________

Brief work description / Gambaran singkat pekerjaan yang akan dilaksanakan:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Work performed by / Pekerjaan dilaksanakan oleh :

External TSID (e.g. vendors, contractors, etc.) Internal

Name of Company / Nama Perusahaan: Department / Departemen:

_____________________________________ ____________________________________

Numbers of workers involved / Jumlah pekerja:

______________________ personnel / orang

Declaration of Agreement / Pernyataan Kesepakatan

I have been instructed and I understand the
hazards as well as the precautions necessary to
do this work.
Saya telah diberi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan ini dan saya mengerti bahaya yang
mungkin terjadi dan juga memahami langkah
pengamanan yang perlu dilaksanakan dalam
pekerjaan ini.
I verify that the work site has been inspected, all
necessary precautions have been taken to
prevent occupational health and safety hazards
and environmental contamination, and the
individual signed above is authorized to do this
work.
Dengan ini saya menyatakan bahwa area kerja
telah diperiksa, seluruh langkah pencegahan
telah dilaksanakan untuk mencegah timbulnya
bahaya K3 dan pencemaran lingkungan, dan
orang yang menandatangani pernyataan tersebut
diatas telah diperkenankan untuk melaksanakan
pekerjaan ini.

Signature of person performing work / On duty SPV: QESH Coordinator:

Tanda tangan orang yang melaksanakan SPV yang bertugas
pekerjaan

__________________________________ _______________ __________________

(date, time & name) (date, time & name) (date, time, & name)

QESH-13FR-04 Rev.01 1 of 3
 PT. Sulzer Hickham Indonesia

WORK PERMIT

Have you met QESH requirements / Sudahkah anda memenuhi persyaratan QESH berikut?
1. Have all contractors who are to perform work been given and understood the purpose of HSE Induction?
Apakah kontraktor yang akan melakukan pekerjaan telah diberikan dan mengerti tujuan HSE Induction?
Yes No

2. Have all workers been instructed to keep working environment clean at the time of and after work
performance?
Apakah pekerja telah diberi perintah untuk selalu menjaga kebersihan lingkungan pekerjaannya pada
saat dan setelah melakukan pekerjaan?
Yes No

3. Have all work risks been properly identified?

Apakah resiko kerja yang akan dilakukan telah diidentifikasi dengan benar?
Yes No
Please attach related document(s) / Mohon lampirkan dokumen terkait: _______________________
_______________________

4. Have all required working equipments/tools been inspected and announced to be safe and in service?
Apakah peralatan kerja yang diperlukan telah diperiksa dan dinyatakan aman dan layak pakai?
Yes No

5. Have all necessary protective equipments / PPE been in provision?

Apakah alat bantu pelindung / PPE yang diperlukan dalam melakukan pekerjaan ini telah tersedia?
Yes No
Please mention here / Sebutkan: __________________________________
__________________________________
__________________________________

6. Have all flammable or combustible materials been well covered and/or removed from the work area (35 ft.
radius)?
Apakah seluruh material yang mudah terbakar telah terlindungi dengan baik dan/atau dijauhkan dari
lokasi pekerjaan (min. radius 35 kaki)?
Yes No

7. In the event of emergency,

Jika terjadi keadaan darurat,
a. Have the workers been given adequate knowledge on the emergency evacuation route?
Apakah pekerja telah mengetahui jalur evakuasi yang harus dilewati?
Yes No

b. Have the nearest location of any extinguishing devices been in provision, are accessible, and co-
workers been informed about it?
Apakah alat lokasi pemadam / fasilitas pemadam kebakaran terdekat telah tersedia, mudah
diakses dan pekerja telah mengetahui hal tersebut?
Yes No

c. Are fixed fire extinguishing systems in service?

Apakah alat pemadam kebakaran berada dalam kondisi yang baik dan layak pakai?
Yes No

d. Do workers know how to extinguish fire and understand emergency response instructions?
Pekerja telah mengetahui bagaimana cara memadamkan api dan mengetahui instruksi kerja
dalam menghadapi keadaan darurat?
Yes No

QESH-13FR-04 Rev.01 2 of 3
 PT. Sulzer Hickham Indonesia

WORK PERMIT
8. Other special precautions requirements (please specify) / Langkah pencegahan lain yang dibutuhkan
(mohon jelaskan): ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Work Evaluation

Work completed on / Pekerjaan telah selesai dilaksanakan pada ___________________________________

date/time / tanggal/jam

I have inspected the work site after completion of the work and find the area to be in safe and clean condition.
Saya telah memeriksa area pekerjaan setelah penyelesaian kerja dan memastikan bahwa area tersebut
berada dalam kondisi yang aman dan bersih.

On duty Supervisor / Supervisor yang bertugas QESH Coordinator

______________________________________ _______________________________________
(date, time, & name / tanggal, waktu, & nama) (date, time, & name / tanggal, waktu, & nama)

QESH-13FR-04 Rev.01 3 of 3