Presentasi Kasus Bedah Thorak dan Kardiovaskular

SEORANG PEREMPUAN USIA 77 TAHUN DENGAN PERIPHERAL

ARTERIAL DISEASE REGIO CRURIS DEKSTRA SINISTRA

Disusun Oleh:
Nova Sari Nur Salamah G99141033
Zhafran Veliawan G99141036

Pembimbing
dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
 BAB I
STATUS PASIEN

A. Anamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 77 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mojoandong, Boyolali
Nomor RM : 01-01-19-38
MRS : 19 Agustus 2015
Tanggal Periksa : 3 September 2015

2. Keluhan Utama
Kedua tungkai bawah bengkak dan menghitam

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh kedua tungkai bawah bengkak kumat-kumatan
sejak 2 tahun SMRS. Lokasi dan besar bengkak sama di kedua tungkai.
Sejak ±1 minggu SMRS kaki pasien bertambah bengkak. Lokasi dan
besar bengkak sama di kedua tungkai. 2 hari SMRS, kulit tungkai bawah
kanan yang bengkak berubah kehitaman dan timbul plenting-plenting
berisi air. Pasien juga mengeluhkan demam sumer-sumer, sesak napas,
dan batuk. Demam sumer-sumer dirasakan sejak 3 hari SMRS. Sesak
napas dan batuk dirasakan sejak 1 bulan SMRS, dirasakan memberat
dengan aktivitas seperti menyapu dan berjalan ±100 m. Batuk tidak
berahak. Pasien kemudian diperiksakan ke RS Gemolong dengan
diagnosis CHF NYHA II. Karena keterbatasan saran, pasien dirujuk ke
RSDM.

2
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kolesterol tinggi
Riwayat DM
Riwayat hipertensi
Riwayat sakit jantung
Riwayat mondok
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: (+) 2 tahun yang lalu
: (+) 2 tahun yang lalu di RSUD Simo,
dikatakan sakit jantung. Pasien diberi obat
furosemid, aspilet, dan ISDN. Pasien tidak
kontrol rutin, hanya beli obat sendiri di
apotek.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Compos mentis, GCS E4V5M6, gizi kesan cukup
2. Vital Sign
Tekanan darah : 120/60 mmHg
Heart Rate : 102 kali/ menit
Respiration rate : 20 kali/menit
Saturasi O2 : 99 % (O2 3 lpm)
3. Kepala : mesocephal, normocephal
4. Mata : konjungtiva anemis (-/-), air mata (+/+), sklera
ikterik (-/-)
5. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)
6. Hidung : deformitas (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
darah (-)
7. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), jejas (-)

3
 8. Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran tiroid (-),
pembesaran limfonodi (-)
9. Thoraks : bentuk normochest, retraksi (-)
10. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising
(-)
11. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor/ sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+) 1/3 basal,
RBK (-/-)
12. Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
13. Ekstremitas
Capillary refill time kurang dari 2 detik
Akral dingin : - - Oedema : - -
- - + +

C. Status Lokalis
Regio cruris dekstra : Inspeksi : hiperpigmentasi (+), oedem (+), bulla (+)
Palpasi : akral hangat, nyeri tekan (+), pulsasi a.
poplitea (+), pulsasi a. tibialis posterior
(+), pulsasi a. dorsalis pedis (+) lemah
Regio cruris dekstra : Inspeksi : hiperpigmentasi (-), oedem (+), bulla (-)

4
 Palpasi : akral hangat, nyeri tekan (+), pulsasi a.
poplitea (+), pulsasi a. tibialis posterior
(+), pulsasi a. dorsalis pedis (+)

D. Assesment I
Suspect peripheral arterial disease R. cruris dekstra sinistra.

E. Planning I
1. O2 3 lpm
2. Infus RL 12 tpm
3. Asam asetil salisilat 1 x 80 mg
4. Debridement + rawat luka
5. Cek lab darah
6. Rontgen thorax
7. MSCT angiografi ekstremitas inferior

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium darah (17 Agustus 2015) di RS Dr Moewardi
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 16.4 g/dL 11.6 – 16.1
Hematokrit 48 % 33 – 45
Leukosit 11.5 ribu/µl 4.5 – 11.0
Trombosit 89 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 5.03 juta/µl 4.10 – 5.10
Hitung Jenis
Eosinofil 0.50 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.10 % 0.00 – 1.00
Netrofil 87.20 % 18.00 – 24.00
Limfosit 4.50 % 60.00 – 66.00

5
 Monosit 6.00 % 0.00 – 6.00
Kimia Klinik
Albumin 3.1 g/dl 3.2 – 4.6
Creatinine 2.6 mg/dl 0.6 – 1.2
Ureum 96 mg/dl < 50
Elektrolit
Natrium darah 128 mmol/L 132 – 146
Kalium darah 3.6 mmol/L 3.7 – 5.4
Chlorida darah 89 mmol/L 98 – 106
Serologi Hepatitis
HBsAg Nonreactive Nonreactive

2. Rontgen thorax (17 Agustus 2015) di RS Dr Moewardi

6
 Foto thorax AP :
Cor : CTR tidak valid dinilai, kesan membesar, tampak kalsifikasi aortic
knob
Pulmo : tampak cranialisasi (+)
Sinus costophrenicus kanan kiri tumpul
Hemidiaphragma kanan normal, kiri tertutup bayangan jantung
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan : Cardiomegaly dengan aortosclerosis
Early lung edema dan efusi pleura bilateral

3. CT Angiografi Ekstremitas Inferior (25 Agustus 2015) di RS Dr

Moewardi

7
 Kesimpulan : 1. Iregularitas dinding arteri a. femoralis, a. poplitea,
kemudian bercabang ke a. tibialis anterior, posterior,
peroneus, sampai a. dorsalis pedis disertai kalsifikasi
menyokong gambaran peripheral arterial disease
2. Parsial a. femoralis 1/3 distal kanan kiri dan a.
peroneus anterior et posterior kanan kiri

G. Assesment II
Peripheral arterial disease R. cruris dekstra sinistra

H. Planning II
1. By pass a. femoralis
2. Konsul rehabilitasi medik