PERGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Effata Soetriatmo

NIM : 03/172144/EIK/0033
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada tanggal 8 Nopember 2005 selama 1 (satu)
hari.
Keterangan : Shif jaga PAGI

Dengan alasan : Keperluan keluarga

Jadwal dinas tersebut alan diganti pada : hari minggu tgl, 13 Nopember 2005.

Menyetujui Mengetahui
Pembimbing akademik Pembimbing Rumah sakit

(........................................) (.......................................)
NIP: NIP:

Format di bawah ini ditandatangani oleh Pembimbing klinik/perawat yang ditunjuk

untuk membimbing mahasiswa tersebut di atas pada saat pergantian jadawal dinas.
Format ini diserahkan kepada pembimbing akademik stase tersebut oleh mahasiswa.

Dengan ini saya,

Nama :
NIM :

Selaku asisten pembimbing/perawat yang ditunjuk oleh koordinator untuk membimbing

mahasiswa menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan di atas telah mengganti
jadawal dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut di atas.
Keterangan :

Klaten, November 2005

Hormat kami

(...................................)
NIP: