Nomor : 441/ / UKS / 2019 Kepada

Lamp : 1 (satu) gabung Yth.

Prihal : Pendataan Jumlah siswa-Siswi Kls 1-VI/ ……………………………
di –
Tempat
Bismillahirrohmanirrohimm.
Dengan hormat ,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah SD/MI di wilayah kerja
UPT BLUD puskesmas Puyung, maka kami dari Puskesmas Puyung Meminta Data terbaru
Siswa-Siswi Kls I-VI guna keperluan kelancaran program UKS ( Screning kesehatan, pemberian
Obat cacing).
Demikian surat ini kami sampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan bayak terimakasih, wassalam.

Puyung, 16 Juli 2019

Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Puyung ,

Hafsah Widiyanti,SKM
Nip 19731114 199401 2 001

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lombok Tengah di Praya
2. Kepala Cabang Dinas P & K Kec.Jonggat di Ubung
3. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUYUNG
Jln. Raya Puyung - Mataram No.Tlp 082 8364 7787 Kode Pos 83561
Nomor :800/ / UKS / X/ 2019 Kepada
Lamp :-
Yth………………………..
Prihal : Pelatihan Dokter Kecil
di-
Tempat

Dengan hormat ,
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan melalui Usaha Kesehatan Sekolah
(UKS) di sekolah , maka kami dari Puskesmas Puyung akan melakukan Pelatihan
Dokter Kecil untuk Siswa kelas III, IV dan V.materi penyuluhan yg akan di
berikan:kesehatan secara umum,pertolongan pertama pada kecelakaan Gizi
seimbang,PHBS,NAPZA,Kesehatan gigi dan mulut,.Diharapkan bantuan, dukungan,
dan kerjasamanya untuk menghadirkan siswa-siswi masing-masing 2 orang dari tiap
kelas. Jadwal pelatihan terlampir.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Puyung, 26 Oktober 2019

Kepala UPT Puskesmas Puyung ,

( Hafsah Widiyanti, SKM )

Nip 19731114 199401 2 001

Tembusan disampaikan kepada YTH :

1. Kepla Dinas Kesehatan Kab. Lombok Tengah di Praya
2. P J UKM Puskesmas Puyung
3. Arsip

JADWAL PELATIHAN DOKTER KECIL

SD/ MI TAHUN 2019

Tanggal
NO SD/ MI Lokasi/ tempat
pelaksanaan
1 SDN MEREK
2 SDIT GMC PUYUNG 31 Oktober 2019 SDN OTAK DESA
3 SDN OTAK DESA
4 SDN 2 PUYUNG

Mengetahui
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Puyung

Hafsah Widiyanti,SKM
Nip. 19731114 199401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PUYUNG
Jln. Raya Puyung - Mataram No.Tlp 082 8364 7787 Kode Pos 83561

Nomor : 441/ / UKS / VIII/ 2019 Kepada

Lamp :-
Yth………………………..
Prihal : Penjaringan Kesehatan
di-
Anak SMP/MTS/MA/SMA
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah
SMP/MTS/MA/SMA, Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan melalui Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) di sekolah , maka kami dari UPT BLUD Puskesmas Puyung
akan melakukan Penjaringan Kesehatan untuk Anak SMP/MTS/MA/SMA Kelas I dan
akan melaksanakan Kegiatan yang meliputi antara lain:
1. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
2. Pemeriksaan Mata dan Indra
3. Pengukuran tinggi badan dan penimbangan berat badan

Demikian surat ini kami sampaikan , bersamaan dengan jadwal terlampir atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Puyung, 30 Juli 2019

Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Puyung
,

( Hafsah Widiyanti,SKM )
Nip. 19731114199401 2 001

Tembusan disampaikan kepada YTH :

1. Kepla Dinas Kesehatan Kab. Lombok Tengah di Praya
2. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PUYUNG
Jln. Raya Puyung - Mataram No.Tlp 082 8364 7787 Kode Pos 83561

Nomor : 441/ / UKS /VIII/ 2019 Kepada

Lamp :-
Yth………………………..
Prihal : Penjaringan Kesehatan
di-
Anak Kelas 1 SD/MI/pendistribusian
Tempat
Obat cacing.
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah SD/MI, Dalam
rangka meningkatkan derajat kesehatan melalui Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di
sekolah , maka kami dari UPT BLUD Puskesmas Puyung akan melakukan Penjaringan
Kesehatan untuk Anak Kelas 1 SD/MI ,Kegiatanya meliputi antara lain:
1. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
2. Pemeriksaan Mata dan Indra
3. Pengukuran tinggi badan dan penimbangan berat badan
Demikian surat ini kami sampaikan , bersamaan dengan jadwal terlampir atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Puyung, 30 agustus 2019

Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Puyung,

( Hafsah Widiyanti, SKM )

Nip 19731114 199401 2 001

Tembusan disampaikan kepada YTH :

1.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Tengah di Praya
2.Arsip

NB : Di sarankan kepada siswa siswi untuk sarapan

Dan membawa air minum
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PUYUNG
Jln. Raya Puyung - Mataram No.Tlp 082 8364 7787 Kode Pos 83561

Nomor : 441/ / TU / X/ 2017 Kepada

Lamp :- Prihal : Usulan rehab
Yth………………………..
Pustu,polindes
di-
Rumah Dinas,Rawat inap
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan di wilayah kerja UPT BLUD Puskesmas
Puyung perlu di sertai dengan peningkatan sarana dan prasarana yang standar agar dapat
memberikan mutu pelayanan yang baik.Sehubungan dengan hal tersebut di atas,maka bersama ini
kami mengusulkan rehab atau perbaikan atas sarana dan prasarana khususnya bangunan atau
gedung pelayanan kesehatan ,untuk memperkuat usulan kami,maka bersamaan dengan ini kami
lampirkan foto gedung atau bangunan yang kami maksud.
Demikian usulan ini kami buat,atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui
Plt. Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Puyung

( I Wayan Sudarma )
Nip.19580801198510 1 001
Tembusan disampaikan kepada YTH :
1. Kepla Dinas Kesehatan Kab. Lombok Tengah di Praya
2. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PUYUNG
Jln. Raya Puyung - Mataram No.Tlp 082 8364 7787 Kode Pos 83561

Nomor : 441/ / TU / XI/ 2017 Kepada

Lamp :-
Yth………………………..
Prihal : Pemeriksaan Fisik Kendaraan Dinas
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat dari Dinas kesehatan kab. Lombok Tengah tertanggal 24 Oktober 2017,
Nomor 024/973/BPKAD/2017, Perihal Pemeriksaan Fisik Kendaraan , maka bersama ini diminta
kepada Ibu /Bapak pemegang kendaraan Dinas untuk membawa kendaraan tsb pada hari
Rabu,Tanggal 08 Nopember 2017, Jam 08.00 s/d selesai Bertempat di halaman Dinas kesehatan
Kab.Lombok Tengah beserta data pendukung foto copy STNK dan BPKB.
Demikian untuk maklum atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui
Plt. Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Puyung

( dr.I Wayan Sudarma )

Nip 19580801198510 1 001
Tembusan disampaikan kepada YTH :
1. Pertinggal

JADWAL KEGIATAN PELATIHAN DOKTER KECIL

SD/ MI TAHUN 2018

Tanggal
NO SD/ MI Lokasi/ tempat
pelaksanaan

1 SDN II SUKARARA 17 Agustus 2018 SDN I SUKARATRA

 2 SDN BATU ENTEK
3 SDN DASAN KETUJUR
4 SDN I SUKARARA

Mengetahui
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Puyung

Hafsah Widiyanti,SKM
Nip. 19731114 199401 2 001

JADWAL KEGIATAN PENJARINGAN SISWA-SISWI SMP/MTS/SMA/MA

TAHUN 2019

NO NAMA TANGGAL/HARI TIM KET

SMP/MTS/MA/SMA
1 SMP 2 JONGGAT Selasa/20-8-2019 TIM II LALE RENY M,
S.ST
2 SMP 5 JONGGAT Rabo/21-8-2019 TIM I SAEFUDIN.R,
S.KEP.NS
3 MTS NW PUYUNG Rabu/20-8-2019 TIM II BQ. ETY S.
AMD.Kg
4 SMP 4 JONGGAT Kamis/22-8-2019 TIM I NISAHWATI.
AMD.Kg
5 MA NW PUYUNG Kamis/22-8-2019 TIM II ZULKIPLI.
AMD.KEP
6 MTS SUKARARA Jumat/23-8-2019 TIM I HIMATUL FAJRI.
AMD.KG
7 SMP ISLAM Jumat/23-8-2019 TIM II
DARUTTANWIR
8 SMK ISLAM Senin/26-8-2019 TIM I
DARUTTANWIR
9 SMA ANGKA SATU Senin/26-8-2019 TIM II
10 SMP JIHADUL Selasa/27-8-20`19 TIM I
UMMAH
11 SMK RENJANI Selasa/27-8-2019 TIM II
12 SMP IT BUNSUMPAK Rabu/28-8-2019 TIM I
13 SMP IT GMC Rabu/28-8-2019 TIM II
14 SMK IT GMC Kamis/29-8-2019 TIM I
15 SMP Kamis/29-8-2019 TIM II
BAROKATUSOLATIAH
16 SMA JIHADUL Jumat/30-8-2019 TIM I
UMMAH

Mengetahui
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Puyung

( Hafsah Widiyanti,SKM)
NIP.19731114 199401 2 001

JADWAL KEGIATAN PENJARINGAN SISWA-SISWI SD/MI

TAHUN 2019

N NAMA SD/MI TANGGAL/HARI KET TIM

O
1 SDN I PUYUNG 1-8-2019/Kamis Lale reni
marliandini
2 SDN II PUYUNG 2-8-2019/Jumat Zulkipli
3 SDN III PUYUNG 5-8-2019/Senin Bq ety susanti
4 SDN DASAN 6-8-2019/Selasa
KETUJUR
5 SDN WAKER 7-8-2019/Rabu

6 SDN BUNSUMPAK 8-8-19/Kamis

7 SDN OTAK DESA 9-8-2019/Jumat

8 MI-NW PUYUNG 12-8-2019/Senin
9 SDN GMC PUYUNG 13-8-2019/Selasa
10 MI AL BAROKAH 14-8-2019/Rabu

11 SDN 1 SUKARARA 15-8-2019/Kamis

12 SDN BUNCALANG 16-8-2019/Jumat

13 SDN BATU ENTEK 19-8-2019/Senin

14 SDN BURHANE 20-8-2019/Selasa

15 SDN DASAN BARU 21-8-2019/Rabu

16 MI NURUL IMAN 22-8-2019/Kamis
SUKARARA
17 SDN I BAREJULAT 23-8-2019/Jumat

18 SDN II BAREJULAT

19 SDN III BAREJULAT

20 SDN DASAN
LEKONG
21 SDN I GEMEL

22 SDN II GEMEL

23 SDN BUNSAMBANG

24

Mengetahui
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Puyung

( Hafsah Widiyanti,SKM)
NIP.19731114 199401 2 001
 JADWAL PEMBINAAN DOKTER KECIL SD/MI
TAHUN 2018

NO NAMA SD/MI TANGGAL/HARI TIM KET

1 SDN II SUKARARA Senin,24 September-2018 TIM I BAIQ ETY

2 SDN BATU ENTEK Selasa,25- September- TIM II SAMSUL.S.kep
2018
3 SDN DSN KETUJUR Rabu,26-September-2018 TIM I L.RENY M
4 SDN I PUYUNG Kamis,27-September- TIM II BQ
2018 ESTIARDIANI

Mengetahui
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Puyung

( Hafsah Widiyanti,SKM)
NIP.19731114 199401 2 001

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar perjalanan Dinas (SPD)

1. Tanggal :
 2. Nomor : 0904/ / III/KES/2018
3. Waktu : Jam 08.00-sampai selesai
4. Tempat Tujuan : SD/MI
5. Maksud perjalanan Dinas : Pendistribusian Obat Cacing di Sekolah

II. Identitas yang melakukan perjalanan Dinas

I. a.Nama : Baiq Ety Susanti,A.Mkg
b.NIP : 19821009200801 2 008
c.Pangkat/Gol : Pengatur ( II/c)
d.Jabatan : Perawat gigi pada PKM Puyung
II. a. Nama :Mariah
b.NIP : -
c. Pangkat/Gol : -
d. Jabatan : Perawat umum pada PKM Puyung

III. Hasil Perjalanan Dinas
: Pendistribusian obat cacing di laksanakan pada siswa –siswi
SD/MI di wilayah kerja UPT BLUD Puskesmas puyung
Dengan jumlah sasaran 3809 orang.
Desa puyung 11 SD/MI dengan jumlah sasaran 1608 orang
Desa Gemel 2 SD/MI dengan jumlah sasaran 449 orang .

Mengetahui Puyung, Maret 2018

Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Puyung Yang Melaksanakan
Perjalanan dinas

Hafsah Widiyanti,SKM Baiq Ety Susanti,A.M.kg

NIP.19731114199401 2 001 NIP.19821009200801 2008

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar perjalanan Dinas (SPD)

1. Tanggal :
2. Nomor : 0904/ / III/KES/2018
3. Waktu : Jam 08.00-sampai selesai
4. Tempat Tujuan : SD/MI
5. Maksud perjalanan Dinas : Pendistribusian Obat Cacing di Sekolah

II. Identitas yang melakukan perjalanan Dinas

I. a.Nama : Nisahwati,A.Mkg
b.NIP : 19821231200801 2 024
c.Pangkat/Gol : Pengatur ( II/c)
d.Jabatan : Perawat gigi pada PKM Puyung
II. a. Nama : Kanta Sutrisna,
 b.NIP : -
c. Pangkat/Gol : -
d. Jabatan : Perawat umum pada PKM Puyung

III. Hasil Perjalanan Dinas
: Pendistribusian obat cacing di laksanakan pada siswa –siswi
SD/MI di wilayah kerja UPT BLUD Puskesmas puyung
Dengan jumlah sasaran 3809 orang.
Desa Barejulat 5 SD/MI dengan jumlah sasaran 778 orang
Desa Sukarara 8 SD/MI dengan jumlah sasaran 974 orang .

Mengetahui Puyung, Maret 2018

Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Puyung Yang Melaksanakan
Perjalanan dinas

Hafsah Widiyanti,SKM Nisahwati,A.M.kg

NIP.19731114199401 2 001 NIP.19821231200801 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PUYUNG
Jln. Raya Puyung - Mataram No.Tlp 082 8364 7787 Kode Pos 83561

Nomor : 441/ / TU /II/ 2019 Kepada

Lamp :-
Yth………………………..
Prihal : Penitipan Barang Puskesmas
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan keamanan Alat dan barang yang ada di UPT BLUD
Puskesmas Puyung Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok tengah untuk menitipkan Alat /Barang demi
keamannan, berhubung akan ada rehab total UPT BLUD Puskesmas Puyung
Daftar nama Alat /Barang Terlampir:
Demikian surat ini kami sampaikan atas permakluman dan perhatiannya kami
ucapkankan bayak terima kasih.

Puyung, 6 Februari 2019

Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Puyung ,

( Hafsah Widiyanti, SKM )

Nip 19731114 199401 2 001

Tembusan disampaikan kepada YTH :

1.Kepla Dinas Kesehatan Kab. Lombok Tengah di Praya
2.Pertinggal

DAFTAR NAMA-NAMA ALAT DAN BARANG

YANG DI TITIP
UPT BLUD PUSKESMAS PUYUNG

NO NAMA ALAT/BARANG JUMLAH MERK KET

ALAT
/BARANG
1 PC KOMPUTER 1 BUAH Barang dan alat di titip dalam
keadaan blum di buka masih
dalam kotak
2 PRINTER 1 BUAH

3 UPS 1 BUAH

Puyung ,6 Februari 2019

Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Puyung

( Hafsah Widiyanti, SKM )

Nip 19731114 199401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PUYUNG
Jln. Raya Puyung - Mataram No.Tlp 082 8364 7787 Kode Pos 83561

Nomor : 800/ / X/ 2019 Kepada

Lamp :-
Yth………………………..
Prihal : Penyuluhan dan pemeriksaan
di-
Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat Desa
Tempat

Bismillahirrohmanirrohim
Asalamualaikum warohmatullahiwabarakatu.
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan Masyarakat khususnya kesehatan
gigi dan mulut di wilayah kerja UPT BLUD Puskesma puyung.Dengan ini kami akan mengadakan
penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di posyandu. Untuk kelancaran program
dan kegiatan tersebut,maka kami harapakan kerja sama dan bantuan dari pihak Desa dan kader
untuk menyiapkan peserta ( Balita,ibu hamil,ibu menyusui,wus,lansia dan masyarakat)yang
hadir di posyandu.
Adapun jadwal terlampir
Demikian surat ini kami sampaikan ,atas perhatian dan kerja sam kami ucapkan terima
kasih,wassalam. .

Puyung, 4 Oktober 2019

Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Puyung,

( Hafsah Widiyanti, SKM )

Nip 19731114 199401 2 001

Tembusan disampaikan kepada YTH :

1.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Tengah di Praya
2.Arsip

NB : Di sarankan kepada siswa siswi untuk sarapan

Dan membawa air minum