Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER

LUARAN IBU BERSALIN DENGAN PRE EKLMSI


DI RUANG KEBIDANAN INSTALASI KESEHATAN REPRODUKSI
RSUD Dr. SYLVANUS PALANGKA RAYA

I. Petunjuk melakuakan pengisian kuesioner


1. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap paling sesuai.
2. Isilah titik –titik yang saudara anggap sesuai dengan keadaan saudara sekarang
3. Setiap pernyataan hanya membutuhkan satu jawaban
4. Setelah diisi mohon saudara berikan kepada yang menyerahkan kuesioner ini
pertama kali
II. Identitas responden
1. No. RM :
2. Nama Ibu :
3. Nama Bayi / Anak :
4. Alamat Ibu :

III. Kuesioner
1. Berapakah umur ibu saat ini ? (.........................)
2. Apakah ibu sebelumnya mempunyai riwayat preeklamsi ?
Iya
Tidak
3. Usia kehamilan berapa minggu ibu mengalami preeklamsi ?
< 20 Minggu
>20-28 Minggu
> 28 Minggu
4. Spasing / jarak kehamialan sekarang dengan yang sebelumnya ?
< 3 Tahun
> 5 Tahun
5. Apakah ibu memiliki penyakit komplikasi yang menyertai pada saat persalinan ?
Preeklamsi
Hipertensi
Diabetes melitus
Lainnya
Sebutkan (.............................)
6. Apakah bayi ibu lahir mengalami asfiksia (keadaan dimana bayi baru lahir tidak
dapat bernapas secara spontan dan teratur saat bayi baru lahir atau beberapa saat
sesudah lahir) ?
Iya
Tidak
7. Apakah bayi ibu lahir mengalami BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah 1500 – 2500
kg ) ?
Iya
Tidak
8. Apakah bayi lahir meninggal atau hidup ?
Iya
Tidak