Anda di halaman 1dari 1

NFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN RESPONDEN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………

Umur : …………………………………………

Alamat : …………………………………………

Setelah diberikan penjelasan oleh petugas dan memahami terhadap tujuan dari pengisian
kuesioner dalam penelitian ini, maka saya bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian
tentang“Luaran Ibu Bersalin Dengan Pre Eklmsi Di Ruang Kebidanan Instalasi Kesehatan
Reproduksi Rsud Dr. Sylvanus Palangka Raya ”.
Demikian pernyataan persetujuan ini, dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Palngka Raya, 2018

Responden

(………….......…………)