Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus dilakukan
kegiatan analisis/pengkajian dari isi rekam medis /pendokumentasian sehingga
rekam medis dapat digunakan atau mempunyai nilai guna seperti ; Administration,
Legal aspect, Financial, Reseach, Education, Documentation, Public health, planing
dan Marketing.
Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan (setelah
pasien pulang) baik untuk rawat jalan /UGD maupun rawat inap terdapat tiga jenis
analisis, yaitu :
1. Analisis Kuantitatif
2. Analisis Kualitatif
3. Analisis Statistik
Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan
karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat
memperlambat proses melengkapi yang kurang.
1. Concurrent Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan
berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk
mengidentifikasi kekurangan/ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat
sebelum digabungkan
1. Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pencatatan rekam medis
Jadi analisis kuantitatif menurut penulis dapat disebut juga sebagai analisis
ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupiun dari segi
kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai
dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.
Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus ‘’tahu’’ (dapat
mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum
tepat pengisiannya) tentang :
1. Jenis formulir yang digunakan
2. Jenis formulir yang harus ada
3. Orang yang berhak mengisi rekam medis
4. Orang yang harus melegalisasi penulisan
3. Review Autentifikasi
ü Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan
berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap/stempel atau kode seseorang untuk
kompeterisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada titel/gelar profesional (Dokter,
perawat)
ü Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain dari
penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda
tangan sipenulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview
dan dilaksanakan atas intruksi dari … atau telah diperiksa oleh…atau diketahui oleh
…
4. Review Pencatatan
2. Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan
dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap
Hasil dari analisa kuantitatif dan kualitatif secara garis besar adalah :
1, Identifikasi kekurangan yg spesifik
2. Pola /gambaran dari pencatatan yg jelek
3. Kejadian yg dapat mengakibatkan ganti rugi
1. Incomplete MR
Adalah Rekam medis dgn kekurangan yg spesifik yg masih dapat dilengkapi oleh
pemberi pelayanan kesehatan, dapat dicari dengan cara :
Inc.MR
Inc.MR Rate = X 100
% Jmh Pas Pulang selama periode melengkapi RM tsb.
1. Delinguent MR
Adalah Rekam Medis yg masih tidak lengkap sesudah melewati batas waktu tersebut,
dapat dicari dengan cara :
Untuk penanganan rekam medis yang tidak dapat dilengkapi agar tidak
terulang lagi atau mendorong para petugas yang mengisi rekam medis dapat mengisi
dengan lengkap dan benar, maka dapat dilakukan beberapa upaya, dimana upaya
tersebut tergantung pada situasi, karena setiap situasi mempunyai solusi yang
berbeda, diantaranya yaitu :
1. Jika pada An Kualitatif dan kuantitatif ternyata ada pendokumentasian yang tak
dapat dilengkapi atau dikoreksi sesuai yg dilaksanakan, petuga RM harus
menyampaikan ke bag hukum staf medis/Komite Medis/Manajer administrasi
RS, dan kode etik Profesi RM
2. Mengulang desain formulir. Contoh ; Jika pada Analisis Kualitatif dinyatakan
bahwa form pemeriksaan bayi baru lahir ada yang tidak diisi, mungkin lebih tepat
disarankan pada komite rekam medis untuk mengevaluasi form tersebut, apakah
item pertanyaan tersebut tidak diperlukan atau memang tidak lengkap, apabila
tidak perlu maka form tersebut dapat direvisi
3. Petugas kesehatan dapat dihubungi langsung mengenai pencatatannya yang
jelek, contoh :
Pada analisis kualitatif didapat seorang dokter menulis menggunakan pulpen tinta
cair yang mengotori kertas dan tembus ke bagian belakang, sehingga tidak dapat
digunakan sisi belakangnya maka dengan melihat catatan tersebut dokter tersebut
dapat diingatkan untuk tidak menggunakan pulpen tersebut.
1. Informasi secara umum mengenai pencatatan yg jelek dapat diberitakan di
majalah RS . Mading atau pada rapat intern
2. Kliping mengenai kasus malpraktek akibat pencatatan yang jelek dimasukan
dalam bulletin
3. Harus ada dicatat/ diberi peringatan jika ada hal kajadian yg berpotensi RS
membayar ganti rugi
4. Identifikasi awal dan analisis secara cepat dan usaha keras akan mengurangi
seminimal mungkin kejadian yg berpotensi RS membayar ganti rugi
5. Memberikan pelatihan/sosialisasi kemabali tentang rekam medis, formulir yang
digunakan dan cara pengisiannya
6. Memberi sanksi bagi petugas yang mengisi rekam medis dengan tidak lengkap
dan tidak benar, seperti ;
– Teguran
– Surat peringatan
– Menunda pemberian honor/insentif
Teknik Melakukan analisis kuantitatif
1. Tentukan dulu formulir atau komponen apa saja yang diperioritaskan untuk
dianalisa atau kalau memungkinkan waktu dan tenaga dapat dilakukan pada
semua formulir di rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap (yang
menentukan sebaiknya komite rekam medis)
Tentukan frekwensi waktu pemeriksaan rekam medis, apakah setiap hari atau setiap
rekam medis yang telah dipakai, atau tiga bulan sekali. Apabila dilakukan tiga bulan
sekali maka pemeriksaan rekam medis dilakukan dengan cara sampel, maka apabila
dengan sampel kita harus menentukan jumlah sampel rekam medis yang akan
diperiksa, agar sampelnya representatif dengan populasi maka ada beberapa metode
diantaranya yaitu, pendapat Arikunto (1998 : 120), bahwa “Apabila
subjeknya kurang dari 100, maka lebih baik diambil semua sehingga
penelitiannya merupakan penelitian populasi, selanjutnya jika jumlah
subjeknya besar dapat diambil antara 10-15 % atau 20-35 atau lebih”
Keterangan :
n = Ukuran Sampel
N = Ukuran Populasi
e = Nilai Kritis (Batas kesalahan)
N
n=
1 + N.e
Melihat rumus diatas maka sebelumnya perlu dicari dulu nilai kritis atau batas
kesalahan (e) dimana menurut Gay (Sevile, 1993:163) adalah 10 %.
Pk x n
nk =
P
Keterangan :
Pk = Jumlah anggota yang terdapat pada unsur k
P = Jumlah populasi
nk = Banyak anggota yang dimasukan menjadi sampel
n = Jumlah sampel seluruhnya
Sedangkan untuk mendapatkan proporsi sampel dari tiap unit populasi, penulis
menggunakan rumus dari Singarimbun, et.all., (1987:25) yaitu sebagai berikut :
Contoh ; Penentuan Ukuran Populasi dan Sampel (Akasah, 2007)
Untuk setiap penelitian tentu ada yang dijadikan objek untuk diteliti, dimana objek
itu dapat diambil dari suatu populasi. Populasi itu sendiri menurut Sugiyono
(2006:90) adalah “wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek /subyek yang
mempunyai kuantitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk
dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulan ”.
Dalam penelitian ini populasi yang dipilih penulis adalah dokumen rekam medis
rawat inap pada satu tahun terakhir. Rekam medis yang dipilih populasi rawat inap
dikarenakan sifat pada pelayanan rawat inap yang memerlukan observasi dan
pelayanan yang intensif baik dari perawat maupun dokter, sehingga informasi yang
dibutuhkan cukup banyak dan harus lengkap, serta pada fenomenanya menunjukan
bahwa rekam medis rawat inap cenderung lebih banyak yang tidak lengkapnya
dibandingkan pada rekam medis rawat jalan maupun UGD. Dipilih dalam periode
satu tahun terakhir dari waktu penelitian, agar data yang diperoleh lebih up to
date dan bisa menggambarkan kondisi terakhir dari kualitas kelengkapan rekam
medis.
Ukuran populasi rekam medis rawat inap di RS Jiwa Bandung pada satu tahun
terakhir (Maret 2006 – April 2007) yaitu :
Tabel 3.3
Daftar Populasi Penelitian
Ukuran
No. Unit Populasi Populasi
1 Ruang Intensif 963
2 Ruang Intermediate 100
3 Ruang Tenang 804
Jumlah 1867
Sumber : Instalasi Rekam Medis RS Jiwa Bandung
3.3.2.2.Teknik Sampling
Teknik sampling yang digunakan untuk menentukan sampel yang akan diambil
adalah dilakukan secara Proporsional Stratified Random Sampling. Dalam teknik ini
digunakan bila populasi mempunyai anggota/unsur yang tidak homogen dan
berstrata secara proporsional ( Sugiyono, 2006 ).
Pengambilan sampel dalam penelitian ini melalui dua tahap. Tahap pertama adalah
mencari jumlah sampel (n), dan tahap kedua mencari sampel stratum (ni). Tahap
pertama untuk jumlah sampel menggunakan rumus yang digunakan Rumus
perhitungan ukuran sampel dari Slovin yang dikemukakan Umar, (2005:78) yaitu :
Keterangan :
n = Jumlah Sampel
N = Jumlah Populasi
e = Tingkat/ukuran kritis (batas ketelitian yang diinginkan atau
persen kelonggaran ketidak telitian karena kesalahan pengambilan sample).
Jadi dengan memakai rumus tadi maka dapat diketahui sampel yang akan diambil
dari jumlah populasi 968 yang ada di Rumah Sakit Jiwa Bandung, yaitu sebagai
berikut :
N
n=
1 + N.e
Keterangan :
Pk = Jumlah anggota yang terdapat
pada unsur k
P = Jumlah populasi
nk = Banyak anggota yang
dimasukan menjadi sampel
n = Jumlah sampel seluruhnya
Dari rumus diatas maka tiap unit dapat dicari besar sampelnya yaitu sebagai berikut
:
1. Rekam Medis Rawat Inap Ruang Intensif
804 x 95
nk =
18672
= 40,91
= 41
3. Setelah ditentukan form atau komponen yang akan diperiksa maka selanjutnya
membuat formulir/instrumen pemeriksaan, misalkan menurut Huffman
komponen analisi kuantitatif yaitu :
A. Identifikasi
B. Laporan yang penting
C. Autentifikasi
D. Pendokumentasian yang benar
Dari setiap komponen tersebut harus diperinci lagi sehingga semakin jelas
mana yang lengkap dan tidak lengkapnya, contohnya dapat dilihat pada instrumen
berikut ini :
Formulir Cheaklist Analisa Kuantitatif
No. RM : No. RM :
Ada Ada
Tidak Tidak
Komponen Analisa L TL ada L TL ada
A. Identifikasi
Nomor Rekam
1 Medis
2 Nama
3 Jenis kelamin
4 Tanggal Lahir
5 Umur
6 Alamat
7 Pendidikan
8 Agama
Laporan Yang
B Penting
Diagnosa
1 sementara
2 Diagnosa Utama
3 Keadaan keluar
4 Tanggal Masuk
5 Tanggal Keluar
6 Jenis Operasi
7 Laporan Operasi
8 Laporan Anatesi
9 Informed Consent
C Autentifikasi
Ringkasan Masuk
1 dan Keluar
2 Resume
3 Perintah Dokter
Asuhan catatan
4 keperawatan
5 Laporan Operasi
6 Laporan Anatesi
7 Informed Consent
Pendokumentasian
D yang benar
Ada Ada
Tidak
B TB ada B TB Tidak ada
1 Identifikasi
2 Diagnosis
Pembetulan
3 Kesalahan
Jumlah