Nama Pasien : …………

Tgl Lahir :…………

PEMERIKSAAN No RM :…………………
PT.TEMBAKAU DELI MEDICA
RSU.dr G.L TOBING PRA ANESTESIA / SEDASI
Tanggal : TB : cm Diagnosis pra bedah :

Jam : BB : kg Rencana operasi :

Anamnesis
Riwayat penyakit penyerta:………………………………………………………………… ………
Riwayat Anestesi : …………………………………………………………………………….........
Riwayat Alergi : Tidak Ya, Jenis :
[ [
Lain lain :
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : TD : Nadi : P: Suhu :
Nyeri :
Jantung :
Paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
Kelainan facial, kelainan jalan nafas :
Lain – lain :
Pemeriksaan Penunjang

Klasifikasi ASA :

Rencana Anestesi : Umum Lokal anestesi

[ Regional (Spinal / Epidural / ILA ) [ Kombinasi
[ [
Blok Saraf Perifer
[
Sedasi
[

Instruksi :

( …………………………………….)
Nama dan tanda tangan