Tanggal Obat Dosis Rute Indikasi

12/09/17 RL 500 ml (30 IV Cairan kristaloid

tpm)
Omeprazol 40 mg/ 12 jam IV Digunakan untuk mengatasi sekresi
asam lambung
Ondan sentron 2 ml (4mg)/ 12 1V Klompok obat anti mual, mencegah dan
jam mengobati mual dan muntah akibat
kemoterapi, radioterapi, dan
pascaoperasi.
Ketorolak 1 ml (10 mg)/ IV Jenis obat NSAID yang bekerja dengan
12 jam memblok produksi substansi alami
tubuh yang menyebabkan inflamasi
yang memiliki efek untuk mengurangi
bengkak, nyeri dan demam.
Streptomycin 650 mg/24 jam IV Obat golongan aminoglikosida yang
bisa digunakan untuk mengatasi
sejumlah infeksiyang disebabkan
oleh bakteri seperti TBC
Ceftriaxon 1 g/ 12 jam IV Golongan antibiotik chepalosporin yang
dapat digunakan untuk mengobati
beberapa kondisi akibat infeksi bakteri
seperti peneumonia, sepsis, meningitis,
infeksi kulit, gonore ataukencing nanah
dan pasien yang mengalami penurunan
sel darah putih.
OBH sirup 3 x 1 cth Oral Pengencer dahak
Paracetamol 500 mg Oral Digunakan untuk menurunkan panas
dan mengatasi nyeri ringan hingga
sedang
FDC Merah 10 gr/ 3 tab/ 8 Oral Terapi pasien TBC
jam
13/09/17 RL 500 ml (30 IV Cairan kristaloid
tpm)
Omeprazol 40 mg/ 12 jam IV Digunakan untuk mengatasi sekresi
asam lambung
Ondan sentron 2 ml (4mg)/ 12 1V Klompok obat anti mual, mencegah dan
jam mengobati mual dan muntah akibat
kemoterapi, radioterapi, dan
pascaoperasi.
Ketorolak 1 ml (10 mg)/ IV Jenis obat NSAID yang bekerja dengan
12 jam memblok produksi substansi alami
tubuh yang menyebabkan inflamasi
yang memiliki efek untuk mengurangi
bengkak, nyeri dan demam.
Streptomycin 650 mg/24 jam IV Obat golongan aminoglikosida yang
bisa digunakan untuk mengatasi
sejumlah infeksiyang disebabkan
oleh bakteri seperti TBC
 Ceftriaxon 1 g/ 12 jam IV Golongan antibiotik chepalosporin yang
dapat digunakan untuk mengobati
beberapa kondisi akibat infeksi bakteri
seperti peneumonia, sepsis, meningitis,
infeksi kulit, gonore ataukencing nanah
dan pasien yang mengalami penurunan
sel darah putih.
OBH sirup 3 x 1 cth Oral Pengencer dahak
Paracetamol 500 mg Oral Digunakan untuk menurunkan panas
dan mengatasi nyeri ringan hingga
sedang
FDC Merah 10 gr/ 3 tab/ 8 Oral Terapi pasien TBC
jam
14/09/17 RL 500 ml (30 IV Cairan kristaloid
tpm)
Omeprazol 40 mg/ 12 jam IV Digunakan untuk mengatasi sekresi
asam lambung
Ondan sentron 2 ml (4mg)/ 12 1V Klompok obat anti mual, mencegah dan
jam mengobati mual dan muntah akibat
kemoterapi, radioterapi, dan
pascaoperasi.
Ketorolak 1 ml (10 mg)/ IV Jenis obat NSAID yang bekerja dengan
12 jam memblok produksi substansi alami
tubuh yang menyebabkan inflamasi
yang memiliki efek untuk mengurangi
bengkak, nyeri dan demam.
Streptomycin 650 mg/24 jam IV Obat golongan aminoglikosida yang
bisa digunakan untuk mengatasi
sejumlah infeksiyang disebabkan
oleh bakteri seperti TBC
Ceftriaxon 1 g/ 12 jam IV Golongan antibiotik chepalosporin yang
dapat digunakan untuk mengobati
beberapa kondisi akibat infeksi bakteri
seperti peneumonia, sepsis, meningitis,
infeksi kulit, gonore ataukencing nanah
dan pasien yang mengalami penurunan
sel darah putih.
OBH sirup 3 x 1 cth Oral Pengencer dahak
Paracetamol 500 mg Oral Digunakan untuk menurunkan panas
dan mengatasi nyeri ringan hingga
sedang
FDC Merah 10 gr/ 3 tab/ 8 Oral Terapi pasien TBC
jam

1
I. Analisa Data
No Data fokus Problem Etiologi

1. DS: Ketidakefektifan Mukus berlebih

bersihan jalan
- Pasien mengatakan masih napas (00031)
merasakan sesak
- Pasien mengatakan masih sering
batuk
- Pasien mengatakan jika batuk
dahaknya susah untuk
dikeluarkan
DO:

- RR : 26 x/ menit
- SPO2 : 966%
- Terlihat tarikan napas
- Tidak terdapat sianosis
- CRT < 2dtk
- Pasien tampak bernafas
menggunakan bibir
- Tampaka adanya cuping hidung
- Gambaran rongen thrtax
mnunjukkan adanya bercak basal
pada paru kanan, perselubungan
homogen memothorak kiri
disertai pleural visceral line
2. DS: Nyeri akut Agens cidera
- P : Abdominal pain (00123) biologis
- Q : Seperti ditususk-tusuk jarum
- R : Abdomen pada regio ke 2
dan 3
- S : 4 (sedang)
- T : Hilang timbul
DO:

- Pasien terlihat melindungi area

nyeri
- Pasien terlihat meringis ketika
ditekan area perutnya
- TTV: TD: TD : 120/70 mmHg
N : 87 x/menit

3 DS: Ketidakefektifan Penyakit

- Klien mengatakan panas sejak 4 termoregulasi
hari yang lalu (00008)
DO:

2
 - Kulit teraba hangat
- Suhu tubuh : 38.7 0C
- Terlihat pucat
- Kulit nampak kemerahan

II. Prioritas Diagnosa

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus berlebih ditandai
dengan Pasien mengatakan masih merasakan sesak, pasien mengatakan masih sering
batuk, pasien mengatakan jika batuk dahaknya susah untuk dikeluarkan, RR : 26 x/
menit, SPO2 : 96%, terlihat tarikan napas, tidak terdapat sianosis, pasien tampak bernafas
menggunakan bibir, tampaka adanya cuping hidung, gambaran rontgen thoraks
menunjukkan adanya bercak basal pada paru kanan, perselubungan homogen
memothorak kiri disertai pleural visceral line
2. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan penyakit ditandai dengan Klien
mengatakan panas sejak 4 hari yang lalu, Kulit teraba hangat, Suhu tubuh : 38.7 0C,
Terlihat pucat, Kulit nampak kemerahan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis ditandai dengan
P : Abdominal pain
Q : Seperti ditususk-tusuk jarum
R : Abdomen pada regio ke 2 dan 3
S : 4 (sedang)
T : Hilang timbul
pasien terlihat melindungi area nyeri, pasien terlihat meringis ketika perutnya ditekan ,
TD : 120/70 mmHg, N : 87 x/menit

3
III. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Ketidakefektifan Tujuan: setelah dilakukan tindakan NIC 1: Manajemen jalan nafas
bersihan jalan keperawatan selama 3x 24 jam - Posisikan pasien untuk
napas diharapkan bersihan jalan napas memaksimalkan ventilasi
berhubungan menjadi efektif dengan kriteria hasil: - Jaga kepatenan jalan nafas: batuk
dengan mukus efektif
berlebih NOC 1 Status pernafasan: - Monitor status pernafasan dan
kepatenan jalan nafas oksigenasi
- Kaji TTV
- Sesak nafas berkurang sampai
dengan hilang
- Pola nafas normal (iram regular,
frekuensi dalam batas normal,
kedalaman dalam batas normal)
- Tidak ada pernafasan cuping
hidung
- TTV dalam batas normal:
- Suhu: 36-37,5 C
- TD: 120-130/80-90 mmHg
- RR: 16-20 x/menit
- Nadi: 60-100 x/menit
- Dahak dapat keluar

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan NIC 1 : Pengaturan Suhu

termoregulasi keperawatan selama 3 x 24 jam - Monitor suhu dan warna kulit
berhubungan diharapkan ketidakefektifan - Monitor tekanan darah, nadi dan
dengan penyakit termoregulasi dapat teratasi dengan respirasi
kriteria hasil: - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
adekuat
NOC 1 : Termoregulasi - Instruksikan pasien bagaimana
- Hipertermi tidak terjadi lagi mencegahhipertermi
- Warna kulit tidak kemerahan NIC 2: Monitor tanda-tanda vital
- Penurunan suhu kulit - Monitor tekanan darah, nadi, suhu
- Melaporkan kenyamanan suhu dan status pernapasan
NOC 2 : Tanda-tanda Vital - Monitor kualitas nadi
- monitor warna kulit, suhu dan
- Suhu tubuh dalam rentang
normal 36 – 37.5 0C kelembaban
- Tingkat pernapasan dalam
rentang normal 60 – 100 x /mnt
- Tekanan darah sistolik dan
diastolik dalam rentang normal
110 – 130 / 80 – 90 mmHg

4
 - Tekanan nadi teraba kuat dan
dalam batas normal
- Tidak terdapat retraksi dinding
dada
3. Nyeri akut Tujuan : Pasien tidak mengalami nyeri NIC 1: Manajemen Nyeri
berhubungan setelah dilakukan tindakan
dengan agens keperawatan selama 3x24 jam dengan - Lakukan pengkajian nyeri
cidera biologis kriteria hasil : komprahensif yang meliputi lokasi,
NOC 1:Kontrol Nyeri akan terpenuhi karakteristik, durasi, frekuensi,
dibuktikan dengan intensitas, atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus
- Pasien menyatakan nyeri pada dada - Gunakan strategi komunikasi
sebelah kiri terapeutik untuk mengetahui
- Pasien menggunakan tindakan pengalaman nyeri dan sampaikan
pengurangan nyeri tanpa analgetik penerimaan pasien terhadap nyeri
dengan tarik napas atau - Gali pengetahuan dan kepercayaan
mendengarkan musik klasik. pasien mengenai nyeri
- Pasien menyatakan nyeri yang - Tentukan akibat dari pengalaman
dapat terkontrol nyeri terhadap kualitas hidup pasien
- Skala nyeri menurun menjadi 1 - Gali bersama pasien faktor-faktor
yang dapat menurunkan atau
NOC 2:Tingkat Nyeri akan terpenuhi memperberat nyeri
dibuktikan dengan - Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lainnya, mengenai
- Pasien melaporkan nyerinya evektivitas tindakan pengontrolan
berkurang menjadi 1 nyeri yang pernah digunakan
- Pasien melaporkan panjang episode sebelumnya.
nyeri berkurang - Libatkan pasien dan keluarga untuk
- Ekspresi nyeri wajah pasien tidak menginformasikan jika nyeri
terlihat lagi berkurang atau tidak dapat tercapai.
- Pasien bisa beristirahat - Kolaborasi dengan klien dan tenaga
- Pasien tidak terlihat mengernyit kesehatan dalam pemberian terapi
nonfarmakologi (hypnosis,
relaksasi, terapi musik, kompres
hangat, massage)
NIC 2:Pemberian anlgesik

- Cek printah pengobabtan meliputi

obat, dosis, dan frekuensi obat
analgesik yang diresepkan.
- Cek adanya alergi obat
- Tentukan pilihan obat analgesik
(narkotik, non narkotik, NSAID)
sesuai dengan keparahan nyeri

5
 - berikan analgesik sesuai dengan
waktu paruhnya, terutama pada
nyeri yang berat
- dokumentasikan respon terhadap
analgesik dan adanya efek samping
- kolaborasi dengan dokter apabila
obat, dosis, rute pemberian, atau
perubahan interval dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus berdasarkan
prinsip analgetik

IV. Implementasi
No.DP Hari/tanggal/ Implementasi Respon TTD
jam
1 12/09/2017 Memposisikan pasien DS: Ina ,
08:40 WIB untuk memaksimalkan - Pasien mengatakan lebih nyaman barorotul
ventilasi ketika posisi tempat tidurnya
ditinggikan (45 0)
- Pasien mengatakan masih sesak

DO:

- Terlihat tarikan dinding dada

- Pasien bernapas menggunakan
mulut
1 09: 10 WIB Menjaga kepatenan DS: Ina ,
jalannafas: batuk efektif - Pasien mengatakan dapat barorotul
melakukan batuk efektif setelah
diajari
- Pasien mengatakan dahaknya masih
susah keluar

DO:

- Mengajarkan batuk efektif pada

pasien
- Pasien terlihat dapat mengikuti
batuk efektif setelah diajarkan
- Dahak pasien belum keluar
sepenuhnya
1 09:15 WIB - Memonitor status DS: Ina ,
pernafasan dan barorotul
oksigenasi

6
 - Pasien mengatakan masih merasa
sesak napas

DO:

- Pasien bernapas secara spontan

- Pasien terpasang O2 3 ltm namun
masih sering dilepas-lepas
1 dan 2 10:00 WIB - Mengkaji TTV DS: Ina ,
- Klien mengatakan masih barorotul
- Memonitor tekanan sesak napas
darah, nadi, suhu dan
DO:
status pernapasan
- TD:120/70 mmHg
- RR:26 x/menit
- Memonitor kualitas
- N: 87 x/menit
nadi
- S:38,70C
- Spo2: 96 %
- Nadi teraba kuat
3 10:15 wib Mengecek adanya alergi DS: Ina ,
obat barorotul
- Pasien mengatakan tidak memiliki
alergi obat apapun
DO:
Mendokumentasikan
respon terhadap analgesik - Tidak terdapat tanda-tanda alergi obat
dan adanya efek samping seperti kemerahan, gatal, ataupun
melepuh pada anggota tubuh
3 10:30 wib Melakukan pengkajian DS: - Ina ,
nyeri komprahensif yang barorotul
meliputi lokasi, DO:
karakteristik, durasi,
- P : Abdominal pain
frekuensi, intensitas, atau
- Q : Seperti ditususk-tusuk jarum
beratnya nyeri dan faktor
- R : Abdomen pada regio ke 2 dan 3
pencetus
- S : 4 (sedang)
- T : Hilang timbul

3 10:45 wib Menggunakan strategi DS Ina ,

komunikasi terapeutik - Klien mengatakan paham apa yang barorotul
untuk mengetahui dijelaskan peraawat
pengalaman nyeri dan DO
sampaikan penerimaan
pasien terhadap nyeri - Klien terlihat paham dengan apa
yang dijelaskan

7
3 10:50 wib Mengecek printah DO: Ina ,
pengobatan meliputi obat, barorotul
dosis, dan frekuensi obat Ketorolak 10 ml
Paracetamol 500 mg
analgesik yang
diresepkan.

3 11:05 wib Menggali pengetahuan DS: Ina ,

dan kepercayaan pasien barorotul
mengenai nyeri - Pasien mengatakantahu terkait
penyakitnya
DO:

- Pasien terlihat antusias ketika

menjelaskan terkait pengetahuannya
terhadap nyeri yang dirasakan
3 11:10 wib Menentukan akibat dari DS: Ina ,
pengalaman nyeri barorotul
terhadap kualitas hidup - Pasien mengatakan nyerinya tidak
pasien terlalu berpengaruh terhadap
aktifitasnya meskipun terkadang
merasa sakit, namun ditahan
DO:

- Pasien terlihat lemah

3 11:15 wib Meggaali bersama pasien DS: Ina ,
faktor-faktor yang dapat - Pasien mengatakan nyerinya akan barorotul
menurunkan atau terasa sakit ketika batuk
memperberat nyeri
3 11:25 wib Melibatkan pasien dan DS: Ina ,
keluarga untuk - Pasien mengatakan akan melaporkan barorotul
menginformasikan jika setiap perubahan pada skala nyerinya
nyeri berkurang atau tidak
dapat tercapai
3 13:30 wib Memberikan terapi DS: Ina ,
nonfarmakologi barorotul
(hypnosis, relaksasi, terapi - Pasien mengatakan ingin diberikan
musik, kompres hangat, terapi non farmakologi dengan tarik
massage) napas dalam
DO:

- Mampu melakukan terapi tarik napas

dalam untuk mengurangi nyeri
3 13:45 wib Memberikan analgesik DS: Ina ,
sesuai dengan waktu barorotul
DO:

8
 paruhnya, terutama pada - Pasien sudah diberikan obat sesuai
nyeri yang berat dengan waktu paruh obat untuk nyeri
yang berat
Berkolaborasi dengan
dokter apabila obat, dosis,
rute pemberian, atau
perubahan interval
dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip
analgetik

2 15:00 wib Menginstruksikan pasien DS: Eni &

bagaimana didik
mencegahhipertermi - Klien mengatakan paham setelah
dijelaskan
- Klien mengatakan akan
Meningkatkan intake melakukan kompres hangat
cairan dan nutrisi adekuat untuk mencegah hipertermi
- Klien mengatakan akan minum
air putih yang cukup
DO

- Klien paham setelah diajari

tehnik kompres hangat
2 17:20 wib Memonitor tekanan darah, DS: Eni &
nadi, suhu dan status didik
pernapasan - Klien mengatakan jika tubuhnya
masih terasa panas
DO:
Memonitor kualitas nadi
- TD: 110/80 mmHg
Memonitor warna kulit, - Suhu : 37,8 0C
suhu dan kelembaban - HR : 82 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- Spo2 : 98 %
- Warna kulit terlihat kemerahan
3 17:30 wib Mengecek printah DO: Eni &
pengobatan meliputi obat, didik
dosis, dan frekuensi obat Paracetamol 500 mg
analgesik yang
diresepkan.

3 19:00 wib Memberikan analgesik DO: Eni &

sesuai dengan waktu didik

9
 paruhnya, terutama pada - Pasien sudah diberikan obat
nyeri yang berat sesuai dengan waktu paruh obat untuk
nyeri yang berat
Berkolaborasi dengan
dokter apabila obat, dosis,
rute pemberian, atau
perubahan interval
dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip
analgetik

No.DP Hari/tanggal/ Implementasi Respon Paraf

jam
1 13/09/2017 Memposisikan pasien DS: Irma dan
08:30 WIB untuk memaksimalkan - Pasien mengatakan lebih nyaman ina
ventilasi ketika posisi tempat tidurnya
ditinggikan (45 0)
- Pasien mengatakan masih sesak

DO:

- Terlihat tarikan dinding dada

- Pasien bernapas menggunakan
mulut
1 08: 45 WIB Menjaga kepatenan DS: Irma dan
jalannafas: batuk efektif - Pasien mengatakan dapat ina
melakukan batuk efektif setelah
diajari
- Pasien mengatakan dahaknya
keluar namun sedikit

DO:

- Mengajarkan batuk efektif pada

pasien
- Pasien terlihat dapat mengikuti
batuk efektif setelah diajarkan
- Dahak pasien belum keluar
sepenuhnya

10
1 09:10 WIB - Memonitor status DS: Irma dan
pernafasan dan - Pasien mengatakan masih merasa ina
oksigenasi sesak napas

DO:

- Pasien bernapas secara spontan

- Pasien terpasang O2 3 ltm namun
masih sering dilepas-lepas
1 dan 2 10:05 WIB - Mengkaji TTV DS: Irma dan
- Klien mengatakan masih ina
- Memonitor tekanan sesak napas
darah, nadi, suhu dan
DO:
status pernapasan
- TD:110/70 mmHg
- RR:28 x/menit
- Memonitor kualitas
- N: 84 x/menit
nadi
- S:38,8 0C
- Spo2: 97 %
- Nadi teraba kuat
3 10:15 wib Mengecek adanya alergi DS: Irma dan
obat ina
- Pasien mengatakan tidak memiliki
alergi obat apapun
DO:
Mendokumentasikan
respon terhadap analgesik - Tidak terdapat tanda-tanda alergi obat
dan adanya efek samping seperti kemerahan, gatal, ataupun
melepuh pada anggota tubuh

3 10:30 wib Melakukan pengkajian DS: - Irma dan

nyeri komprahensif yang ina
meliputi lokasi, DO:
karakteristik, durasi,
- P : Abdominal pain
frekuensi, intensitas, atau
- Q : Seperti ditususk-tusuk jarum
beratnya nyeri dan faktor
- R : Abdomen pada regio ke 2 dan 3
pencetus
- S : 3 (sedang)
- T : Hilang timbul

3 10:45 wib Menggunakan strategi DS Irma dan

komunikasi terapeutik - Klien mengatakan paham apa yang ina
untuk mengetahui dijelaskan peraawat
pengalaman nyeri dan DO

11
 sampaikan penerimaan - Klien terlihat paham dengan apa
pasien terhadap nyeri yang dijelaskan

3 10:40 wib Mengecek printah DO: Irma dan

pengobatan meliputi obat, ina
dosis, dan frekuensi obat Ketorolak 10 ml
analgesik yang diresepkan. Paracetamol 500 mg

3 11:05 wib Menggali pengetahuan DS: Irma dan

dan kepercayaan pasien ina
mengenai nyeri - Pasien mengatakantahu terkait
penyakitnya
DO:

- Pasien terlihat antusias ketika

menjelaskan terkait pengetahuannya
terhadap nyeri yang dirasakan

3 11:10 wib Menentukan akibat dari DS: Irma dan

pengalaman nyeri terhadap ina
kualitas hidup pasien - Pasien mengatakan nyerinya tidak
terlalu berpengaruh terhadap
aktifitasnya meskipun terkadang
merasa sakit, namun ditahan
DO:

- Pasien terlihat lemah

3 11:10 wib Meggaali bersama pasien DS: Irma dan

faktor-faktor yang dapat - Pasien mengatakan nyerinya akan ina
menurunkan atau terasa sakit ketika batuk
memperberat nyeri
3 11:15 wib Melibatkan pasien dan DS: Irma dan
keluarga untuk - Pasien mengatakan akan melaporkan ina
menginformasikan jika setiap perubahan pada skala nyerinya
nyeri berkurang atau tidak
dapat tercapai
3 13:20 wib Memberikan terapi DS: Irma dan
nonfarmakologi (hypnosis, ina
relaksasi, terapi musik, - Pasien mengatakan ingin diberikan
kompres hangat, massage) terapi non farmakologi dengan tarik
napas dalam
DO:

- Mampu melakukan terapi tarik napas

dalam untuk mengurangi nyeri

12
3 13:45 wib Memberikan analgesik DS: Irma dan
sesuai dengan waktu ina
paruhnya, terutama pada DO:
nyeri yang berat - Pasien sudah diberikan obat sesuai
Berkolaborasi dengan dengan waktu paruh obat untuk nyeri
dokter apabila obat, dosis, yang berat
rute pemberian, atau
perubahan interval
dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip
analgetik

2 14:50 wib Menginstruksikan pasien DS: Lilik dan

bagaimana didik
mencegahhipertermi - Klien mengatakan paham
setelah dijelaskan
- Klien mengatakan akan
Meningkatkan intake melakukan kompres hangat
cairan dan nutrisi adekuat untuk mencegah hipertermi
- Klien mengatakan akan minum
air putih yang cukup
DO

- Klien paham setelah diajari

tehnik kompres hangat
2 17:00 wib Memonitor tekanan darah, DS: Lilik dan
nadi, suhu dan status didik
pernapasan - Klien mengatakan jika
tubuhnya masih terasa panas
DO:
Memonitor kualitas nadi
- TD: 120/80 mmHg
Memonitor warna kulit, - Suhu : 37,90C
suhu dan kelembaban - HR : 84 x/mnt
- RR : 26 x/mnt
- Spo2 : 98 %
- Warna kulit terlihat kemerahan
3 17:20 wib Mengecek printah DO: Lilik dan
pengobatan meliputi obat, didik
dosis, dan frekuensi obat Paracetamol 500 mg
analgesik yang diresepkan.

3 19:10 wib Memberikan analgesik DO: Lilik dan

sesuai dengan waktu didik

13
 paruhnya, terutama pada - Pasien sudah diberikan obat
nyeri yang berat sesuai dengan waktu paruh obat untuk
nyeri yang berat
Berkolaborasi dengan
dokter apabila obat, dosis,
rute pemberian, atau
perubahan interval
dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip
analgetik

No.DP Hari/tanggal/ Implementasi Respon Paraf

jam
1 14/09/2017 Memposisikan pasien DS: Lilik dan
08:20 WIB untuk memaksimalkan - Pasien mengatakan lebih nyaman barorotul
ventilasi ketika posisi tempat tidurnya
ditinggikan (45 0)
- Pasien mengatakan masih sesak

DO:

- Terlihat tarikan dinding dada

- Pasien bernapas menggunakan
mulut
1 08: 35 WIB Menjaga kepatenan DS: Lilik dan
jalannafas: batuk efektif - Pasien mengatakan masing ingat barorotul
melakukan batuk efektif
- Pasien mengatakan dahaknya
keluar namun sedikit

DO:

- Mengajarkan batuk efektif pada

pasien
- Pasien terlihat dapat mengikuti
batuk efektif setelah diajarkan
- Dahak pasien belum keluar
sepenuhnya

14
1 09:15 WIB - Memonitor status DS: Lilik dan
pernafasan dan - Pasien mengatakan masih merasa barorotul
oksigenasi sesak napas

DO:

- Pasien bernapas secara spontan

- Pasien terpasang O2 3 ltm namun
masih sering dilepas-lepas
1 dan 2 10:10 WIB - Mengkaji TTV DS: Lilik dan
- Klien mengatakan masih barorotul
- Memonitor tekanan sesak napas
darah, nadi, suhu dan
DO:
status pernapasan
- TD:120/80 mmHg
- RR:24 x/menit
- Memonitor kualitas
- N: 82 x/menit
nadi
- S:37,6 0C
- Spo2: 98 %
- Nadi teraba kuat
3 10:15 wib Mengecek adanya alergi DS: Lilik dan
obat barorotul
- Pasien mengatakan tidak memiliki
alergi obat apapun
DO:
Mendokumentasikan
respon terhadap analgesik - Tidak terdapat tanda-tanda alergi
dan adanya efek samping obat seperti kemerahan, gatal,
ataupun melepuh pada anggota tubuh

3 10:20 wib Melakukan pengkajian DS: - Lilik dan

nyeri komprahensif yang barorotul
meliputi lokasi, DO:
karakteristik, durasi,
- P : Abdominal pain
frekuensi, intensitas, atau
- Q : Seperti ditususk-tusuk jarum
beratnya nyeri dan faktor
- R : Abdomen pada regio ke 2 dan 3
pencetus
- S : 3 (sedang)
- T : Hilang timbul

3 10:45 wib Menggunakan strategi DS Lilik dan

komunikasi terapeutik - Klien mengatakan paham apa yang barorotul
untuk mengetahui dijelaskan peraawat
pengalaman nyeri dan DO

15
 sampaikan penerimaan - Klien terlihat paham dengan apa
pasien terhadap nyeri yang dijelaskan

3 11:00 wib Mengecek printah DO: Lilik dan

pengobatan meliputi obat, barorotul
dosis, dan frekuensi obat Ketorolak 10 ml
analgesik yang Paracetamol 500 mg
diresepkan.

3 11:20 wib Menentukan akibat dari DS: Lilik dan

pengalaman nyeri barorotul
terhadap kualitas hidup - Pasien mengatakan nyerinya tidak
pasien terlalu berpengaruh terhadap
aktifitasnya meskipun terkadang
merasa sakit, namun ditahan
DO:

- Pasien terlihat lemah

3 11:40 wib Meggaali bersama pasien DS: Lilik dan

faktor-faktor yang dapat - Pasien mengatakan nyerinya akan barorotul
menurunkan atau terasa sakit ketika batuk
memperberat nyeri
3 11:55 wib Melibatkan pasien dan DS: Lilik dan
keluarga untuk - Pasien mengatakan akan melaporkan barorotul
menginformasikan jika setiap perubahan pada skala nyerinya
nyeri berkurang atau tidak
dapat tercapai
3 13:40 wib Memberikan terapi DS: Lilik dan
nonfarmakologi barorotul
(hypnosis, relaksasi, terapi - Pasien mengatakan ingin diberikan
musik, kompres hangat, terapi non farmakologi dengan tarik
massage) napas dalam
DO:

- Mampu melakukan terapi tarik napas

dalam untuk mengurangi nyeri

3 13:50 wib Memberikan analgesik DS: Lilik dan

sesuai dengan waktu barorotul
paruhnya, terutama pada DO:
nyeri yang berat - Pasien sudah diberikan obat sesuai
Berkolaborasi dengan dengan waktu paruh obat untuk nyeri
dokter apabila obat, dosis, yang berat
rute pemberian, atau
perubahan interval

16
 dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip
analgetik

2 14:55 wib Menginstruksikan pasien DS: Irma dan

bagaimana eni
mencegahhipertermi - Klien mengatakan paham
setelah dijelaskan
- Klien mengatakan akan
Meningkatkan intake melakukan kompres hangat
cairan dan nutrisi adekuat untuk mencegah hipertermi
- Klien mengatakan akan minum
air putih yang cukup
DO

- Klien paham setelah diajari

tehnik kompres hangat
2 17:00 wib Memonitor tekanan darah, DS: Irma dan
nadi, suhu dan status eni
pernapasan - Klien mengatakan jika
tubuhnya masih terasa panas
DO:
Memonitor kualitas nadi
- TD: 120/80 mmHg
Memonitor warna kulit, - Suhu : 37,30C
suhu dan kelembaban - HR : 84 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- Spo2 : 98 %
- Warna kulit terlihat kemerahan
3 17:30 wib Mengecek printah DO: Irma dan
pengobatan meliputi obat, eni
dosis, dan frekuensi obat Paracetamol 500 mg
analgesik yang
diresepkan.

3 19:20 wib Memberikan analgesik DO: Irma dan

sesuai dengan waktu eni
paruhnya, terutama pada - Pasien sudah diberikan obat
nyeri yang berat sesuai dengan waktu paruh obat untuk
nyeri yang berat
Berkolaborasi dengan
dokter apabila obat, dosis,
rute pemberian, atau
perubahan interval
dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus

17
 berdasarkan prinsip
analgetik

V. EVALUASI

Tanggal/ No. Diagnosa Evalusi TTD

jam Dx keperawatan
12/04/17 1 Ketidakefektif Subyek
an bersihan - Pasien mengatakan lebih nyaman ketika posisi
jalan napas tempat tidurnya ditinggikan (45 0)
berhubungan - Pasien mengatakan masih sesak
- Pasien mengatakan dapat melakukan batuk efektif
dengan mukus setelah diajari
berlebih - Pasien mengatakan dahaknya masih susah keluar
- Pasien mengatakan masih merasa sesak napas
- Klien mengatakan masih sesak napas
Obyek
- Terlihat tarikan dinding dada
- Pasien bernapas menggunakan mulut
- Mengajarkan batuk efektif pada pasien
- Pasien terlihat dapat mengikuti batuk efektif
setelah diajarkan
- Dahak pasien belum keluar sepenuhnya
- Pasien bernapas secara spontan
- Pasien terpasang O2 3 ltm namun masih sering
dilepas-lepas
- TTV Pagi

18
 TD:120/70 mmHg
RR:26 x/menit
N: 87 x/menit
S:38,7 0C
Spo2: 96 %
- Nadi teraba kuat
Assesment

- Masalah belum teratasi

Planning

Lanjutkan intervensi

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

- Jaga kepatenan jalan nafas: batuk efektif
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi
- Kaji TTV
12/09/201 2 Ketidakefektif Subyek
7 an - Klien mengatakan masih sesak napas
termoregulasi - Klien mengatakan paham setelah dijelaskan
berhubungan - Klien mengatakan akan melakukan kompres
dengan hangat untuk mencegah hipertermi
penyakit - Klien mengatakan akan minum air putih yang
cukup
- Klien mengatakan jika tubuhnya masih terasa
panas

Obyek

- Pengkajian TTV pagi

- TD:120/70 mmHg
- RR:26 x/menit
- N: 87 x/menit
- S:38,7 0C
- Spo2: 96 %
- Nadi teraba kuat
- Klien paham setelah diajari tehnik kompres
hangat
- Pengkajian TTV sore
TD: 110/80 mmHg
Suhu : 37,8 0C
HR : 82 x/mnt
RR : 24 x/mnt
Spo2 : 98 %

19
 - Warna kulit terlihat kemerahan
Assesment
Masalah belum teratasi
Planniang

Lanjutkan intervensi

- Monitor suhu dan warna kulit

- Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
- Instruksikan pasien bagaimana mencegahhipertermi
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernapasan
- Monitor kualitas nadi
- monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
12/09/201 3 Nyeri akut Subyek
7 berhubungan - Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat apapun
dengan agens - P : Abdominal pain
cidera biologis Q : Seperti ditususk-tusuk jarum
R : Abdomen pada regio ke 2 dan 3
S : 4 (sedang)
T : Hilang timbul
- Klien mengatakan paham apa yang dijelaskan peraawat
- Pasien mengatakantahu terkait penyakitnya
- Pasien mengatakan nyerinya tidak terlalu berpengaruh
terhadap aktifitasnya meskipun terkadang merasa sakit,
namun ditahan
- Pasien mengatakan nyerinya akan terasa sakit ketika
batuk
- Pasien mengatakan akan melaporkan setiap perubahan
pada skala nyerinya
- Pasien mengatakan ingin diberikan terapi non
farmakologi dengan tarik napas dalam

Obyek
- Tidak terdapat tanda-tanda alergi obat seperti
kemerahan, gatal, ataupun melepuh pada anggota tubuh
- Klien terlihat paham dengan apa yang dijelaskan
- Terapi analgesik pagi
Ketorolak 10 ml
Paracetamol 500 mg
- Pasien terlihat antusias ketika menjelaskan terkait
pengetahuannya terhadap nyeri yang dirasakan
- Pasien terlihat lemah
- Mampu melakukan terapi tarik napas dalam untuk
mengurangi nyeri

20
 - Pasien sudah diberikan obat sesuai dengan waktu paruh
obat untuk nyeri yang berat
- Terapi analgesik sore
Paracetamol 500 mg
- Pasien sudah diberikan obat sesuai dengan waktu paruh
obat untuk nyeri yang berat
Assesment

Masalah belum teratasi

Planning

Lnjutkan Intervensi

- Lakukan pengkajian nyeri komprahensif yang meliputi

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas, atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya,
mengenai evektivitas tindakan pengontrolan nyeri yang
pernah digunakan sebelumnya.
- Libatkan pasien dan keluarga untuk menginformasikan
jika nyeri berkurang atau tidak dapat tercapai.
- Kolaborasi dengan klien dan tenaga kesehatan dalam
pemberian terapi nonfarmakologi (hypnosis, relaksasi,
terapi musik, kompres hangat, massage)
- berikan analgesik sesuai dengan waktu paruhnya,
terutama pada nyeri yang berat
- dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya
efek samping
- kolaborasi dengan dokter apabila obat, dosis, rute
pemberian, atau perubahan interval dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus berdasarkan prinsip analgetik

Tanggal/ No.dx Diagnosa Evalusi Paraf

jam keperawatan
13/09/20 I Ketidakefektif Subyek
17 an bersihan - Pasien mengatakan lebih nyaman ketika posisi tempat
jalan napas tidurnya ditinggikan (45 0)
berhubungan - Pasien mengatakan masih sesak

21
 dengan mukus - Pasien mengatakan dapat melakukan batuk efektif
berlebih setelah diajari
- Pasien mengatakan dahaknya keluar namun sedikit
- Pasien mengatakan masih merasa sesak napas
- Klien mengatakan masih sesak napas
Obyek
- Terlihat tarikan dinding dada
- Pasien bernapas menggunakan mulut
- Mengajarkan batuk efektif pada pasien
- Pasien terlihat dapat mengikuti batuk efektif setelah
diajarkan
- Dahak pasien belum keluar sepenuhnya
- Pasien bernapas secara spontan
- Pasien terpasang O2 3 ltm namun masih sering
dilepas-lepas
- Pengkajian TTV pagi
TD:110/70 mmHg
RR:28 x/menit
N: 84 x/menit
S:38,8 0C
Spo2: 97 %
- Nadi teraba kuat
Assesment

Masalah belum teratasi

Planning

Lanjutkan aintervensi

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

- Jaga kepatenan jalan nafas: batuk efektif
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi
- Kaji TTV
13/09/201 2 Ketidakefekti Subyek
7 fan - Klien mengatakan masih sesak napas
termoregulasi - Klien mengatakan paham setelah dijelaskan
berhubungan - Klien mengatakan akan melakukan kompres
hangat untuk mencegah hipertermi
dengan - Klien mengatakan akan minum air putih yang
penyakit cukup
- Klien mengatakan jika tubuhnya masih terasa
panas
Obyek
- Pengkajian TTV pagi
- TD:110/70 mmHg
RR:28 x/menit
N: 84 x/menit
S:38,8 0C

22
 Spo2: 97 %
- Nadi teraba kuat
- Kulit teraba hangat
- Klien paham setelah diajari tehnik kompres
hangat
- TTV siang
TD: 120/80 mmHg
Suhu : 37,90C
HR : 84 x/mnt
RR : 26 x/mnt
Spo2 : 98 %
- Warna kulit terlihat kemerahan
Assesment

Masalah belum teratasi

Planning

- Monitor suhu dan warna kulit

- Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
- Instruksikan pasien bagaimana mencegahhipertermi
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernapasan
- Monitor kualitas nadi
- monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
25/03/201 3 Nyeri akut Subyek
7 berhubungan - Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat apapun
dengan agens - P : Abdominal pain
cidera biologis Q : Seperti ditususk-tusuk jarum
R : Abdomen pada regio ke 2 dan 3
S : 3 (sedang)
T : Hilang timbul
- Klien mengatakan paham apa yang dijelaskan
peraawat
- Pasien mengatakantahu terkait penyakitnya
- Pasien mengatakan nyerinya tidak terlalu berpengaruh
terhadap aktifitasnya meskipun terkadang merasa
sakit, namun ditahan
- Pasien mengatakan nyerinya akan terasa sakit ketika
batuk
- Pasien mengatakan akan melaporkan setiap perubahan
pada skala nyerinya
- Pasien mengatakan ingin diberikan terapi non
farmakologi dengan tarik napas dalam
Obyek

23
 - Tidak terdapat tanda-tanda alergi obat seperti
kemerahan, gatal, ataupun melepuh pada anggota
tubuh
- Klien terlihat paham dengan apa yang dijelaskan
- Obat pagi
Ketorolak 10 ml
Paracetamol 500 mg
- Pasien terlihat antusias ketika menjelaskan terkait
pengetahuannya terhadap nyeri yang dirasakan
- Pasien terlihat lemah
- Mampu melakukan terapi tarik napas dalam untuk
mengurangi nyeri
- Pasien sudah diberikan obat sesuai dengan waktu
paruh obat untuk nyeri yang berat
Assesment

Masalah belum tertasi

Planning

Lanjutkan Intervensi

- Lakukan pengkajian nyeri komprahensif yang meliputi

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas, atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya,
mengenai evektivitas tindakan pengontrolan nyeri
yang pernah digunakan sebelumnya.
- Libatkan pasien dan keluarga untuk
menginformasikan jika nyeri berkurang atau tidak
dapat tercapai.
- Kolaborasi dengan klien dan tenaga kesehatan dalam
pemberian terapi nonfarmakologi (hypnosis, relaksasi,
terapi musik, kompres hangat, massage)
- berikan analgesik sesuai dengan waktu paruhnya,
terutama pada nyeri yang berat
- dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya
efek samping
- kolaborasi dengan dokter apabila obat, dosis, rute
pemberian, atau perubahan interval dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus berdasarkan prinsip analgetik

Tanggal/ No. Diagnosa Evalusi Paraf

jam Dx keperawatan
14/09/20 I Ketidakefekti Subyek
17 fan bersihan - Pasien mengatakan lebih nyaman ketika posisi
jalan napas tempat tidurnya ditinggikan (45 0)

24
 berhubungan - Pasien mengatakan masih sesak
dengan - Pasien mengatakan masing ingat melakukan
batuk efektif
mukus - Pasien mengatakan dahaknya keluar namun
berlebih sedikit
- Pasien mengatakan masih merasa sesak napas
- Klien mengatakan masih sesak napas
Obyek
- Terlihat tarikan dinding dada
- Pasien bernapas menggunakan mulut
- Mengajarkan batuk efektif pada pasien
- Pasien terlihat dapat mengikuti batuk efektif
setelah diajarkan
- Dahak pasien belum keluar sepenuhnya
- Pasien bernapas secara spontan
- Pasien terpasang O2 3 ltm namun masih sering
dilepas-lepas
- TTV Pagi
TD:120/80 mmHg
RR:24 x/menit
N: 82 x/menit
S:37,6 0C
Spo2: 98
Assesment

Masalah belum teratasi

Planning

Hentikan intervensi

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

- Jaga kepatenan jalan nafas: batuk efektif
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi
- Kaji TTV
14/09/201 2 Ketidakefekti Subyek
7 fan - Klien mengatakan masih sesak napas
termoregulasi - Klien mengatakan paham setelah dijelaskan
berhubungan - Klien mengatakan akan melakukan kompres
dengan hangat untuk mencegah hipertermi
penyakit - Klien mengatakan akan minum air putih
yang cukup
- Klien mengatakan jika tubuhnya masih
terasa panas
Obyek
- TTV pagi
- TD:120/80 mmHg
- RR:24 x/menit

25
 - N: 82 x/menit
- S:37,6 0C
- Spo2: 98 %
- Nadi teraba kuat
- Klien paham setelah diajari tehnik kompres
hangat
- TTV Siang
TD: 120/80 mmHg
Suhu : 37,30C
HR : 84 x/mnt
RR : 24 x/mnt
Spo2 : 98 %
- Warna kulit terlihat kemerahan
- Kulit teraba hangat
Analisa
Masalah belum teratasi
Planing

Hentikan intervensi

- Monitor suhu dan warna kulit

- Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
- Instruksikan pasien bagaimana mencegahhipertermi
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernapasan
- Monitor kualitas nadi
- monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
14/09/201 3 Nyeri akut Subyek
7 berhubungan - Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat
dengan agens apapun
cidera biologis - P : Abdominal pain
Q : Seperti ditususk-tusuk jarum
R : Abdomen pada regio ke 2 dan 3
S : 3 (sedang)
T : Hilang timbul
- Klien mengatakan paham apa yang dijelaskan
peraawat
- Pasien mengatakan nyerinya tidak terlalu
berpengaruh terhadap aktifitasnya meskipun
terkadang merasa sakit, namun ditahan
- Pasien mengatakan nyerinya akan terasa sakit
ketika batuk
- Pasien mengatakan akan melaporkan setiap
perubahan pada skala nyerinya

26
 - Pasien mengatakan ingin diberikan terapi non
farmakologi dengan tarik napas dalam
Obyek
- Tidak terdapat tanda-tanda alergi obat seperti
kemerahan, gatal, ataupun melepuh pada anggota
tubuh
- Klien terlihat paham dengan apa yang dijelaskan
- Obat siang
Ketorolak 10 ml
Paracetamol 500 mg
- Pasien terlihat lemah
- Mampu melakukan terapi tarik napas dalam
untuk mengurangi nyeri
- Pasien sudah diberikan obat sesuai dengan waktu
paruh obat untuk nyeri yang berat
Assesment

Masalah teratasi

Planning

Hentikan Intervensi

- Lakukan pengkajian nyeri komprahensif yang meliputi

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas, atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya,
mengenai evektivitas tindakan pengontrolan nyeri
yang pernah digunakan sebelumnya.
- Libatkan pasien dan keluarga untuk
menginformasikan jika nyeri berkurang atau tidak
dapat tercapai.
- Kolaborasi dengan klien dan tenaga kesehatan dalam
pemberian terapi nonfarmakologi (hypnosis, relaksasi,
terapi musik, kompres hangat, massage)
- berikan analgesik sesuai dengan waktu paruhnya,
terutama pada nyeri yang berat
- dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya
efek samping
- kolaborasi dengan dokter apabila obat, dosis, rute
pemberian, atau perubahan interval dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus berdasarkan prinsip analgetik

27