SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amelia Anastasya Ester Pangemanan

Nim : 15 504 016

Semester : VI

Fakultas : MIPA

Jurusan/Prodi : Pendidikan Matematika/S1

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Tidak berkedudukan sebagai PNS/ijin belajar.

b. Tidak sedang menerima beasiswa/ bantuan biaya pendidikan lain yang bersumber dari
APBN/APBD.
c. Selama menjadi mahasiswa akan selalu menaati peraturan/ketentuan yang berlaku
serta aktif mengikuti kegiatan ekstrakurikuler.
d. Jika sudah ujian sarjana saya bersedia untuk tidak menerima beasiswa sekalipun saya
ada dalam surat keputusan tentang beasiswa.

Apabila dikemudian hari ternyata didapati saya melanggar pernyataan ini mak saya bersedia
menerima sanksi berupa:

1. Akan dikeluarkan dari pengusulan beasiswa

2. Selama menjadi mahasiswa siap untuk tidak diusulkan lagi sebagai calon penerima
beasiswa.
3. Bersedia mengembalikan uang yang saya terima.

Demikian surat pernyataan yang sayabuat dengan benar untuk pengusulan beasiswa pada
Universitas Negeri Manado.

Tondano, 23 Mei 2018

Amelia Anastasya E. Pangemanan