STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Dasnawita
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Lr Indah Dusun Cot Geulumpang Alue Tampak, Kec.
Kawai
XVI, Kab. Aceh Barat
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : 17 April 2017
No. RM : 84-30-07

II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis
1) Keluhan utama
Nyeri Kepala

2) Keluhan tambahan
Mual (+) , Muntah (+)

3) Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang keluhan nyeri kepala sejak ± 2 hari yang lalu. Nyeri kepala
dirasakan seperti ditekan terutama pada bagian belakang kepala sampai ke leher
dan menjalar ke bagian mata apabila pasien duduk/bergerak. Pasien mengaku
lehernya terasa tegang jika sakit kepala timbul. Nyeri kepala dirasakan terus
menerus selama 2 hari ini, tidak hilang dengan minum obat. Nyeri kepala
disertai mual dan muntah. Keluhan telinga berdenging (-), penglihatan buram (-
), penglihatan ganda (-), penglihatan kabur (-), silau (-). Sakit gigi (-). Pusing

1
 berputar disangkal. Pasien mengaku tidak ada tanda-tanda khusus sebelum
serangan nyeri datang.

4) Riwayat penyakit dahulu

- Tidak pernah ada riwayat trauma sebelumnya.
- Tidak ada riwayat hipertensi.

5) Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat hipertensi dalam keluarga (-)
- Riwayat sakit seperti ini dalam keluarga (-)

6) Riwayat Kebiasaan
- Kebiasaan Merokok (-)
- Minum alkohol (-)

I. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum :
Kesadaran : CM, GCS E4M6V5=15
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 72x/ menit
Suhu : 37°C
Pernafasan : 20x/menit

B. Pemeriksaan :
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi :
- Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
- Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
- Batas kiri : ICS V, linea midklavikularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
2
  Paru-paru
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus simetris kedua hemithoraks
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

 Ekstrimitas : akral hangat, oedem - -

- -

II. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A. Rangsang Selaput Otak

Kaku Kuduk : (-)
Laseque : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski I,II,III,IV : (-)

B. Saraf-saraf Kranialis

N. I (olfaktorius)
- Penciuman baik
N II (optikus)
- tajam penglihatan (+)
- Melihat warna (+)
N. III (occulomotorius) N. IV (troklearis) N. VI (abduscen):
- Pupil : miosis 2-4 mm, isokor, bentuk bulat.
3
 - Bola mata bisa bergerak kesegala arah
N. V (Trigeminus) :
- membuka mulut (+)
- menggerakkan rahang (+)
- menggigit dan mengunyah (+)

N. VII (facialis) :
- Kerutan kulit dahi : simetris

N VIII (vestibulococlearis)
- Pendengaran : Baik

N IX (glossofaringeus) :
- Sengau : (-)
- Tersedak : (-)
N X (vagus)
- Berbicara : tidak ada kelainan
- Menelan : tidak ada kelainan
N XI (accesorius)
- Memalingkan kepala : bisa, simetris
- Sikap bahu : simetris
- mengangkat bahu : +/+
- trofi otot bahu : (-)
N XII (Hipoglossus)
- Sikap lidah : deviasi (-)
- Tremor lidah : (-)
- Artikulasi : baik
- Menjulurkan lidah : deviasi (-)
- Kekuatan lidah : kuat
- Trofi otot lidah : (-)
- Fasikulasi lidah : (-)

4
 C. Sistem Motorik
Ekstrimitas Atas Proksimal Distal 5555 5555
Ekstrimitas Bawah Proksimal Distal 5555 5555

D. Fungsi Otonom
Miksi : baik
Defekasi : baik
Sekresi Keringat : baik

E. Refleks-refleks Fisiologis
Kanan Kiri
Bisep : Normal Normal
Trisep : Normal Normal
Achilles : Normal Normal
Patella : Normal Normal

F. Refleks-refleks Patologis
Kanan Kiri
Hoffman Trommer : (-) (-)
Babinsky : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Rossolimo : (-) (-)
bing : (-) (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

KGDS : 140 mg/dL
Hemoglobin : 10,7 gr/dL
Eritrosit : 4,28/mm3
Leukosit : 6,67/mm3
Trombosit : 290/mm3
5
 Hematokrit : 33,8 %

IV. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Cephalgia
Diagnosis Etiologi : Tension type headache
Diagnosis Topis : Muscular

V. PENATALAKSANAAN
a. Farmakologi
- IVFD RL 20 gtt/i s/s dextrose 5 %
- Inj. Citicoline 500 mg / 12 jam
- Inj. Ranitidin 1 ampul / 12 jam
- Inj. Ondancetron 1 ampul / 12 jam
- Inj. Ketorolac 1 ampul / 12 jam
- Inj. Cefotaxime 1 gr / 12 jam
Oral :
- Paracetamol 3x1
- Kapcam 1 2x1
- Amitriptiline 2 x ½
- Vastigo 3x1
b. Non- Formakologi
- Istirahat yang cukup
- Makan makanan yang sehat seperti sayuran
- Minum obat yang teratur

VI. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

6
VII. FOLLOW UP

TANGGAL S O A P
18 April 2017 Nyeri pada TD : Cephalgia - IVFD RL 20
leher sebelah gtt/i s/s
120/70
kanan dan kiri, dextrose 5 %
menjalar ke HR: 80x/i - Inj.
bahu Citicoline
RR: 22x/i
500 mg / 12
jam
- Inj. Ranitidin
1 ampul / 12
jam
- Inj.
Ondancetron
1 ampul / 12
jam
- Inj.
Cefotaxime
1 gr / 12 jam
Oral :
- Paracetamol
3x1
- Kapcam 1
2x1
- Amitriptiline
2x½
- Vastigo 3x1

19 April 2017 Nyeri kepala TD : Cephalgia - IVFD RL 20

menjalar ke gtt/i s/s
110/80
leher, dextrose 5 %
bergerak HR: 77x/i - Inj.
tambah sakit, Citicoline
RR: 24x/i
nyeri menjalar 500 mg / 12
ke mata saat jam
duduk - Inj. Ranitidin
1 ampul / 12
jam
- Inj.
Cefotaxime
1 gr / 12 jam
- Inj.
Ketorolac 1
ampul / 12
7
 jam
- Kapcam 1
2x1
- Amitriptiline
2x½
- Vastigo 3x1

20 April 2017 Nyeri kepala (- TD : Cephalgia - IVFD RL 20

gtt/i s/s
) 110/70
dextrose 5 %
Nyeri sekitar HR: 71x/i - Inj.
Citicoline
mata (-) RR: 20x/i
500 mg / 12
jam
- Inj. Ranitidin
1 ampul / 12
jam
- Inj.
Cefotaxime
1 gr / 12 jam
- Inj.
Ketorolac 1
ampul / 12
jam
- Kapcam 1
2x1
- Amitriptiline
2x½
- Vastigo 3x1