STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MU
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Meurebo
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Suku : Aceh
Status Perkawinan : Sudah menikah
No. CM : 32-64-96
Tanggal Masuk : 02 Februari 2019
Tanggal Pemeriksaan : 02 Februari 2019

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Sesak Nafas
b. Keluhan Tambahan : Cepat lelah, Nyeri dada, batuk, mual,muntah,
nafsu makan berkurang
c. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Cut Nyak Dhien dengan keluhan sesak napas
sejak 4 hari yang lalu dan memberat 2 hari terakhir. Sesak napas timbul saat
pasien melakukan aktivitas ringan, seperti berjalan kaki dengan jarak 5 meter.
Sesak tidak berhubungan dengan perubahan cuaca dan paparan debu. Pasien juga
mengeluh sering terbangun pada malam hari akibat sesak. Sesak nafas berkurang
saat pasien dalam posisi duduk dan apabila tidur pasien lebih nyaman
menggunakan 2-3 bantal. Pasien juga mengeluhkan batuk saat sesak.
Pasien mengeluhkan bahwa dirinya merasa cepat lelah. Kelelahan dirasakan
saat beraktivitas ringan seperti berjalan ataupun berbicara. Pasien juga
mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga
merasakan nyeri pada dadanya, nyeri yang dirasakannya menjalar ke leher, lengan
kiri dan bagian belakang. Nyeri dada yang dirasakan pasien bersifat hilang timbul
dan berkurang dengan istirahat. Nyeri dada yang dirasakan pasien bersifat tumpul.
Ini sudah dialami pasien selama 1 tahun dan semakin memberat dalam 4 hari ini.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien memiliki kebiasaan merokok.
Pasien sehari menghabiskan 1-2 bungkus rokok.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien pernah mengalami hal yang sama dan dirawat
 Riwayat DM (+)
 Riwayat Hipertensi (+)

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung dalam keluarga

disangkal.

f. Riwayat Pemakaian Obat

Pasien mengkonsumsi obat jantung dan obat DM

g. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus rokok dalam sehari, jarang
berolahraga

h. Faktor Resiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi

- Jenis kelamin laki-laki
- Usia > 40 tahun

i. Faktor Resiko Yang Dapat Dimodifikasi

- Merokok - Olahraga
- Diabetes Mellitus - Pola Makan
III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Jantung : 74x/i, reguler
Frekuensi Nafas : 32x/i
Temperatur : 36,5 0C
b. Status General
Kulit
Warna : Sawo Matang
Turgor : Kembali Cepat
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Edema : (-)
Kepala
Bentuk : Kesan Normocepali
Rambut : Bewarna hitam, alopesia (+)
Mata : Cekung (-), Reflek cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-),
Conj.palpebra inf pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), NCH (-/-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi Geligi : Karies (-)
Lidah : Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-)
 Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Kesan simetris, Pembesaran (-)
Peningkatan TVJ : R+2 cmH2O
Axilla : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Thorax depan
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Thorako-abdominal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal
3. Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor
4. Auskultasi
Suara Pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara Tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh basah basal Rh basah basal
(+) Wh (-) (+), Wh (-)

Thoraks Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe pernafasan : Thorako-abdominal
Retraksi : (-)
 2. Palpasi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal
3. Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor
4. Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (+), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (+), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh basah Rh basah
basal(+), Wh (-) basal(+), Wh (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCS.
Perkusi : Batas jantung atas: di ICS III
Batas jantung kanan: di ICS III LPSD
Batas jantung kiri: di 2 jari Lateral LMCS.
Auskultasi : BJ I >BJ II, murmur (+), gallop S3 (-).
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, Distensi (-)
Palpasi : Soepel (+), Hepar, lien,ren tidak teraba
Perkusi : Tympani (+), Asites (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (N)

Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Anus : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
 Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium ( 02 Februauri 2019 )

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 15,5 12-16 gr/dl
Leukosit 8,29 4,8-10,8 x 103/ul
Trombosit 341 150-400 x 103/ul
Hematokrit 43,9 42-52%
Creatinin darah 0,79 0,60-1,10 mg/dl
Ureum darah 38,5 15-45 mg/dl
Kolesterol total 176 < 200 mg/dl
Trigliserida 227,8 30-200 mg/dl
LDL 123,7 < 150 mg/dl
HDL 23,9 > 45 mg/dl
Gula darah sewaktu 256,7 < 200 mg/dl

Foto thoraks PA (Tn. MU, 57 tahun) , 21 Desember 2019:

Expertise :

 Cor : Jantung kesan membesar CTR 69%

 Sinus costophrenicus dekstra,sinistra tajam
 Kesan : Kardiomegali

Elektrokardiografi

Irama : sinus ritme

Heart rate : 100 x/menit
Regularitas : reguler
Axis : Normoaxis
Morfologi :
 - Gelombang P : normal (< 3 kotak kecil )
- Interval PR : normal (< 5 kotak kecil)
- Kompleks QRS : QS Pattern lead V1-V2
QS Pattern lead V3-V4
- Hipertrofi : tidak ada
- Segmen ST-T : normal
- Aritmia : normal
Kesimpulan : Sinus ritme + OMI Antero-septal

V. DIAGNOSA KERJA
Congestive Heart Failure + Diabetus Mellitus Tipe II

VI. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis
1. Bed rest semi fowler
2. Diet jantung
3. Balance cairan
4. Meningkatkan konsumsi buah dan sayur, dan kurangi konsumsi lemak
Farmakologis
1. O2 4-5 L/I
2. IVFD Nacl 0,9% 10 tetes/menit
3. Inj. Furosemid 2 ampul/8jam  1 amp/12 jam
4. Inj.Ranitidin 1 ampul/12 jam
5. Spironolakton 1x25 mg
6. Concor 1x1,25 mg
7. Atrovastatin 1x10 mg
8. Clopidogrel 1x75 mg
9. Isosorbit Dinitrat 3x5 mg
10. Sucralfat Syrup 3xCI
 VII. ANJURAN
- Perbanyak istirahat di rumah
- Kurangi minum dan perbanyak BAK
- Berhenti merokok
- Olahraga ringan dan teratur
- Hindari makanan berlemak
- Minum obat yang teratur

VIII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

IX. FOLLOW UP
Tangga S O A P
l
3 Sesak KU : lemah Congestive  O2 4-5 L/I (Kalau
Februari napas ↓, Kes : CM Heart Failure + sesak)
2019 nyeri TD : 110/60mmHg Diabetus
 IVFD Nacl 0,9% 10
(H+1) dada ↓, HR : 78 x/menit Mellitus Tipe II
mual (+), RR : 20x/ menit tetes/menit
Perut Suhu : 36,5  Inj. Furosemid 1
kembung Mata : dbn amp/12 jam
(+) T/H/M : dbn
 Inj.Metoclopramid 1
Leher : TVJ R+2cmH2O
Thorax : Simetris (+) ampul/8 jam
Paru-paru : Ves (+/+), Rh  Spironolakton 1x25
basah basal (+/+) Wh (-/-) mg
Jantung : BJ 1 > BJ II,  Concor 1x1,25 mg
reguler, Murmur (+)
Abdomen : Distensi (-),  Atrovastatin 1x10 mg
timpani ↑ , Peristaltik  Isosorbit Dinitrat 3x5
(N), Ekstremitas: Edema mg
(-/-)  Sucralfat Syrup 3xCI
 Metformin 2x500 mg
 Alprazolam 1x0,5 mg
Tangga S O A P
l
4 Sesak KU : sedang Congestive  O2 4-5 L/I (Kalau
Februari napas ↓↓, Kes : CM Heart Failure + sesak)
2019 nyeri TD : 100/80mmHg Diabetus
 IVFD Nacl 0,9% 10
(H+2) dada ↓↓, HR : 94 x/menit Mellitus Tipe II
mual (+), RR : 24x/ menit tetes/menit
Perut Suhu : 36,8  Inj. Furosemid 1
kembung Mata : dbn amp/12 jam
(+) T/H/M : dbn
 Inj.omeprazole/hari
Leher : TVJ R+2cmH2O
Thorax : Simetris (+)  Spironolakton 1x25
Paru-paru : Ves (+/+), Rh mg
basah basal (+/+) Wh (-/-)  Concor 1x1,25 mg
Jantung : BJ 1 > BJ II,  Atrovastatin 1x10 mg
reguler, Murmur (+)
Abdomen : Distensi (-),  Isosorbit Dinitrat 3x5
timpani ↑ , Peristaltik mg
(N), Ekstremitas: Edema  Sucralfat Syrup 3xCI
(-/-)  Metformin 2x500 mg
KGDN : 295 mg/dL
PP : 181 mg/dL  Alprazolam 1x0,5 mg
 Digoxin 1x0,25 mg
 Ramipril 1x1,25 mg

Tangga S O A P
l
5 Sesak KU : Baik Congestive  O2 4-5 L/I (Kalau
Februari napas (-) Kes : CM Heart Failure + sesak)
2019 nyeri TD : 115/75mmHg Diabetus
 IVFD Nacl 0,9% 10
(H+3) dada(-), HR : 80 x/menit Mellitus Tipe II
mual (+), RR : 22 x/ menit tetes/menit
Perut Suhu : 36,6  Inj. Furosemid 1
kembung Mata : dbn amp/12 jam
(+) T/H/M : dbn
 Inj.Ranitidine1
Leher : TVJ R+2cmH2O
Thorax : Simetris (+) ampul/12 jam
Paru-paru : Ves (+/+), Rh  Spironolakton 1x25
basah basal (-/-) Wh (-/-) mg
Jantung : BJ 1 > BJ II,  Concor 1x1,25 mg
reguler, Murmur (+)
Abdomen : Distensi (-),  Atrovastatin 1x10 mg
timpani ↑ , Peristaltik  Isosorbit Dinitrat 3x5
(N), Ekstremitas: Edema mg
(-/-)  Sucralfat Syrup 3xCI
KGDN : 213 mg/dL
 Metformin 2x500 mg
PP : 229 mg/dL
  Alprazolam 1x0,5 mg
 Digoxin 1x0,25 mg
 Ramipril 1x1,25 mg

Pasien PBJ

X. ANALISIS KASUS
Berdasarkan gejala klinis, temuan yang didapatkan dari anamnesis
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, dapat disimpulkan pasien ini
menderita congestive heart failure (CHF). Dalam mendiagnosis CHF dapat kita
gunakan kriteria diagnosis Framingham yang membutuhkan adanya 2 kriteria
mayor atau sekurang-kurangnya 1 kriteria mayor dengan tambahan 2 kriteria
minor.

Kriteria Mayor Kriteria Minor

Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) Edema ekstremitas
Distensi Vena leher Batuk malam hari
Ronki paru Sesak nafas pada aktivitas biasa
Kardiomegali Hepatomegali
Edema paru akut Efusi pleura
S3 gallop Penurunan kapasitas vital 1/3 dari
Peninggian tekananan vena sentral normal
Refluks hepatojugular Takikardi
* Penurunan BB ≥ 4.5 kg dalam 5 hari * Penurunan BB ≥ 4.5 kg dalam 5 hari
pengobatan pengobatan

Sesuai dengan kriteria tersebut pasien ini memiliki 3 kriteria mayor ( adanya
Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND), Ronki paru dan Kardiomegali) dan 2 kriteria
minor (sesak nafas pada aktivitas biasa dan batuk) sehingga sudah cukup untuk
menyimpulkan bahwa pasien ini menderita CHF.
 Berdasarkan keluhan yang dirasakan pasien juga dapat kita klasifikasikan
derajat keparahan dan keterbatasan kapasitas fungsional/aktivitas pasien tersebut
sesuai dengan klasifikasi New York Heart Association (NYHA). Pasien ini masuk
kedalam klasifikasi New York Heart Association (NYHA) kelas III yaitu pasien
menderita penyakit jantung dengan batasan minimal atau sedikit, dalam kegiatan
fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang
biasa akan menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung
berdebar, sesak nafas dan/atau nyeri dada. Berdasarkan klasifikasi gagal jantung
menurut American College of Caridology/ American Heart Association pasien ini
berada di tahapan/ stadium C yaitu gagal jantung simtomatik dimana pasien dengan
penyakit akibat kelainan struktur jantung yang disertai gejala-gejala gagal jantung
(sesak nafas, cepat lelah, dan gangguan/penurunan toleransi aktivitas). Selain itu,
riwayat jantung, dm, dan hipertensi tidak terkontrol merupakan faktor resiko
kardiovaskular.

Pada pasien ini dapat kita tentukan jantung sebelah mana yang mengalami
kegagalan fungsi dari manifestasi klinis yang dikeluhkan oleh pasien dan
pemeriksaan fisik yang telah dilakukan. Pasien mengeluhkan adanya sesak napas
yang dapat disebabkan karena adanya peningkatan tekanan vena pulmonalis yang
menuju jantung karena adanya penurunan kardiak output akibat disfungsi ventrikel
kiri. Tekanan kapiler pulmonari melebihi tekanan onkotik dari plasma protein, terjadi
ekstravasasi cairan dari kapiler menuju ruang interstitial dan alveoli, mengurangi
komplians paru, dan meningkatkan kerja napas. Akumulasi cairan dalam alveoli ini
(edema pulmoner) secara signifikan mempengaruhi ventilasi perfusi (V/Q). Ventilasi
per menit meningkat, kemudian PaCO2 menurun dan pH darah menjadi meningkat
(alkalosis respiratorik) sehingga perlu dilakukan pemeriksaan analisa gas darah.
Gagal jantung kanan; disfungsi ventrikel kanan menyebabkan peningkatan tekanan
vena sistemik, vena-vena kava yang menuju jantung, menyebabkan ekstravasasi
cairan dan edema, terutama pada jaringan-jaringan longgar, seperti mata kaki dan
organ-organ visceral abdomen.

Pada pemeriksaan penunjang yang dapat mengarahkan diagnosa pada CHF

adalah: rontgen thorax ditemukan adanya kardiomegali. EKG ditemukan OMI
Antero-septal menunjukan bahwa telah adanya infark di daerah jantung anteroseptal
yang sudah lama.