Cut Putri Hawada

16174234

Dokter Pembimbing:
dr. Sari Dewi Apriyanti, MSc, Sp.KJ
• Identitas Pasien
• Nama : Tn.M
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 45 tahun
• Status Perkawinan : Belum Kawin
• Alamat : Pasie Mali, Kec. Woyla Barat
• Pekerjaan : Petani/ Berkebun
• Pendidikan Terakhir : Tamat SD
• Agama : Islam
• Suku : Aceh
• No. RM : 85-93-80
• Tanggal Masuk Rumah Sakit : 28 Juni 2018
 Keluhan Utama

• Pasien datang di antar oleh abangnya dengan

keluahan mengamuk
  Alloanamnesa

 Pasien datang ke Bangsal Zaitun RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh dibawa oleh
abang kandungnya 7 hari yang lalu dengan keluhan mengamuk dan marah-marah.
Pasien juga memukul kepala abang iparnya dengan menggunakan besi. Setelah
memukul keluarganya mengatakan pasien tertawa seperti tidak ada masalah.
Sejak 1 bulan ini pasien sering berdiam diri di rumah, pada saat keluar pasien
hanya pergi ke warung untuk membeli kue kemudian kembali lagi kerumah,
jarang keluar malam. Pasien sering mondar-mandir dirumah dan di halaman
rumah, sering duduk termenung di kamar dan di warung kecil milik kakak
kandungnya didepan rumah. Keluarga mengatakan pada saat malam hari pasien
sering berbicara sendiri namun keluarga tidak tahu apa yang dikatakan. Pasien
mau makan dan minum, sulit tidur pada malam hari, gelisah (+). Pasien tidak mau
melakukan aktivitas seperti pergi berkebun dan tidak mau mengerjakan pekerjaan
rumah, merokok (-), dan tidak suka minum kopi. Keluarga pasien mengatakan
kira-kira tahun 2001 awalnya pasien sakit pulang dari Teunom setelah mengikuti
pengajian dan tiba-tiba pasien berdiam diri dan sering marah. Sebelunya pasien
pernah di rawat di Bangsal Zaitun 4 kali dan terakhir 6 bulan yang lalu, pasien
juga pernah di Rawat di RSJ Banda Aceh tahun 2002.
  Autoanamnesa

 Pasien datang ke bangsal Zaitun RSUD Cut Nyak

Dhien Meulaboh dibawa oleh abang kandungnya
karena mengamuk dan marah-marah.

 Pasien mengaku memukul kepala abang iparnya

dengan besi karena ada roh yang mengikuti abang
iparnya dan sering memaksa pasien untuk minum
obat. Pasien sering mendengar bisikan-bisikan dan
sering merasa ada roh dan bayangan hitam yang
mengikutinya. Pasien sering gelisah dan sulit untuk
tidur. Pasien sadar bahwa dirinya sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu
•Pasien sudah pernah masuk ke Bangsal Zaitun 4 kali dan pernah dirawat di RSJ
Banda Aceh 1 kali. Terakhir masuk Bangsal Zaitun kurang lebih 6 bulan yang
lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

•Pasien anak ketiga dari empat bersaudara. Tidak ada anggota keluarga lain
yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien. Ibu pasien meninggal saat masih
SD. Ayah pasien meninggal saat pasien tamat SD. Orang tua pasien meninggal
karena sakit.

Riwayat Pengobatan
•Pasien rajin mengambil obat ke Puskesmas, namun tidak teratur minum obat.

Riwayat Penggunaan Obat-obatan Terlarang

•Tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang

Riwayat Kebiasaan Sosial

•Pasien tidak merokok dan minum kopi.
Keadaan Umum : Laki-laki usia 45 tahun, tampak sesuai usia, tidak ada kelainan fisik,
berpakaian tidak rapi, tampak kurus.

Kesadaran :Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 82 x/menit

Frekuensi Napas : 18 x/menit

Temperatur : 36,9 oC

Tinggi Badan : 160cm

Berat Badan : 45kg

BMI : 17,57kg/m2
1. Kepala

Bentuk : Normocephal

Rambut : Hitam, lurus, pendek.

Mata

Konjungtiva : Merah Muda

Sklera : Putih

Palpebra : Simetris kiri dan kanan

Refleks Pupil : Normal, pupil isokor, terdapat refleks cahaya kanan maupun kiri

Telinga : Simetris kiri dan kanan

Hidung : Septum tepat di tengah, simetris kiri dan kanan

Mulut : Bibir warna kemerahan, gigi rapi, tidak terlalu bersih, lidah warna merah muda
2. Leher

Trakea : Lurus

Arteri Karotis : Teraba, reguler, kuat cukup.

KGB :Normal

Kelenjar Tiroid :Normal

3. Thoraks

Inspeksi : Normochest, bentuk dada simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri normal

Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : Vesikular di kedua klapangan paru.

Abdomen
• Inspeksi : Datar
• Auskultas : Bising usus normal
• Palpasi : Soepel, hepar dan lien dalam batas normal.
• Perkusi : Timpani

Extremitas
• Atas : Akral Hangat, ROM dalam batas normal
• Bawah : Akral Hangat, ROM dalam batas normal

Genitalia : Tidak Diperiksa

 1. Keadaan Umum : Laki-laki usia 45 tahun, tampak sesuai usia, tidak ada kelainan fisik,
berpakaian tidak rapi, tampak kurus.

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Orientasi
•Orang : Terorientasi
•Tempat : Terorientasi
•Waktu : Terorientasi
•Situasi : Terorientasi

4. Pikiran

5. Bentuk Pikir : Non Realistik

6. Isi Pikir : Waham Curiga

7. Alur Pikir : Irrelevan

5. Afek : SempIt

6. Mood : Eutimia

7. Persepsi : Halusinasi auditorik, halusinasi visual

8. Psikomotor : Normoaktif

9. Judgement : Kurang Baik

10. Sikap : Koperatif

11. Tilikan : Tilikan 3 ( Pasien menyadari bahwa Ia sakit, tapi menyalahkan faktor
eksternal.
DIAGNOSA BANDING
• F 20.0 Skizofrenia Tipe Paranoid
• F 22.0 Gangguan Waham Menetap

DIAGNOSA
• Axis 1 : F 20.0 Skizofrenia Tipe Paranoid
• Axis 2 : F 60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid
• Axis 3 : Malnutrisi
• Axis 4 : Masalah ekonomi
• Axis 5 : GAF scale 60-51 Gejala sedang
(moderate), disabilitas sedang
Medikamentosa
 Injeksi Haloperidol + diazepam (kalau perlu)
 Haloperidol 2x2mg
 Chlorpromazine 1 x10 mg

Terapi Psikososial
 Psikoedukasi Keluarga
 Mengawasi dan mengingatkan pasien untuk minum obat dan
kontrol ke puskesmas secara teratur.
 Mengawasi pasien ketika keluar rumah.
 Memberi penjelasan kepada keluarga agar pasien diberikan
makanan tinggi kalori tinggii protein (seperti: susu, telur,
kacang-kacangan, ikan, dll)
 Psikoedukasi Pasien
 Memberikan penjelasan kepada pasien agar mengkonsumsi obat
dan kontrol ke puskesmas secara teratur.
 Memberikan pasien makanan tinggi kalori tinggii protein
(seperti: susu, telur, kacang-kacangan, ikan, dll)
 Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
 Quo ad Functionam: Dubia ad Malam
 Quo ad Sanationam : Dubia ad Malam
 KAKAK KANDUNG DAN ABANG IPAR
 HALAMAN RUMAH PASIEN
 DEPAN KAMAR PASIEN
 KAMAR PASIEN
 WARUNG KECIL MILIK KELUARGA PASIEN
 ABANG IPAR YANG DIPUKUL