Form Pengkajian HD
Form Pengkajian HD
/FMR/RSPPB Rev 01
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Gatal Mual/
1. Keluhan Utama Sesak Nafas Lain-lain
Muntah
Nyeri : Tidak Ya
Sifat Nyeri : Akut Kronik
Lokasi Nyeri : …………………………… Durasi : …………………………………
Pengkajian Nyeri
Numeric Rating Scale Wong Baker Faces PainScale Comfort Scale
Ringan 1-3 Ringan 1-3 Ringan 1-3
Sedang 4-6 Sedang 4-6 Sedang 4-6
Berat 7-10 Berat 7-10 Berat 7-10
2. Pemeriksaan Fisik :
1 dari 4
INSTRUKSI HD: INISIASI AKUT RUTIN PRE-OP SLED
4. ASSESSMEN GIZI
TB = ………. Cm2 dari 4
BB = ……… Kg Skor
0 1 2
Kehilangan BB dalam 6 bulan Tidak Ada Ada : ……….. Kg
Asupan makanan 5 hari terakhir Tidak Berubah Habis > ½ porsi < ½ porsi
Gangguan saluran cerna Tidak Ada Mual, disfagia, anoreksia Muntah, Diare
persisten 2 minggu terakhir
Bila skor 2, Assessmen oleh asuhan gizi. Bila skor >2 assessmen oleh ahli gizi.
5. Riwayat psikososial (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir > 1 tahun)
‘- Adakah keyakinan/ tradisi/ budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan Ya Tidak
‘- Kendala Komunikasi Tidak Ada Ada, jelaskan ……
‘- Yang merawat di rumah Tidak Ada Ada, jelaskan ……
‘- Kondisi saat ini Tenang Gelisah Takut terhadap tindakan
Marah Mudah Tersinggung
Diagnosis Keperawatan
Kelebihan volume cairan Penurunan Curah Jantung Gangguan Keseimbangan
Gangguan pertukaran gas Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Gangguan rasa nyaman/nyeri
Gangguan keseimbangan elektrolit Ketidakpatuhan terhadap diet …………………………………
Intervensi Kolaborasi
Pogram HD Transfusi Darah Kolaborasi Diet
Pemberian preparat besi Pemberian Antipiretik Pemberian Analgetik
Pemberian obat-obatan emergensi Pemberian Eritropoetin Pemberian Antibiotik
2 dari 4
PROGRAM HD: UFG ………………...ml T : …………….. jam QB : ……….ml/mnt QD : …….ml/mnt
Conductivity : ………… 3 dari 4 Temperatur : ………..
Dialisat : Asetat Bicarbonat
Heparinisasi :
Dosis Sirkulasi : ……………………….. iu
Dosis Awal : ……………………….. iu
Dosis Maintenance : ……………………….. iu
Continue : ……………………….. iu/jam
Dokter Penanggung Jawab Pasien
Intermitence : ……………………
LMHW : ……………………………………….
Tanpa Heparin, penyebab : ( ………………………………)
Program bilas NaCl 0,9% 100 ml/ jam / ½ jam
TINDAKAN KEPERAWATAN
V-Press (mmHg)
Paraf
Keterang
Resp (x/mnt)
UF Rate (ml)
Nadi (x/mnt)
QB (ml/mnt)
QD (ml/mnt)
Output &
Tek. Darah
Observasi
Suhu (oC)
Intake an
(mmHg)
(ml) Nama
Lain
Jam
Jelas
Dextro Lai UF
NaCl Makan/
se n-
0,9% Minum lain Volume
40%
Pre-
HD
Intra-
HD
Post-
HD
Penyulit Selama HD
Masalah Akses Kram Otot Aritmia
Perdarahan Hiperkalemia Gatal-gatal
Sakit Kepala Hipotensi Demam
Mual & Muntah Hipertensi Menggigil/ dingin
Nyeri Dada Lain-lain ……………….
3 dari 4
EVALUASI KEPERAWATAN
DISCHARGE PLANNING
( ……………………………………….) ( ……………………………………………. )
EVALUASI MEDIK
Kepala Ruangan
( ……………………….…….. )
4 dari 4