PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBON IX
Jl.Petaling KM 1, Desa Kebon IX Kec. Sungai Gelam
e-mail : pkm.kebon9@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBON IX

NOMOR: /PKM.KB IX/2017

TENTANG
JENIS-JENIS SEDASI/ANESTESI LOKAL YANG DAPAT DILAKUKAN DI
PUSKESMAS KEBON IX

KEPALA PUSKESMAS KEBON IX

Menimbang : a. Bahwa guna mendukung pemberian pelayanan

pasien di puskesmas Kebon IX, pimpinan puskesmas
dan petugas harus mengetahui jenis-jenis anestesi
lokal dan sedasi sesuai dengan kebutuhan;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b perlu ditetapkan
dengan keputusan Kepala Puskesmas Kebon IX;

1.
Mengingat : Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara
2.
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 119;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
3.
2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
4.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
5. 2009 tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
6.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
7.
2009 tentang Tenaga Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015
tentang Komisi Akreditasi FKTP;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Ketentuan tentang jenis-jenis sedasi/anestesi lokal di

Puskesmas Kebon IX sebagai tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Di Kebon IX
Pada tanggal : Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS KEBON IX

MOH.NOVRIYADI,SKM, M.Kes
NIP. 19741115 1993 03 1 002

Tembusan Disampaikan Kepada :

1. Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro
Jambi
2. Arsip
 Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kebon IX
Nomor : /PKM.KB IX/2017
Tanggal : Januari 2017

TENAGA KESEHATAN SEDASI ANESTESI LOKAL

DOKTER Diazepam 2Mg oral 1. Lidokain HCL 2% Injection

Diazepam 5Mg 2. Pehacain 2% Injection

Injection 3. Ethyl Chlorid Spray

DOKTER GIGI 1. Lidokain HCL 2% Injection

2. Pehacain 2% Injection
3. Ethyl Chlorid Spray

BIDAN 1. Lidokain HCL 2% Injection

2. Pehacain 2% Injection
3. Ethyl Chlorid Spray

PERAWAT 1. Lidokain HCL 2% Injection

2. Pehacain 2% Injection
3. Ethyl Chlorid Spray

Kepala Puskesmas Kebon IX

Pada Tanggal : januari 2017
KEPALA PUSKESMAS KEBON IX

MOH.NOVRIYADI,SKM,M.Kes
NIP.19741115 1993 03 1 002