R/ R/
PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN LUHU PUSKESMAS PERAWATAN LUHU
Jln. Wasihena Email:puskesmasluhu@gmail.com Jln. Wasihena Email:puskesmasluhu@gmail.com
No. RM: .................... Tanggal : .................. No. RM : .................... Tanggal : .................
SIP : .................... SIP : ....................
Dokter/Pemeriksa : ........................................ Dokter/Pemeriksa : ........................................
R/ R/
Nama : ...........................................
Nama : ...........................................
Umur : ...........................................
Umur : ...........................................
Alamat : …………………………...
Alamat : …………………………...
No. R/ : ...........................................
No. R/ : ...........................................