Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS PERAWATAN LUHU PUSKESMAS PERAWATAN LUHU
Jln. Wasihena Email:puskesmasluhu@gmail.com Jln. Wasihena Email:puskesmasluhu@gmail.com
No. RM : .................... Tanggal : ................. No. RM : .................... Tanggal : ...............
SIP : .................... SIP : ....................
Dokter/Pemeriksa : ........................................ Dokter/Pemeriksa : ........................................

R/ R/

Nama : ........................................ Nama : ...........................................


Umur : ........................................... Umur : ...........................................
Alamat : …………………………... Alamat : …………………………...
No .R/ : ........................................... No. R/ : ...........................................

PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN LUHU PUSKESMAS PERAWATAN LUHU
Jln. Wasihena Email:puskesmasluhu@gmail.com Jln. Wasihena Email:puskesmasluhu@gmail.com
No. RM: .................... Tanggal : .................. No. RM : .................... Tanggal : .................
SIP : .................... SIP : ....................
Dokter/Pemeriksa : ........................................ Dokter/Pemeriksa : ........................................

R/ R/

Nama : ...........................................
Nama : ...........................................
Umur : ...........................................
Umur : ...........................................
Alamat : …………………………...
Alamat : …………………………...
No. R/ : ...........................................
No. R/ : ...........................................

Anda mungkin juga menyukai