CLINICAL PATHWAY

SPESIALISASI BEDAH SYARAF

KASUS : CKS / COS
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan No. Rek. Med
kg. cm.
Diagnosis awal Kode ICD 10 Renc rawat hari
R.Rawat Tgl/jammasuk Tgl/jamkeluar Lamarawat Kelas Tarip/hr Biaya(Rp)
Aktivitas hari ...........
Pelayanan HR1 HR2 HR3 HR5 HR6
HS.. HS.. HS.. HS.. HS..
Diagnosis
 Penyakit utama
 Penyakit penyerta
 Komplikasi
Asessmen klinis
 Pemeriksaan ..........
dokter
 Konsultasi ..........
Pemeriksaan ..........
 DL ..........
 CT scan ..........
 ........... ..........
Tindakan : ..........
 Pasang/lepas ..........
infus
 Jaga umum ABC ..........
 ........... ..........
Obat2an : ..........
 Infus D5 ½ NS ..........
 Ketorolac 3x30 mg ..........
 Piracetam 3x3 gr ..........
 Ranitidin 2x1amp ..........
 ......................... ..........
Nutrisi : ..........
 Sonde susu ..........
 ........... ..........
Mobilisasi : ..........
 Mika/miki ..........
 Posisi head up ..........
 ............. ..........
Hasil ( outcome )
 GCS
membaik
 ...........
Pendidikan/rencana pemulangan
 Perjalanan
penyakit,
Komplikasi dan
prognosis
 .....................
Varians :
Jumlah biaya ( Rp.) ..........
Perawat (PPJP ) Diagnosis akhir Kode Jenis tindakan Kode
......................... ICD 10 ICD-9 CM
PPDU :.............  Utama CKS ................  ...........................
PPDS :.............  Penyerta .......... ................  ...........................
DPJP : .......... ................  ........................... ...........................
........................... .......... ................  ........................... ...........................
 Komplikasi .......... ................  ........................... ...........................
.......... ................  ........................... ...........................
Verifikator : .......... ................  ........................... ...........................
........................... .......... ................  ........................... ...........................
.......... ................  ........................... ...........................
Halaman.....dari.....halaman

Jika diagnosa yang belum ada form clinical pathway, dapat ditambahkan oleh SMF yang bersangkutan