≥ 80%
terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
terpenuhi
< 20%
sebagian
tidak
Persyaratan umum klinik terpenuhi
Standar :
1.1. Kegiatan
1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan klinik Pengelolaan
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan
dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran :
v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
vAnalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan
dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Dokumen
Kegiatan yang
harus dilakukan
Elemen Penilaian Skor
untuk memenuhi
persyaratan
Kegiatan yang
harus dilakukan
Elemen Penilaian Skor
untuk memenuhi Dokumen regulasi Dokumen lain yang
persyaratan internal yang harus perlu disusun Rekam
dibuat kegiatan/bukti Fakta dan Rekomend
implementasi analisis asi
1. Dilakukan analisis Analisis pendirian Dokumen hasil
terhadap pendirian Klinik analisis terhadap 0
Fasilitas Pelayanan pendirian fasilitas
Kesehatan Primer yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio 5
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
0
2. Pendirian Fasilitas Analisis pendirian Dokumen hasil
Pelayanan Kesehatan Klinik analisis terhadap
Primer pendirian fasilitas
mempertimbangkan tata 5
ruang daerah
10
≥ 80%
terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
< 20%
tidak
terpenuhi
≥ 80%
terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
< 20%
tidak
terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran :
v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
v Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi, ruang
tindakan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
v Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut,
demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Kegiatan yang Dokumen
harus dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian Skor
untuk memenuhi internal yang harus perlu disusun kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi 0
1.Ketersediaan ruangan Evaluasi Bukti evaluasi
memenuhi persyaratan ketersediaan ketersediaan
minimal dan kebutuhan ruangan terhadap ruangan terhadap
pelayanan persyaratan minimal persyaratan minimal 5
dan kebutuhan dan kebutuhan
pelayanan pelayanan
0 10
2. Tata ruang Evaluasi Hasil evaluasi akses,
memperhatikan akses, kemudahan akses, kenyamanan dan
keamanan, dan keamanan, dan keamanan
kenyamanan kenyamanan tata
ruang 5
10
3. Pengaturan ruang Identifikasi Bukti identifikasi
0
mengakomodasi masyarakat yang dan tindak lanjut
kepentingan penyandang dilayani yang pengaturan ruang
cacat, anak-anak, dan memerlukan untuk
orang usia lanjut kebutuhan khusus mengakomodasi
5
(penyandang cacat, masyarakat yang
anak-anak, dan usia memerlukan
lanjut) dan lakukan kebutuhan khusus
tindak lanjut
10
≥ 80%
terpenuhi
< 20%
tidak
terpenuhi
≥ 80%
terpenuhi
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
< 20%
tidak
terpenuhi
Pokok Pikiran :
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus
dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan v Agar
pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan
dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
v Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
< 20%
tidak
terpenuhi
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan yang
disediakan.
Persyaratan Penanggung jawab Klinik
Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran :
v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola fasilitas
tersebut.
v Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.
10
≥ 80%
terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
< 20%
tidak
terpenuhi
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan
jenis pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran :
v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis
kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
v Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan yang
dipersyaratkan
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
Pokok Pikiran :
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan
pelaksana kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
Pokok Pikiran :
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan
dan kebutuhan.
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Pokok Pikiran :
v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung
jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20%
tidak
terpenuhi
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan
Kriteria :
1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
pelayanan yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Pokok Pikiran :
v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar
mampu memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
10
3. Ada mekanisme untuk Peninjauan ulang SPO peninjauan 0
meninjau ulang tata nilai visi, misi, tata nilai, ulang visi, misi, tata
dan tujuan , serta tujuan nilai, tujuan
Bukti pelaksanaan
menjamin bahwa tata peninjauan ulang
nilai dan tujuan relevan 5
tata nilai dan
dengan kebutuhan dan tujuan
harapan pengguna penyelenggaraan
pelayanan program dan
pelayanan 10
4. Ada mekanisme untuk Lokakarya/pertemu SOP tentang Bukti pelaksanaan
menilai apakah kinerja an penilaian kinerja penilaian kinerja penilaian
(dalam lokakarya kinerjaForm 0
fasilitas kesehatan yang
sejalan dengan visi, misi, tersebut juga mencerminkan penilaian kinerja
tujuan dan tata nilai dibahas sejauh penilaian dapat juga
mana capaian ditambahkan kolom
fasilitas kesehatan kinerja sejalan
kesesuaian capaian kinerja dan 5
dengan visi, misi, terhadap visi, misi, kesesuaian thd visi,
tujuan dan tata tujuan, tata nilai thd misi, thd tujuan,
nilai) Klinik dan thd tata nilai
10
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
Pokok Pikiran :
v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung
jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan
oleh pimpinan.
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
Pokok Pikiran :
v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam
menyediakan pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.
10
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
Pokok Pikiran :
v Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis
dan peningkatan kinerja pelayanan
v Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
10
0
2. Peran dari masing- Identifikasi peran Daftar pihak di luar
masing pihak ditetapkan Pihak-pihak di luar fasyankes yang
fasyankes yang terkait dengan
terkait dengan pelayanan fasyankes 5
kegiatan fasyankes dan peran masing-
masing.
10
3. Dilakukan SPO komunikasi Bukti pelaksanaan
komunikasi dan dengan pihak terkait komunikasi dan
5
koordinasi dengan pihak- koordinasi dengan
pihak terkait pihak terkait
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga
harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20%
tidak
terpenuhi
Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Pokok Pikiran :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk
menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan,
temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
10
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
Pokok Pikiran :
v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil
monitoring dan pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian
yang optimal dari kinerja fasilitas kesehatan.
b
Kegiatan yang Dokumen
harus dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian Skor
untuk memenuhi internal yang harus perlu disusun kegiatan/bukti
persyaratan dibuat
implementasi
1. Ada mekanisme Pelaksanaan SPO monitoring Bukti pelaksanaan
monitoring yang monitoring kegiatan kegiatan fasyankes monitoring 0
dilakukan oleh Pimpinan fasyankes pelaksanaan
dan Pemangku jabatan kegiatan
untuk menjamin bahwa
pelaksana akan 5
melaksanakan kegiatan
sesuai dengan
perencanaan operasional.
10
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
Pokok Pikiran :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar
program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Pokok Pikiran :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan
masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja
program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20%
tidak
terpenuhi
Standar :
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Kriteria :
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua
pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Pokok Pikiran :
v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan.
Pengelola dan Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
10
Pokok Pikiran :
v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan
pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
10
2. Aturan tersebut sesuai Pada waktu SK Kepala Notulen rapat
0
dengan visi, misi, tata melakukan Fasyankes ttg aturan membuktikan bahwa
nilai, dan tujuan fasilitas penyusunan perilaku dalam pembahasan
kesehatan. peraturan internal, pemberian pelayanan mempertimabngkan
peraturan internal dan kesesuaian dg visi, misi, tata nilai,
5
disusun berdasarkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Klinik
pada visi, misi, tata dan tujuan
nilai dan tujuan
Klinik
10
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20%
tidak
terpenuhi
Kontrak pihak ketiga
Standar :
1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar
yang ditetapkan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan
pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran :
v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku,
dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati
peraturan perundangan yang berlaku.
10
2. Ada dokumen Dokumen Kontrak
kontrak dan perjanjian (MOU)
kerja sama yang jelas dan 5
sesuai dengan peraturan
yang berlaku
3. Dalam dokumen Dokumen Kontrak
kontrak/perjanjian kerja (MOU)
sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing- 0
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar 5
kinerja, masa berlakunya
kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau
terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila 10
terjadi pemutusan
hubungan kerja
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
Pokok Pikiran :
v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara
efektif dan efisien.
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
< 20%
tidak
terpenuhi
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Standar :
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas
dan akurat.
Pokok Pikiran :
v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan
peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis
sesuai dengan standar sarana dan peralatan fasilitas kesehatan.
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan
program kegiatan fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang
siap pakai
Management
Keperawatan
Keuangan
Management
Keperawatan
Keuangan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)