Tingkat 10, Menara Pusat Islam

Jalan Perdana
50676 Kuala Lumpur
No. Tel : 03-22723137
No. Faks : 03-22723216

Sertakan 2
Keping Gambar
Passport Yang
Terkini

PERINGATAN

(a) Sila isi satu salinan sahaja.

(b) Tandakan ( / ) dalam petak yang berkenaan.

(c) Borang yang lengkap diisi hendaklah dihantar dan disertakan bersama :-
- Satu salinan kad pengenalan / passport
- Satu salinan sijil-sijil / kelulusan yang berkenaan
- Gambar yang terkini 2 keping bersaiz passport (tulis nama dibelakang gambar)

(d) Jika ada, sertakan surat-surat keterangan / sokongan / kebenaran yang berkaitan dari
pihak penganjur atau tempat mengajar.

(e) Borang permohonan yang tidak lengkap akan di TOLAK

 PERMOHONAN PERINGKAT JENIS PERMOHONAN

Mengajar Fardhu Ain Kanak-Kanak Pertama Kali

Mengajar Al-Quran / Muqaddam Dewasa Lain-Lain

1. Nama Penuh

2. No. K/P - - 3. Warna Biru Merah

No. Passport

4. Warganegara a. Malaysia b. Lain-Lain Nyatakan

5. Alamat Tetap

Poskod Bandar

6. Alamat Surat Menyurat

Poskod Bandar

7. No. Tel (R) (P)

8. Tarikh Lahir 9. Umur 10. Jantina L P

11. Taraf Perkahwinan a. Berkahwin b. Belum Berkahwin

12. Pekerjaan Sekarang

13. Kelulusan a. Peringkat b. Tempat Belajar c. Tahun Kelulusan

Tinggi

Pondok

Menengah

Rendah
14. Pengalaman Mengajar Belum

Pernah Selama Tahun Bulan

15. Pernahkah Anda Mendapat Tauliah / Kebenaran Dari Negeri Lain?

Belum Pernah

(a) (b)
Tarikh Tauliah Tarikh Tauliah

Hari Bln Thn Hari Bln Thn

Nombor Tauliah / Kebenaran Nombor Tauliah / Kebenaran

Negeri Mengeluarkan Tauliah / Kebenaran Negeri Mengeluarkan Tauliah / Kebenaran

16. Cadangan Tempat Untuk Mengajar 17. Penganjur

18. Kitab –Kitab Yang Dijadikan Rujukan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
 PENYOKONG

1. Nama 2.

No. K/P - - No. K/P - -

Alamat

No. Tel (R) No. Tel (R)

(P) (P)

Pekerjaan Pekerjaan

_____________________ _____________________
Tarikh Tandatangan Tarikh Tandatangan

PENGAKUAN

1. Saya seperti nama yang tersebut di atas mengakui segala butir-butir keterangan dalam borang ini adalah
benar.

2. Saya mengakui akan mematuhi segala syarat, peraturan dan arahan yang ditetapkan oleh Jawatankuasa
Pengawasan Pengajaran Agama Islam Wilayah-Wilayah Persekutuan dari semasa ke semasa.

____________________________
Tarikh Tandatangan Pemohon

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

No. Fail No. Daftar Tauliah Tarikh Terima

Tarikh Temuduga