Kueisioner Kekerasan Terhadap Anak (KTA) dan Kekerasan Terhadap Perempuan (KTP)

Puskesmas Kerang
Tahun 2018

No Uraian Keterangan

01 Tanggal
02 Nama Pasien
03 Alamat
04 Kasus :
1. Baru
2. Lama
05 Jenis Kelamin ;
1. Laki – Laki
2. Perempuan
06 Usia
07 Pekerjaan
08 Pendidikan :
( SD, SMP, SLTA, Akademi, PT )
09 Status Perkawinan :
1. Kawin
2. Belum Kawin
3. Cerai Hidup
4. Cerai Mati
10 Bentuk Kekerasan :
1. Fisik
2. Psikis
3. Seksual
4. Eksploitasi
5. Penelntaran
6. Dan Lainnya
11 Waktu Kejadian ( Tanggal, Bulan, Tahun )
12 Jenis Pelayanan yang Di Berikan :
1. Penanganan Pengaduan
2. Pelayanan Kesehatan
3. Rehabilitasi Sosial
4. Penanganan bantuan Hukum
5. Pemulangan dan regestrasi
13 Ciri ciri Pelaku
14 Jenis Kelamin :
1. Laki – laki
2. Perempuan
15 Usia :
1. 0 – 17 Tahun
2. 18 – 24 Tahun
3. 25 +
16 Pendidikan ( SD, SLTP, SlTA, Akademi, PT )
17 Pekerjaan :
1. Bekerja
2. Tidaak Bekerja
18 Hubungan Dengan Korban :
1. Orang Tua
2. Keluarga
3. Suami
4. Isteri
5. Lainya
19 Kebangsaan ;
1. Indonesia
2. Asing
20 Kronologis ;

Mengetahui, Kerang, .............................. 2018

Ka.UPTD Puskesmas Kerang Petugas,

Sabaruddin, SKM .................................

NIP.19661014198612 1 001 NIP.