SUB DIVISI ONKOLOGI THT KL

RSMH – FK UNSRI PALEMBANG

PROTOKOL
KEMOTERAPI
ONKOLOGI THT KL

2014
 DAFTAR ISI

Daftar Isi 1
Persyaratan Kemoterapi 2
Protokol kemoterapi Carboplatin- Brexel 4
Protokol Kemoterapi Erbitux- Carboplatin- Brexel 5
Protokol Kemoterapi Ifosfamide-Carboplatin-Etoposide 6
Protokol kemoterapi Ifosfamide-Carboplatin-Etoposide
Dengan Rituximab 7
Protokol kemoterapi Ifosfamide-Epirubicin-Vincistrin-Prednison
Dengan Rituximab 8
Protokol kemoterapi Ifosfamide-Epirubicin-Vincistrin-Prednison 9
Follow Up Pasca Kemoterapi 10

1
 PERSYARATAN KEMOTERAPI

1. Sudah di ACC oleh DPJP

2. Keadaan umum baik(Skor ECOG 0- 2 atau Karnofsky 50-100 )

 ECOG 0 = Karnofsky 100; 90–100

 ECOG 1 = Karnofsky 80–90; 70–80
 ECOG 2 = Karnofsky 60–70; 50–60

S K O R
E C O G / W H O / Z U B R O D
0 asimptomatik (dapat melakukan aktivitas sepenuhnya) .
asymptomatic. (fully active, able to carry on all predisease activities without
r e s t r i c t i o n ) .
1 simptomatik (terbatas dalam beraktivitas, tetapi dapat melakukan pekerjaan ringan)
symptomatic but completely ambulatory. (restricted in physically strenuous
activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary
nature. for example, lighthousework, office work).
2 simptomatik, (dapat melakukan aktivitas untuk kebutuhan pribadi )
symptomatic, < 50% in bed during the day. (ambulatory and capable of all self
care but unable to carry out any work activities. up and a
3 simptomatik, membutuhkan bantuan untuk melakukan aktivitas pribadi
symptomatik (50% in bed, caable of only limited selfcare, confined to bed aor
chair 50% or more waking hour)
4 tidak dapat melakukan aktivitas (hanya di tempat tidur)
bedbound. (completely disabled. cannot carry on any self-care. totally confined
to bed)
5 m e n i n g g a l
death

2
 KRITERIA KARNOFSKY (%)

Perbandingan antara ECOG dan Karnofsky

 ECOG 0 = Karnofsky 100; 90–100

 ECOG 1 = Karnofsky 80–90; 70–80
 ECOG 2 = Karnofsky 60–70; 50–60
 ECOG 3 = Karnofsky 40–50; 30–40
 ECOG 4 = Karnofsky 20–30;10–20

3. Persyaratan laboratorium

Hemoglobin : > 10 gr%

Leukosit : > 3500 mg/dl
Trombosit : > 150.000
Fungsi Ginjal : Ureum dan Creatinin normal, khusus pemakaian
regiment Platinum / kemoterapi siklus kedua harus memeriksa CCT
>55
Fungsi Hati : SGOT dan SGPT normal.

Bila hasil laboratorium tidak normal kemoterapi dapat diberikan

dengan “sliding dose”

3
 PROTOKOL KEMOTERAPI
CARBOPLATIN-BREXEL-ERBITUX

Tanggal : ……… BB : kg
Nama : ……… TB : cm
Seri ke : …. LPT :

Tata cara kemoterapi

1. IVFD NaCl 0,9% 25 tetes/menit  60 menit
 Prednison 35 mg (7 tablet) + paracetamol 500mg (1 tablet) per oral

2. Premedikasi:
 Ondansentron 8 mg (1 ampul) intravena
 Dexametasone 8 mg (2 ampul) intravena
 Ranitidin 50mg (1 ampul) intravena  10 menit
 Dipenhidramin 10mg (1 ampul) dalam
9 cc aquadest (Bolus pelan)

3. Carboplatin ............. mg + 0,5% 500cc 40tetes/menit 60 menit

 Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc
 Dipenhidramin 10mg (1 ampul) dalam  20 menit
9 cc aquadest (Bolus pelan)

4. Brexel ............ mg + NaCl 0,9% 500cc 40 tetes/menit

Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc  60 menit

5. Erbitux .......... mg + NaCl 0,9% 500cc 40tetes/menit

o Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc
o Dipenhidramin 10mg (1 ampul) dalam  20 menit
9 cc aquadest (Bolus pelan)

6. Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc  20 menit

Catatan :
- Bila urine < 100 ml/jam beri Furosemide 1 amp. IV

Mengetahui

Perawat penanggung jawab DPJP

( ) (dr. Denny Satria Utama, SpT.H.T.K.L)

4
 PROTOKOL KEMOTERAPI
CARBOPLATIN-BREXEL

Tanggal : ……… BB : kg
Nama : ……… TB : cm
Seri ke : …. LPT :

Tata cara kemoterapi

1. IVFD NaCl 0,9% 25 tetes/menit  60 menit
 Prednison 35 mg (7 tablet) + paracetamol 500mg (1 tablet) per oral

2. Premedikasi:
 Ondansentron 8 mg (1 ampul) intravena
 Dexametasone 8 mg (2 ampul) intravena
 Ranitidin 50mg (1 ampul) intravena  10 menit
 Dipenhidramin 10mg (1 ampul) dalam
9 cc aquadest (bolus pelan)

3. Carboplatin ............. mg + 0,5% 500cc 40tetes/menit 60 menit

 Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc
 Dipenhidramin 10mg (1 ampul) dalam  20 menit
9 cc aquadest (Bolus pelan)

4. Brexel ............ mg + NaCl 0,9% 500cc 40 tetes/menit

Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc  60 menit

5. Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc  20 menit

Catatan :
- Bila urine < 100 ml/jam beri Furosemide 1 amp. IV

Mengetahui

Perawat penanggung jawab DPJP

( ) (dr. Denny Satria Utama, SpT.H.T.K.L)

5
 PROTOKOL KEMOTERAPI
IFOSFAMIDE-CARBOPLATIN-ETOPOSIDE

Tanggal : ……… BB : kg
Nama : ……… TB : cm
Seri ke : …. LPT :

Tata cara kemoterapi

1. IVFD NaCl 0,9% dipasang dua line

LINE PERTAMA
2. IVFD NaCl 0,9% 25 tetes/menit  60 menit
 Prednison 35 mg (7 tablet) + paracetamol 500mg (1 tablet) per oral
3. Premedikasi:
 Ondansentron 8 mg (1 ampul) intravena
 Dexametasone 8 mg (2 ampul) intravena
 Ranitidin 50mg (1 ampul) intravena  10 menit
 Dipenhidramin 10mg (1 ampul) dalam
9 cc aquadest (Bolus pelan)
4. Carboplatin ............. mg + 0,5% 500cc 40tetes/menit 60 menit
 Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc
 Dipenhidramin 10mg (1 ampul) dalam  20 menit
9 cc aquadest (Bolus pelan)
5. Etoposide ............ mg + NaCl 0,9% 500cc 40 tetes/menit
Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc  120 menit
6. Ifosfamide ............ mg + NaCl 0,9% 500cc 40 tetes/menit  24 jam
LINE KEDUA
1. IVFD NaCl 0,9% 25 tetes/menit  60 menit
2. Mesna ............. mg (20% ifosfamide) + 0,5% 200cc 30 menit
 Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc
3. Mesna ............ mg (100% ifosfamide)+ NaCl 0,9% 1000cc 24 jam
4. Mesna ............ mg (50% ifosfamide) + NaCl 0,9% 500cc  12 jam
5. Prednison tablet 5mg 7-7-6 tablet (5 hari)

Mengetahui

Perawat penanggung jawab DPJP

( ) (dr. Denny Satria Utama, SpT.H.T.K.L)

6
 PROTOKOL KEMOTERAPI
IFOSFAMIDE-CARBOPLATIN-ETOPOSIDE
DENGAN RITUXIMAB

Tanggal : ……… BB : kg
Nama : ……… TB : cm
Seri ke : …. LPT :

Tata cara kemoterapi

1. IVFD NaCl 0,9% dipasang dua line

LINE PERTAMA
2. IVFD NaCl 0,9% 25 tetes/menit  60 menit
 Prednison 35 mg (7 tablet) + paracetamol 500mg (1 tablet) per oral
3. Premedikasi:
 Ondansentron 8 mg (1 ampul) intravena
 Dexametasone 8 mg (2 ampul) intravena
 Ranitidin 50mg (1 ampul) intravena  10 menit
 Dipenhidramin 10mg (1 ampul) dalam
9 cc aquadest (Bolus pelan)
4. Rituximab ............. mg + 0,5% 500cc 40tetes/menit 120 menit
 Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc
5. Carboplatin ............. mg + 0,5% 500cc 40tetes/menit 60 menit
 Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc
 Dipenhidramin 10mg (1 ampul) dalam  20 menit
9 cc aquadest (Bolus pelan)
6. Etoposide ............ mg + NaCl 0,9% 500cc 40 tetes/menit
Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc  120 menit
7. Ifosfamide ............ mg + NaCl 0,9% 500cc 40 tetes/menit 24 jam
LINE KEDUA
6. IVFD NaCl 0,9% 25 tetes/menit  60 menit
7. Mesna ............. mg (20% ifosfamide) + 0,5% 200cc 30 menit
 Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc
8. Mesna ............ mg (100% ifosfamide)+ NaCl 0,9% 1000cc 24 jam
9. Mesna ............ mg (50% ifosfamide) + NaCl 0,9% 500cc  12 jam
10. Prednison tablet 5mg 7-7-6 tablet (5 hari)

Mengetahui

Perawat penanggung jawab DPJP

( ) (dr. Denny Satria Utama, SpT.H.T.K.L)

7
 PROTOKOL KEMOTERAPI
IFOSFAMIDE-EPIRUBICIN-VINCISTRIN-PREDNISON
DENGAN RITUXIMAB

Tanggal : ……… BB : kg
Nama : ……… TB : cm
Seri ke : …. LPT :

Tata cara kemoterapi

1. IVFD NaCl 0,9% dipasang dua line

LINE PERTAMA
2. IVFD NaCl 0,9% 25 tetes/menit  60 menit
 Prednison 35 mg (7 tablet) + paracetamol 500mg (1 tablet) per oral
3. Premedikasi:
 Ondansentron 8 mg (1 ampul) intravena
 Dexametasone 8 mg (2 ampul) intravena
 Ranitidin 50mg (1 ampul) intravena  10 menit
 Dipenhidramin 10mg (1 ampul) dalam
9 cc aquadest (Bolus pelan)
4. Rituximab ............. mg + 0,5% 500cc 40tetes/menit 120 menit
 Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc
5. Vincistrin ............. mg + 0,5% 500cc 40tetes/menit 10 menit
 Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc

6. Epirubicin ............ mg + NaCl 0,9% 500cc

 Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc  30 menit
7. Ifosfamide ............ mg + NaCl 0,9% 500cc 40 tetes/menit  24 jam
LINE KEDUA
1. IVFD NaCl 0,9% 25 tetes/menit  60 menit
2. Mesna ............. mg (20% ifosfamide) + 0,5% 200cc 30 menit
 Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc
3. Mesna ............ mg (100% ifosfamide)+ NaCl 0,9% 1000cc 24 jam
4. Mesna ............ mg (50% ifosfamide) + NaCl 0,9% 500cc  12 jam
5. Prednison tablet 5mg 7-7-6 tablet (5 hari)

Mengetahui

Perawat penanggung jawab DPJP

( ) (dr. Denny Satria Utama, SpT.H.T.K.L)

8
 PROTOKOL KEMOTERAPI
IFOSFAMIDE-EPIRUBICIN-VINCISTRIN-PREDNISON

Tanggal : ……… BB : kg
Nama : ……… TB : cm
Seri ke : …. LPT :

Tata cara kemoterapi

1. IVFD NaCl 0,9% dipasang dua line

LINE PERTAMA
2. IVFD NaCl 0,9% 25 tetes/menit  60 menit
 Prednison 35 mg (7 tablet) + paracetamol 500mg (1 tablet) per oral
3. Premedikasi:
 Ondansentron 8 mg (1 ampul) intravena
 Dexametasone 8 mg (2 ampul) intravena
 Ranitidin 50mg (1 ampul) intravena  10 menit
 Dipenhidramin 10mg (1 ampul) dalam
9 cc aquadest (Bolus pelan)

4. Vincistrin ............. mg + 0,5% 500cc 40tetes/menit 10 menit

 Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc

5. Epirubicin ............ mg + NaCl 0,9% 500cc

 Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc  30 menit
6. Ifosfamide ............ mg + NaCl 0,9% 500cc 40 tetes/menit  24 jam
LINE KEDUA
1. IVFD NaCl 0,9% 25 tetes/menit  60 menit
2. Mesna ............. mg (20% ifosfamide) + 0,5% 200cc 30 menit
 Bilas dengan NaCl 0,9% 150 cc
3. Mesna ............ mg (100% ifosfamide)+ NaCl 0,9% 1000cc 24 jam
4. Mesna ............ mg (50% ifosfamide) + NaCl 0,9% 500cc  12 jam
5. Prednison tablet 5mg 7-7-6 tablet (5 hari)

Mengetahui

Perawat penanggung jawab DPJP

( ) (dr. Denny Satria Utama, SpT.H.T.K.L)

9
 FOLLOW UP PASCA KEMOTERAPI

Monitoring laboratorium dan persiapan kemoterapi

berikutnya :
- Hari 14 pasca kemoterapi, cek lab (DPL, ureum, creatinin,
SGOT,SGPT, Albumin, Na, K, Cl) disertai pemeriksaan
CCT (untuk kemoterapi yang nefrotoksik).
- Hari 21 pemberian kemoterapi selanjutnya.

Pasien SEGERA kontrol apabila mempunyai keluhan :

- Mual dan muntah berat (tidak dapat makan)

- Diare berlebihan (> 6 x)
- Demam
- Keadaan umum lemah

Hasil pemeriksaan laboratorium dapat dilaporkan pada

hari kerja ke klinik bagian Onkologi THT KL

Contact person:
 DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien)/atau
wakil
 Residen divisi Onkologi THT KL

10