Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSU Anutapura Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

REFLEKSI KASUS

DISUSUN OLEH :
FIRYAL AMYRAH DELICIA
N 111 17 037

PEMBIMBING KLINIK
dr. ANDI SORAYA, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN

KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSU ANUTAPURA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017
 REFLEKSI KASUS

Identitas Pasien

Nama : Nn. E
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : Talaga, 21 – 08 – 1985 / 34 tahun
Alamat : Desa Tolai, Kecamatan Torue
Status pernikahan : belum menikah
Pendidikan terakhir : S-1
Pekerjaan : Pegawai Asuransi
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 19 Oktober 2017
Tempat Pemeriksaan : Ruang Rawat Inap Kelas II, Ruang 11 RSU Anutapura
LAPORAN PSIKIATRI

A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Cemas
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang pasien Nn. E berumur 34 tahun diantar oleh saudaranya
karena mengalami sesak napas sejak 3 hari yang lalu dan sebelum
mengalami sesak pasien merasa cemas. Dari hasil anamnesis pasien
mengatakan rasa cemas yang timbul ia nyatakan sebagai perasaan
takut akan masalah kesehatannya akan memburuk karena ia pernah
mengalami gejala stroke ringan dan hipertensi, sehingga
mempengaruhi performa kerjanya dan dapat membuat dirinya
kehilangan pekerjaannya, dimana rasa cemas ini sudah ia rasakan
sejak 1 tahun terakhir. Pasien mengatakan ketika ia merasa cemas, ia
merasakan dadanya berdebar – debar dan terasa nyeri, adanya keringat

2
 berlebihan, dan ia menjadi takut. Pasien juga mengatakan dia merasa
susah tidur, adanya perasaan sedih ketika ia mengingat almarhumah
ibunya, merasa tidak berguna,dan pernah memiliki pikiran untuk
bunuh diri, namun ia takut untuk mengakhiri hidupnya. Pasien
mengatakan bahwa ibunya juga pernah mengalami depresi.
3. Riwayat Kehidupan Pribadi
 Tidak ada masalah ketika pasien didalam kandungan ibunya.
Pasien lahir di Talaga, 21 – 08 – 1985, lahir dengan normal.
 Pasien mengaku ia tidak dapat mengingat masa kanak – kanak
awalnya, dan menurut pasien, ia tidak mengalami masalah
kesehatan yang serius ketika umur 1 – 3 tahun.
 Pasien mengingat bahwa pada masa kanak – kanak pertengahan,
pasien pernah bermain sepeda.
 Pasien tumbuh dengan baik dan bergaul seperti anak-anak biasa.
Pasien mengingat ketika ia masih SMP dan berumur 12 tahun, ia
mendapatkan menstruasi pertamanya.
 Pasien mengingat bahwa ibunya meninggal pada saat ia berumur
33 tahun, sehingga ia harus menjadi kepala keluarga untuk
menghidupi dirinya dan ke 2 saudaranya.
I. EMOSI YANG TERLIBAT
Kasus ini menarik untuk dibahas karena pasien merupakan pasien
yang menderita Gangguan Anxietas dan Depresi Campuran.
- Apa yang dimaksud dengan Gangguan Anxietas dan Depresi?
- Apa saja kriteria diagnostik Gangguan Anxietas dan Depresi
Campuran menurut DSM – IV – TR dan PPDGJ III?
II. EVALUASI
a. Pengalaman baik
Pasien kooperatif saat pemeriksaan

3
 b. Pengalaman buruk
Tidak ada

III. ANALISIS
Gangguan campuran ansietas depresif menggambarkan pasien dengan
keadaan gejala ansietas dan depresif yang tidak memenuhi kriteria
diagnostik gangguan ansietas atau gangguan mood. Kombinasi gejala
depresif dan ansietas menimbulkan hendaya fungsional yang bermakna
pada orang yang mengalami gangguan ini. Etiologi dari gangguan ini
adalah adanya temuan neuroendokrin yang serupa pada gangguan depresif
dan gangguan anxietas, termasuk menumpulnya respon kortisol terhadap
hormon adrenokort, kotropik, respons hormon pertumbuhan yang tumpul
terhadap klonidin, dan respons TSH serta prolaktinyang tumpul terhadap
TRH. Hipotesis hiperaktivitas sistem noradrenergik sebagai penyebab
relevan pada sejumlah pasien dengan gangguan depresif dan gangguan
panik, secara rinci, adanya konsentrasi metabolit norepinefrin yang
meningkat di dalam urin, plasma atau cairan serebrospinal pada pasien
dengan depresi dan gangguan panik aktif. Seperti pada gangguan ansietas
dan gangguan depresif lainnya, serotonin dan gaba juga mungkin terlibat
sebagai penyebab di dalam gangguan campuran ansietas depresif.
Penggunaan obat SSRI seperti fluoxetin dan clomipramine berguna dalam
terapi ganggguan depresif dan ansietas. Gejala ansietas dan depresi
berhubungan pada genetik sedikitnya beberapa keluarga.
Pada gangguan anxietas tidak terbatas atau hanya menonjol keadaan
situasi khusus tertentu saja. Gejala tersebut biasanya mencakup
kecemasan, ketegangan motorik, overaktivitas otonomik. Sedangkan pada
gangguan depresi, harus disertai gejala utama berupa, afek depresif,
kehilangan minat dan kegembiraan, dna berkurangnya energi yang menuju
meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Gejala

4
lainnya adalah konsentrasi berkurang, harga diri dan kepercayaan diri
berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan
masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan
membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu, nafsu makan
berkurang.
Kriteria DSM – IV –TR Gangguan Campuran Ansietas Depresif
a. Mood disforik yang berulang atau menetap dan bertahan sedikitnya 1
bulan.
b. Mood disforik disertai empat (atau lebih) gejala berikut:
1. Kesulitan berkonsentrasi atau pikiran kosong
2. Gangguan tidur (sulit untuk jatuh tertidur atau tetap tidur atau
gelisah, tidur tidak puas)
3. Lelah atau energi rendah
4. Iritabilitas
5. Khawatir
6. Mudah menangis
7. Hypervigillance
8. Antisipasi hal terburuk
9. Tidak ada harapan (pesimis yang menetap akan masa depan)
10. Harga diri yang rendah atau rasa tidak berharga
c. Gejala menimbulkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau
hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan atau area fungsi penting lain.
d. gejala tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat atau keadaan
medis umum.
e. semua hal berikut ini:
1. Kriteria tidak pernah memenuhi gangguan depresif berat,
gangguan distimik, gangguan panik, atau gangguan ansietas
menyeluruh.
2. Kriteria saat ini tidak memenuhi gangguan mood atau ansietas lain.

5
 3. Gejala tidak lebih mungkin disebabkan oleh gangguan jiwa lain.
Kriteria Diagnosis Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F 41.2)
 Terdapat gejala – gejala anxietas maupun depresi, di mana masing
– masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat
untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa
gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus-menerus,
disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.
 Bila ditemukan ansietas berat disertai depresi yang lebih ringan,
maka harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya
atau gangguan anxeitas fobik.
 Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat
untuk menegakkan masing – masing diagnosis, maka kedua
diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan
campuran tidak dapat digunakan. Jika karena suatu hal hanya
dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus
diutamakan.
 Bila gejala – gejala tersebut berkaitan erat dengan stress
kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori F 43.2
gangguan penyesuaian.
IV. Diagnosis Multiaxial
A. AXIS I
 Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa merasa cemas sudah 1 tahun disertai dada berdebar –
debar dan terasa nyeri, adanya keringat berlebihan. Perasaan takut,
adanya susah tidur, merasa tidak berguna dan adanya pemikiran untuk
bunuh diri . Keadaan ini menimbulkan disstress bagi pasien serta
menimbulkan disabilitas sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa

6
  Pada pasien tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita,
sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa non Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi
gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta
dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini,sehingga
diagnosis gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa
Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas dan kriteria diagnostik PPDGJ III,
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan neurotik ,
gangguan somatoform, dan gangguan terkait stress. Terjadinya cemas
dan depresi tidak dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang
jelas, sehingga dapat diagnosis pasien yaitu Gangguan Anxietas
Lainnya.
 Berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III, pasien memiliki kriteria
diagnostik untuk untuk gangguan cemas dan juga memenuhi gejala
gangguan depresi, sehingga pasien didiagnosis sebagai Gangguan
Anxietas dan Depresi Campuran (F41.2) .
B. AXIS II
Diagnosis Axis II Tertunda
C. AXIS III
Hipertensi, Stroke, Asma
D. AXIS IV
Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
E. AXIS V
GAF Scale 70-61 beberapa kesulitan dalam bekerja, namun secara umum
dapat berfungsi cukup baik.

7
V. RENCANA TERAPI
Perencanaan Terapi Farmakologis
Lodomer 0,5mg 2 x 1 (0-1-1)
Valisanbe 2mg
Merlopam 1mg
Clopin 3,5mg
B6 ½ tablet
Perencanaan Terapi Suportif
Terapi Individual
Terapi Keluarga

VI. KESIMPULAN
Gangguan campuran ansietas depresif menggambarkan pasien dengan
keadaan gejala ansietas dan depresif yang tidak memenuhi kriteria diagnostik
gangguan ansietas atau gangguan mood. Kombinasi gejala depresif dan
ansietas menimbulkan hendaya fungsional yang bermakna pada orang yang
mengalami gangguan ini.
Pada gangguan anxietas tidak terbatas atau hanya menonjol keadaan
situasi khusus tertentu saja. Gejala tersebut biasanya mencakup
kecemasan, ketegangan motorik, overaktivitas otonomik. Sedangkan pada
gangguan depresi, harus disertai gejala utama berupa, afek depresif,
kehilangan minat dan kegembiraan, dna berkurangnya energi yang menuju
meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Gejala
lainnya adalah konsentrasi berkurang, harga diri dan kepercayaan diri
berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan
masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan
membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu, nafsu makan
berkurang.