LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

PADA NY.I G1P0A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN KPD
DI RUANG VK RSUD DR LOEKMONO HADI

RISTA HERNIDAWATI

NIM P1337420918123

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

SEMARANG

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE
PADA NY.I G1P0A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGUDENGAN KPD
DI RUANG VK RSUD DR LOEKMONO HADI

Nama Mahasiswa : Rista Hernidawati

NIM : P1337420918123
Tempat Praktik : RSUD Loekmono Hadi
Tgl/Bln/Th Pengkajian : 16/09/2018 jam 16.30 wib

I. PENGKAJIAN
A. Data Umum Biografi
1. No Register : 790233
2. Tanggal Masuk : 16/09/2018. Jam. 16.00 WIB
3. Nama Pasien : Ny. I
4. Umur : 20 tahun
5. Pendidikan : SLTA
6. Agama : Islam
7. Suku : Jawa
8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9. Nama Suami : Tn. A
10. Umur : 22 tahun
11. Pendidikan : SLTA
12. Pekerjaan : Swasta
13. Alamat : Kudus

B. Data Umum Kesehatan

1. a. TB : 150 cm
b. BB sebelum hamil : 35 kg
c. BB sesudah hamil : 46 kg
2. Masalah kesehatan yang dialami selama kehamilan :
Pasien mengatakan selama hamil tidak mengalami masalah kesehatan namun
hanya pada hamil muda masih merasakan mual - mual
3. Tidak ada penyakit akibat komplikasi kehamilan yang dialami oleh Ny. I
 4. Obat-obatan yang dipergunakan selama hamil :
Pasien mengatakan mengkonsumsi vitamin yang diberikan bidan selama
kunjungan atau kontrol kandungan.
5. Jenis alergi yang pernah dialami :
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan tertentu yang pernah dialami
6. Diet khusus yang dijalani terkait budaya :
Pasien mengatakan tidak ada diet khusus yang dilakukan selama kehamilannya
terkait budaya di daerahnya.
7. Frekuensi dan masalah BAK yang dialami selama hamil :
Pasien mengatakan selama hamil pasien BAK 8 kali dalam sehari tetapi BAK yang
dikeluarkan sedikit-sedikit
8. Frekuensi BAB dan masalah BAB yag dialami selama hamil :
Masalah BAB yang dialami tidak ada, Frekuwensi BAB 1-2 kali sehari
9. Kebiasaan waktu tidur :
Pasien mengatakan selama hamil pasien baru bisa tertidur pukul 22.00 WIB
hampir setiap malamnya dan terbangun pukul 05.00 subuh, pada siang hari pasien
mengatakan tidur siang selama 1 jam.

C. Data Umum Obstetrik

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya)
2. Status obstetrikus G1P0A0, usia kehamilan : 39 minggu
3. HTHP : 14 Desember 2017, tafsiran partus : 20 September 2018
4. Jumlah anak di rumah : belum ada
5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :
Pasien mengatakan sejak kehamilan bulan pertama sampai bulan ketujuh pasien
datang rutin ke bidan untuk mengecek kandungannya setiap bulannya, sedangkan
dari usia kehamilan tujuh bulan sampai sembilan bulan pasien mengatakan rutin
mengecek kandunganya dua kali dalam sebulan atau setiap dua minggu sekali.
7. Nasehat ANC yang diberikan :
Pasien mengatakan selama kunjungan atau kontrol dibidan, dianjurkan banyak
makan makanan yang tinggi protein seperti ikan, menyarankan untuk ikut senam
 hamil untuk kelancaran persalinan anak pertama, jangan banyak pikiran dan jangan
kerja yang berat-berat.
8. Masalah kehamilan sekarang : aterm kehamilan 39 minggu G1P0A0, KPD.
9. Apakah pernah menggunakan KB : pasien mengatakan tidak pernah menggunakan
KB karena sebelumnya pasien belum memiliki anak
10. Makanan bayi pada anak sebelumnya : Tidak ada
11. Setelah anak lahir siapa yang diharapkan dapat membantu : pasien mengatakan
masih memiliki orangtua dan keluarga dan akan ikut membantu mengurus
anaknya.
12. Apa masalah persalinan yang lalu : tidak ada

D. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Pasien masuk melalui IGD pukul 11.54 WIB dengan keluhan kehamilan sudah
pecah ketuban sejak di rumah, dilakukan pemeriksaan DJJ 149 x/menit, TFU 30
cm, His 2x/10 menit, VT (1-2cm), ketuban sudah pecah, dilakukan pemasangan
infus RL 20 tpm dan pemeriksaan laboratorium kemudian dipindah ke ruang
Bersalin pukul 16.00 WIB, di VK pasien di assesment awal kehamilan, kemudian
dilakukan DJJ 158 x/menit, konsul dokter SpOG, kemudian diberikan terapi
cytostol ¼ tab pervaginam, observasi per 5 jam, lendir darah (+), ganti RL drip
oxitocin 10 UI 12 tpm.
2. Mulai terasa mules-mules/kontraksi sejak tanggal 16/09/2018 jam 05.00 WIB
Mulai mengeluarkan lendir darah pada tanggal 16/09/2018 jam 01.00 WIB
3. Keadaan kontraksi : Frekuensi 5 x/10 menit, durasi 40 detik.
4. DJJ : 158x/menit

E. Pemeriksaan Fisik
1. Kenaikan berat badan selama hamil : 6 kg
2. Tanda-tanda vital :
- TD :100/70 mmHg
- N : 94 kali/menit
- RR : 20 kali/menit
- T : 37 oC
3. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
- Konjungtiva : normal/tidak anemis bewarna merah muda.
- Sklera : putih jernih bersih
- Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, fungsi penciuman baik
- Mulut :
Inspeksi : Bibir lembab, gigi bersih, tidak ada bau mulut, ada gigi berlubang,
tidak ada sariawan dan tidak ada gigi palsu

- Leher
Inspeksi : Integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer
tiroid, tidak ada kaku kuduk
- Jantung
I : Bentuk simetris, pergerakan dada simetris
Pa : tampak iktus kordis
Pe : Terdengar pekak
A : Terdengar suara S1 dan S2
- Paru-paru
I : Bentuk simetris, tidak ada luka
Pa : Vokal fremitus merata di seluruh lapang dada
Pe : Sonor
A : tidak ada suara tambahan
- Payudara
Payudara simetris kiri dan kanan teraba keras, tidak teraba massa/benjolan dan
menegang
- Areola
Hiperpigmentasi areola mammae
- Puting susu
Hiperpigmentasi puting serta puting menonjol keluar
- Pemeriksaan abdomen : Abdomen membesar, strie grafidarum ada pada bagian
bawah perut dan pangkal paha, bekas operasi tidak ada, perut jatuh kesisi kiri
4. TFU 2 jari dibawah prosesus sifoideus, TFU : 30 cm
 5. Leupold I : Tinggi Fundus Uteri 2 jari dibawah Prx (30cm). Pada fundus teraba
bulat, lunak dan tidak melenting (bokong).
6. Leupold II : Pada bagian sisi kiri perut ibu teraba bagian memenjang dan keras
(punggung kiri) dan bagian sisi kanan perut ibu teraba bagian kecil janin.
7. Leupold III : pada bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras dan melenting (
presentasi kepala).
8. Leupold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP (divergen)3/5
9. TBJ : (TFU-11x155) = 2945 gram
10. Auskultasi
DJJ : 147 x/menit
11. Puntum maximum : terdengar jelas dan teratur pada perut ibu di
bawah pusat bagian kiri
12. Ekstremitas bawah kaki kaki tidak ada edema, varises tidak ada, kekakuan sendi
kaki tidak ada.
13. Pemeriksaan VT (vaginal toucher) pada jam 19.30 WIB
Vulva-vagina membuka, Porsio tidak teraba, pembukaan lengkap (10cm), ketuban
masih ada (+), presentasi kepala, posisi presentasi turun H. II, tidak ada
penyusupan sutura (moulage) atau moulage (-).
14. Data hasil pemeriksaan laboratorium (16-09-2018 pukul 12.47) :
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL METODE
Hematologi EDTA (B)
Golongan Darah B Rh (D) Positif
Analyser
Hema Lengkap (WB EDTA)
Leukosit 12,1 H 10^3/ul 4.0-12.0 Focused flow
impedance
Eritrosit 4.34 10^6/uL 4.0-5.1
Focused flow
Hemoglobin 11,8 L g/dL 12-15.0 impedance
Hematokrit 35.2 L % 36-47 Cyanide free
haemoglobine
MCV 81,1 fL 79.0-99.0
MCH 27,2 Pg 27.0-31.0 Spe
MCHC 33,5 g/dL 33.0-37.0 Focused flow
Trombosit 206 10^3/ul 150-400
RDW 14,0 % 10.0-15.0 impedance
PDW 13,6 fl 10.0-18.0
MPV 11,3 H fl 6.5-11.0
Diff Count
Eosinofil L 0.2 % 2-4
Basofil 0,2 % 0-1
Neutrofil 77,5 H % 50-70
Limfosit 16.9 L % 25-40
Monosit 4,7 % 2-8
Sero Imunologi
HbsAG rapid Negatif - Negatif
Anti HIV Non Reaktif - Non Reaktif
Anti HCV Negatif - Negatif

F. Kesimpulan pemeriksaan keseluruhan :

Ny. I G1P0A0 hamil aterm dengan letak janin, punggung janin disebelah kiri,
prsentasi kepala sudah masuk pintu atas panggul, jumlah janin tunggal kondisi janin
sehat dengan taksiran berat badan janin 2945 gram dalam usia kehamilan 39 minggu,
pembukaan lengkap, selaput ketuban positif penyusuntan kepala II posisi presntasi
kepala, inpartu kala satu fase aktif ,bayi diperkiraan akan lahir jam 19.45 wib

G. Data Psiko Sosial

a. Penghasilan keluarga setiap bulan Rp. 2.000.000,-
b. Bagaimana perasaan pasien dengan kehamilan kali ini ?
Pasien mengatakan sangat senang dengan kehamilan pertamanya.
c. Bagaimana perasaan suami dengan kehamilan sekarang ?
Suami pasien mengatakan sangat senang menunggu kelahiran anak pertama
mereka
d. Bagaimana jika jenis kelamin anak pasien saat ini tidak sesuai dengan yang
dikehendaki pasien dan suami ?
Pasien mengatakan tidak masalah apapun jenis kelamin anaknya nanti, yang
penting bagi mereka adalah anaknya lahir dalam keadaan sehat dan tidak kurang
satu apapun.

II. LAPORAN PERSALINAN

A. Pengkajian awal
1. Tanggal 11/09/2018, Jam 20.00 WIB
2. Tanda-tanda vital :
TD :110/80 mmHg
 N : 88 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 37 oC
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : Abdomen membesar, strie grafidarum ada
pada bagian bawah perut dan pangkal paha, bekas operasi tidak ada, perut
jatuh kesisi kiri
4. Klisma : tidak karena pasien tidak mengalami sulit BAB selama kehamilan
5. Pengeluaran pervaginam : terjadi pengeluaran lendir bercampur darah tetapi
disertai dengan pengeluaran air ketuban
6. Kontraksi uterus : frekuensi 5 x/10 menit/40 detik.
7. Denyut jantung janin : 157 x/menit
8. Status janin : hidup, presentasi kepala, posisi presentasi turun H.II
B. Kala persalinan
1. Kala I
a. Mulai persalinan tanggal 16/09/2018, Jam 19.45 WIB
b. Tanda dan gejala :
- Kontraksi uterus semakin lama semakin meningkat baik frekuensi,
durasi maupun intensitasnya
- Pengeluaran ketuban dan lendir bercampur darah
- Porsio teraba lunak dan menipis
c. Tanda-tanda vital :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 104 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,8 oC
d. Lama kala I : dari jam 11.00 WIB – 19.45 WIB
e. Keadaan Psikososial : pasien tampak menahan sakit, meringis, dan tampak
masih mencoba untuk tetap kuat
f. Tindakan pada kala I yang dilakukan :
- Pemeriksaaan TTV pasien dan DJJ
- Pemeriksaan kontraksi uterus
- Pemeriksaan dalam (VT)
g. Pengobatan yang di berikan :
- Cytostol ¼ tab /vaginam
 - Infus RL Drip Oxytocin 1 amp 20tpm
- Injeksi Ceftriaxone 2x1

h. Observasi pada kala I

Tanggal No Jam His DJJ O TTV
16/09/18 1. 11.00 2x/10 140x/ 1-2 cm TD : 110/70 mmHg
menit,10s menit N : 84x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,3 oC
2. 16.00 2x/10 158x/ 3-4 cm TD : 112/68 mmHg
menit,30s menit N : 70x/menit
RR : 20x/menit
T : 36 oC
3. 17.30 2x/10i,20s 145x/ 4-5 cm TD : 120/80 mmHg
menit N : 90x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5 oC
6. 18.30 3x/10 145x/i 6-7 cm TD : 110/70 mmHg
menit,15s N : 70x/menit
RR : 20x/menit
T : 37 oC
8. 19.30 4x/10meni 150x/i 8-10 TD : 107/69 mmHg
t/15s cm N : 83x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,9 oC

2. Kala II
a. Kala II mulai tanggal 16/09/2018 jam 19.00 WIB
b. Lama kala II : dari jam 19.00 WIB – 19.45 WIB
c. Tanda dan gejala kala II :
- Aktifitas uterus semakin meningkat baik frekuensi maupun durasinya,
frekuensi his 4-5 kali dalam 10 menit dengan durasi lebih dari 40 detik.
d. Keadaan Psikososial
 Pasien tampak kelelahan mengedan, tampak keinginan ingin menyerah
karena tidak kuat dengan proses persalinan.

e. Tindakan
- Menganjurkan pasien mengedan panjang ketika ada his
- Melakukan observasi DJJ antara 2 his
3. Catatan Kelahiran
Bayi lahir spontan pervaginam dan menangis, dengan nilai apgar score menit 1
(6), 5 menit kedua (7), 5 menit ketiga (8), jenis kelamin laki-laki, cacat
bawaan tidak ada, pada jam 19.45 WIB.
4. Perinium : episiotomi
5. Pengobatan :
- Inj. Vit k
- Imunisasi Hbo
6. Kala III
a. Tanda dan gejala
- Fundus uteri berkontraksi kuat
- Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi oval bulat
- Darah berwarna gelap keluar secara tiba-tiba dari introitus
b. Plasenta lahir pada jam 19.55 WIB
c. Cara lahir : berikan oxytocin, penegangan tali pusat terkendali dan putar
plasenta searah jarum jam.
d. Karakteristik plasenta : ukuran : 20 cm x 20 cm x 2 cm, panjang tali pusat :
50 cm, berat plasenta : 500 gram. Jumlah kotiledon lengkap. selaput
plasenta utuh kedua sisi selaput dapat disatukan.
7. Perdarahan : jumlah perdarahan ± 75cc
8. Kebutuhan khusus pasien : perawatan luka episiotomi, pantau pendarahan
berlanjut, pantau TTV.
9. Tindakan pada kala III :
- Pantau tanda-tanda penurunan kesadaran/perubahan pernapasan
- Memberikan injeksi oxytocin
- Membantu pelepasan
 Pengobatan : injeksi oxytocin 10 UI/IM, injeksi methylergo 1 amp/IV,
hecting perineum.
10. Kala IV
a. Mulai kala IV pada jam 20.00 WIB
b. Tanda-tanda vital :
- TD : 100/70 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 37,9 oC
c. Keadaan uterus : terjadi kontraksi uterus dan masih terdapat pengeluaran
darah pervaginam.
d. Perdarahan : jumlah perdarahan sedikit, perdarahan hanya keluar
setetes/lebih ketika pasien melakukan pergerakan (±50 cc)
e. Bonding pasien dan bayi : pasien memberikan kontak dini/IMD segera
setelah bayi diletakkan di atas dada/perut pasientanpa dibatasi kain atau
biarkan bayi mencari puting susu pasiennya dan dalam dekapan pasiennya
Tindakan yang diberikan pada kala IV : Kaji kontraksi uterus, observasi
perdarahan pervaginam
C. Catatan bayi
1. Bayi lahir tanggal 16/09/2018 jam. 19.45 WIB
2. Cara lahir : partus spontan, nilai apgar 6/7/8
3. Berat badan bayi 2800gr, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 30 cm, lingkar
dada 28 cm.
4. Kaput suksedaneum (ada)
5. Anus berlubang (ya)
6. Perawatan tali pusat : lakukan pengkleman tali pusat 2-3 cm diatas umbilikus,
dan lakukan pemotongan tali pusat dengan gunting, lakukan pengikatan, tali
pusat yang sudah diikat dpasienngkus dengan kassa kering DTT/steril dan
pastikan tetap kering.
7. Perawatan mata : pencegahan infeksi pada mata dilakukan dengan
memberikan tetes mata atau salep mata.
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

A. KALA I
1. ANALISA DATA
Waktu
Symtom/Signs Etiologi Problem
Tgl & Jam
16/09/2018 DS : klien mengatakan 1. Kontraksi uterus, Nyeri akut
16.300 nyeri hipoksia jaringan
WIB P : nyeri karena kontraksi uterus delatasi
uterus servik
Q : nyeri seperti 2. tekanan bagian
mencengram presentasi
R : nyeri di perut terhadap segmen
S : skala nyeri 6 bawah rahim
T : nyeri hilang timbul 3. ketegangan
beberapa
DO : ligamentum
- Pasien tampak gelisah
- Pasein tampak
berkeringat banyak
- Pasien tampak merintih
kesakitan
- TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 22x/mnt
T : 36,6 oC

16-09-2018 DS : pasien mengatakan Proses persalinan Cemas

16.30 wib cemas akan
kehamilannya
 DO: tampak pasien
kawatir dan kesakitan

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Cemas berhubungan dengan krisis situasional akibat proses persalinan

3. TUJUAN/RENCANA TINDAKAN
Waktu Dx kep Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Tgl & Jam (NOC) (NIC)
16/09/2018 1 setelah diberikan asuhan 1. Kaji kontraksi uterus
16.30 WIB keperawatan selama 1x 8 dan ketidaknyamanan
jam diharapkan nyeri (awitan, frekuensi,
berkurang dengan kriteria durasi, intensitas, dan
sebagai berikut : gambaran
- Pasien dapat ketidaknyamanan)
mengikuti semua 2. Kurangi dan
anjuran terkait hilangkan faktor yang
dengan proses meningkatkan nyeri
persalinan 3. Ajarkan metode
- Pasien tampak lebih pereda nyeri yang ada
tenang seperti relaksasi,
- Tanda-tanda vital massage, pola
dalam batas normal pernafasan, pemberian
posisi,

16/09/2018 2 Setelah diberikan asuhan  Kaji pengetahuan

16.30 WIB keperawatan selama 1x 8 yang telah dimiliki
jam diharapkan ibu serta kesiapan
kecemasan berkurang ibu menerima
dengan kriteria hasil : informasi
 tampak rileks,  Menjelaskan
 ibu kooperatif tentang proses
 dalam teknik persalinan serta
relaksasi dan napas apa yang mesti
dalam, dilakukan oleh ibu
 cemas berkurang,  Menjelaskan
 TTV dalam batas tentang kemajuan
normal persalinan,
perubahan yang
terjadi serta
prosedur yang
akan dilaksanakan
dan hasil
pemeriksaan

4. PELAKSANAAN TINDAKAN
TGL/JAM DX Implementasi Evaluasi (Proses) TTD
16-09- 1 Mengkaji kontraksi S : Pasien mengatkan Rista
2018 uterus dan perutnya kencang kencang
16.30 wib ketidaknyamanan dan nyeri
(awitan, frekuensi, P= kontraksi perut
durasi, intensitas, Q= mencengkram
dan gambaran R = perut
ketidaknyamanan) S= 6
T=hilang timbul

O:
 tampak pasien merintih
kesakitan
 TD: 124/85 mmHg
 Nadi : 87 kali/menit
 Suhu tubuh : 36 C
 Pernaafasan : 20
kali/menit
16-09- 2 Mengkaaji tingkat S: pasien mengatakan cemas Rista
2018 dan penyebab akan persalinan
16.35 wib ansietas, kesiapan O: tampak pasien cemas dan
untuk melahirkan mringis kesakitan
anak, latar belakang
budaya dan peran
orang terdekat

16-09- 1 Memberikan cairan S : klien mengatakan nyeri Rista

2018 per parentral bila karena kontraksi
16.40 ada indikasi O:
RL drip Oxytocin 10 UI 12
tpm, Injeksi Ceftriaxone 1gr
Intravena

16-09- 2 Menganjurkan S : pasien mengatakan takut Rista

2018 klien untuk dan cemas akan proses
17.00 wib mengungkapkan persalian
perasaan, masalah O: pasien tampak
dan rasa takut mengungkapkan rasa takut
dan cemasnya
16-09- 2 Memberikan S: pasien mengatakan sudah Rista
2018 informasi tentang paham akan perubahan
17.00 wib perubahan psikologis dan fisiologis
psikologis dan akan proses persalinan
fisiologis pada O:tampak pasien
persalinan sesuai mendengarkan penjelasan
kebutuhan yang diberikan
16-09- 1 Mengkaji kontraksi S: pasien mengatkan Rista
2018 uterus dan kontraksi uterus hilang
19.05 wib ketidaknyamanan timbul
(awitan, frekuensi, O: pasien tampak meringis
durasi, intensitas, kesakitan
 dan gambaran Frekuensi kontraksi kurang
ketidaknyamanan) dari 2 kali dalam 10 menit,
dan lamanya ≤ 40 detik

16-09- 1 Mengajarkan S: pasien mau diajakran Rista

2018 metode pereda metode pereda nyeri
19.05 wib nyeri yang ada O:tampak pasien
seperti relaksasi, menggunakan metode
massage, pola pereda nyeri yang diberikan
pernafasan,
pemberian posisi,

5. EVALUASI
TGL/JAM DX EVALUASI TTD
16-09- 1 S: Pasien mengatakan masih kencang – kenceng Rista
2018 perutnya dan tersa nyeri
19.15 wib P= kontraksi perut
Q= mencengkram
R = perut
S= 6
T=hilang timbul
O: tampak pasien merintih kesakitan
TD: 124/85 mmHg
Nadi : 87 kali/menit
Suhu tubuh : 36 C
Pernaafasan : 20 kali/menit
Frekuensi kontraksi kurang dari 2 kali dalam 10
menit, dan lamanya ≤ 40 detik
A : masalah Nyeri berhubungan dengan kontraksi
uterus selama persalinan belum teratasi
P: lanjutkan Intervensi
 Monitor skala nyeri
 Mengajarkan relaksasi napas dalam
16-09- 2 S: pasien mengatakan cemas sudah berkurang Rista
2018 O:
19.15 wib  tampak pasien mringis kesakitan
 TD : 120/80 mmHg
 N : 98x/mnt
 RR : 20x/mnt
A: masalah Cemas berhubungan dengan krisis
situasional akibat proses persalinan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Monitor TTV

B. KALA II
1. ANALISA DATA
Waktu
Symtom/Signs Etiologi Problem
Tgl & Jam
16/09/2018 DS : 1. Tekanan bagian Risiko trauma
19.20 WIB - Pasien mengatakan presentasi jalan lahir
sudah tidak kuat lagi terhadap (ruptur perinium)
- Pasien mengatakan perinium
ingin menyerah 2. Gerakan defleksi
DO : kepala
- Tampak keringat di 3. Regangan
atas bibir, diseluruh jaringan
wajah dan leher perinium

- Pasien mengedan maksimal

terus-menerus tetapi
tidak kuat dan
pendek
- Kontraksi his 4x/10
menit durasi 40 detik
- Perinium menonjol,
anus dan vulva
membuka
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
Waktu
Diagnosa Keperawatan
Tgl & Jam
16/09/2018 1. Risiko trauma jalan lahir (ruptur perinium) berhubungan
19.20 WIB dengan tekanan bagian presentasi terhadap perinium atau
gerakan defleksi kepala atau regangan jaringan perinium
maksimal akibat udema

3. TUJUAN/RENCANA TINDAKAN
Waktu Tujuan Keperawatan
Tgl & Jam (NOC)
16/09/2018 1. Ruptur perinium dapat
19.20 WIB dihindari dengan intervensi
keperawatan 1 x 10-30 menit
dengan kriteria :
- Bayi lahir pervaginam
- Perinium utuh atau
laserasi grade satu atau
ruptur akibat episiotomi
- Tidak ada perdarahan
yang bersumber dari jalan
lahir
Rencana Tindakan
(NIC)
1. Atur posisi pasien sesuai
dengan kenyamanan pasien
dengan prinsip membantu
kelancaran proses
persalinan kala II
2. Ajarkan pasien mengedan
yang benar secara berulang-
ulang
3. Beri motivasi bila
memungkinkan, libatkan
suami atau keluarga

- Tanda vital pasien dalam 4. Lakukan segera perasat

rentang normal episiotomi

4. PELAKSANAAN TINDAKAN
Waktu NO TTD
Implementasi Evaluasi (Proses)
Tgl & Jam Dx
16/09/2018 1. 1. Mengatur posisi Posisi miring / Rista
19.20 WIB pasien sesuai lateral
dengan kenyamanan
pasien dengan
Sebelum dan
prinsip membantu
sesudah kontraksi
kelancaran proses
ambil napas dalam-
persalinan kala II
dalam lalu
2. Mengajarkan pasien
hembuskan.,
mengedan yang
berbaring ke arah
benar secara
samping dengan
berulang-ulang
kaki diangkat, saat
mengejan,
posisikan dagumu
di atas dada dan
tarik kakimu ke
arah dada. Posisi
ini akan membantu
semua otot-ototmu
3. Memberikan bekerja dengan
19.30
motivasi bila baik atau seperti
memungkinkan, saat buang air
libatkan suami atau besar, gunakan
keluarga seluruh tenagamu
saat mengejan,
4. Melakukan segera jangan lupa untuk
19.35
perasat episiotomi beristirahat di
antara waktu
kontraksi untuk
menambah
 energimu.

Ingatkan akan anak

yang ditunggu-
tunggu akan segera
lahir

Episiotomi ketika
pasien mengedan

19.40 5. Mempertahankan
perinium dengan Kepala bayi lahir
tangan kanan dan sesuai dengan
atur defleksi kepala tahap-tahap delatasi
dengan tangan kiri jalan lahir

6. Melakukan Bayi lahir dengan

19.45
pemeriksaan bayi partus spontan
lahir pukul 19.45, nilai
APGAR score
menit 1 (6), 5 menit
kedua (7), 5 menit
ketiga (8), jenis
kelamin laki-laki
dengan berat badan
janin 2800 gr

7. Injeksi oxytocin 10
19.47 UI IM
5. EVALUASI
Waktu NO
Diagnosa Evaluasi (Hasil)
Tgl & Jam Dx
16/09/2018 1. Risiko trauma jalan lahir S:
19.50 WIB (ruptur perinium) berhubungan - Pasien mengatakan sangat
dengan tekanan bagian bahagia melihat anaknya
presentasi terhadap perinium lahir dengan selamat
atau gerakan defleksi kepala O:
atau regangan jaringan - Bayi lahir spontan
perinium maksimal akibat pervaginam
udema - Perinium utuh tidak
terjadi ruptur perinium
akibat episiotomi
- Terdapat perdarahan yang
bersumber dari jalan lahir
±70 cc (masih dalam
batas normal)
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,9 oC
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
C. KALA III
1. ANALISA DATA
Waktu
Symtom/Signs Etiologi Problem
Tgl & Jam
16/09/2018 DS : 1. Lepasnya plasenta Risiko
19.50 WIB - Pasien mengatakan dari insersinya perdarahan
ada keinginan seperti 2. Tertinggalnya
buang air besar sebagian jaringan
- Pasien mengatakan plasenta
mules seperti masih
hamil
DO :
- Fundus uteri
berkontraksi kuat
- Perubahan bentuk
uterus dari bentuk
cakram menjadi oval
bulat sewaktu
plasenta bergerak ke
segmen bawah uterus
- Darah bewarna gelap
keluar secara tiba-tiba
dari introitus

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Waktu
Diagnosa Keperawatan
Tgl & Jam
16/09/2018 1. Risiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan lepasnya
19.50 WIB plasenta dari insersinya, plasenta lahir tidak lengkap, kontraksi
uterus lemah
3. TUJUAN/RENCANA TINDAKAN
Waktu Tujuan Keperawatan
Tgl & Jam (NOC)
16/09/2018 Perdarahan kala III tidak terjadi
19.50 WIB selama dalam perawatan dengan a. Beri pasien posisi dorsal
kriteria hasil sebagai berikut :
1. Plasenta segera lahir lengkap b. Kosongkan kandung kemih
dalam waktu kurang dari 15
menit
2. Kontraksi uterus baik
3. Tand-tanda vital pasien
dalam rentang normal
4. Perdarahan antara 150 cc –
300 cc
Rencana Tindakan
(NIC)
recumbent
c. Periksa kontraksi uterus
d. Periksa tanda-tanda vital
pasien
e. Anjurkan pasien mengejan
saat terjadi kontraksi
f. Lahirkan plasenta dengan
metode penegangan tali
pusat terkendali
g. Tangkap plasenta setelah
tampak di vulva 2/3 bagian
dan putar searah jarum jam
h. Periksa keutuhan, insersi,
berat dan panjang tali pusat
i. Beri injeksi metergi 10 IU
IM setelah plasenta lahir

4. PELAKSANAAN TINDAKAN
Waktu NO TTD
Implementasi Evaluasi (Proses)
Tgl & Jam Dx
16/09/2018 1. a. Memberi pasien Jalan lahir terlihat Rista
19.51 WIB posisi dorsal jelas
recumbent
Kandung kemih
b. Mengosongkan dikosongkan
kandung kemih melalui kateter
19.51 c. Memeriksa kontraksi Terdapat kontraksi
uterus uterus

19.51 d. Memeriksa tanda- TTV :

tanda vital pasien TD : 110/68
mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37,2 oC

19.52 e. Menganjurkan pasien Pasien mengikuti

mengejan saat terjadi instruksi dan
kontraksi mengejan saat
merasakan
kontraksi
19.55
f. Melahirkan plasenta Plasenta dapat lahir
dengan metode tanpa terputus
penegangan tali pusat dengan tali pusat
terkendali
Plasenta lahir utuh
19.55 g. Menangkap plasenta pada jam 20.15,
setelah tampak di ukuran : 20 cm x
vulva 2/3 bagian dan 20 cm x 2 cm,
putar searah jarum berat plasenta 500
jam gram panjang tali
h. Memeriksa keutuhan, pusat : 50 cm.
insersi, berat dan Jumlah kotiledon
panjang tali pusat lengkap tidak ada
yang hilang,
selaput plasenta
utuh kedua sisi
selaput dapat
 disatukan, jumlah
perdarahan ± 75cc

20.00 Inj. Metergin 10 IU

i. Memberikan injeksi Intramuskular
metergin setelah
plasenta lahir

5. EVALUASI
Waktu NO
Diagnosa Evaluasi (Hasil)
Tgl & Jam Dx
16/09/2018 1. Risiko terjadinya perdarahan S:
20.00 WIB berhubungan dengan lepasnya - Pasien mengatakan akan
plasenta dari insersinya, mengejan ketika
plasenta lahir tidak lengkap, perutnya terasa
kontraksi uterus lemah menegang
O:
- Plasenta segera lahir
lengkap dalam waktu
kurang dari 10 menit
- Kontraksi uterus baik
- Pasien mengejan dengan
baik
- Tanda-tanda vital pasien
dalam rentang normal :
TD : 110/68 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37,2 oC
- Perdarahan pada kala III
±75 cc
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
D. KALA IV
1. ANALISA DATA
Waktu
Symtom/Signs Etiologi Problem
Tgl & Jam
16/09/2018 DS : 1. Adanya sisa Risiko terjadinya
20.05 WIB - Pasien mengatakan plasenta di perdarahan
lemas dan nyeri pada kavum uteri postpartum dini
kemaluannya 2. Trauma jalan atau lanjut
DO : lahir
- Pengeluaran
pervaginam lokhia
rubra darah sisa
plasenta, vernik
kasiosa, sisa cairan
amnion dan lanugo
- TFU setinggi pusat
teraba lunak
- Tanda-tanda vital
pasien dalam rentang
normal

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Waktu
Diagnosa Keperawatan
Tgl & Jam
16/09/2018 1. Risiko terjadinya perdarahan postpartum berhubungan dengan
20.05 WIB inersia uteri hypotonik atau trauma jalan lahir atau sisa-sisa
plasenta
3. TUJUAN/RENCANA TINDAKAN
Waktu Tujuan Keperawatan
Tgl & Jam (NOC)
16/09/2018 Perdarahan kala IV tidak terjadi
20.05 WIB selama dalam perawatan dengan a. Periksa adanya laserasi atau
kriteria hasil sebagai berikut :
1. Maternal akan memerlukan
tidak lebih dari satu
pembalut dalam satu jam
2. Pasien akan berkemih
dengan spontan dengan
jumlah lebih dari 300 ml
dalam waktu enam sampai
delapan jam setelah
melahirkan
3. Kontraksi uterus baik
Rencana Tindakan
(NIC)
Mandiri :
ruptur jalan lahir
b. Periksa tanda-tanda vital
setiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan setiap 30 menit
pada 1 jam kedua
c. Periksa kontraksi uterus dan
pengeluaran pervaginam
setiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan setiap 30 menit
pada 1 jam kedua
d. Ajarkan cara melakukan
masase uterus
e. Anjurkan menyusui bayi
sesegera mungkin
f. Lalukan hecting perineum
bekas episiotomi

4. PELAKSANAAN TINDAKAN
Waktu NO
Implementasi Evaluasi (Proses)
Tgl & Jam Dx
16/09/2018 a. Memeriksa adanya laserasi Tidak terdapat ruptur pada
20.05 WIB atau ruptur jalan lahir jalan lahir

b. Memeriksa tanda-tanda TTV :

20.05 vital setiap 15 menit pada 1 TD : 120/80 mmHg
jam pertama dan setiap 30 N : 68 x/menit
menit pada 1 jam kedua RR : 20 x/menit
T : 37,4 oC
 20.05 c. Memeriksa kontraksi uterus
dan pengeluaran
pervaginam setiap 15 menit
pada 1 jam pertama dan
setiap 30 menit pada 1 jam
kedua
20.05 d. Mengajarkan cara
melakukan masase uterus
20.05 e. Menganjurkan menyusui
bayi sesegera mungkin
20.10 f. Melalukan hecting
perineum bekas episiotomi
5. EVALUASI
Waktu NO
Diagnosa
Tgl & Jam Dx
16/09/2018 1. Risiko terjadinya perdarahan
20.15 WIB postpartum berhubungan
dengan inersia uteri hypotonik
atau trauma jalan lahir atau
sisa-sisa plasenta
Kontraksi uterus baik,
terdapat pengeluaran
pervaginam berupa darah
±50 cc, infus RL drip
Oxitocin 10 UI 12 tpm
Pasien mengerti dan akan
mengulanginya sendiri
TFU : 2 cm dibawah pusat
Bayi diberikan kepada
pasien dan disusui
Hecting perinium dilakukan
dengan benang chromic
dan dilakukan orang bidan
Evaluasi (Hasil)
S:
- Pasien mengatakan
masih nyeri ketika BAK
- Pasien mengatakan
masih keluar setitik
darah ketika BAK
O:
- Pasien hanya
memerlukan satu
pembalut dalam satu jam
- Pasien berkemih dengan
spontan dengan jumlah
< 300 ml dalam waktu
 enam jam setelah
melahirkan atau
sebanyak satu botol air
mineral ukuran sedang.
- Kontraksi uterus baik
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Mengetahui Mengetahui
Instruktur Klinik Kepala Ruang

(...................................... (.........................................
......) ......)
Mengetahui
Pembimbing Akademik

(..............................................
.......)