FORMAT PENGKAJIAN

A. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
T: 390C P: 120x/m R:24x/m BP: 90/70mmhg Berat: 67kg
2. Tingkat kesadaran/skala koma Glasgow
PARAMETER YANG DITEMUKAN SCORE
Pembukaan Mata Secara spontan 4
Respon Berbicara Bisa Berorientasi 5
Pergerakan Mengikuti Komando 6

3. Kepala dan Leher

a. Kepala : Mesocephal/normal
Trigeminal : Positif
Rambut : Kering
Temporal artery : Regular
b. Mata : edema
Pupil : Normal (P.E.R.R.L.A)
c. Telinga : Simetris (sama bentuk kiri dan kanan)
d. Hidung : Simetris
e. Mulut : Berwarna pink, jumlah gigi , saraf hypoglossal,
glosofaringeal, vagus, dan facial (positif)
f. Leher : Simetris
Resistensi bahu : kuat
Lymph nodes : kecil
Trakea : ditengah dan simetris
Arteri carotid : regular
4. Dada
a. Dilihat : normal, simetris
b. Diraba : nadi apical regular
c. Diperkusi : resonance (diafragma 3-5cm/normal)
d. Didengar : normal

5. Extrimitas atas
a. Dilihat : normal
b. Diraba : nadi brakial teraba kuat, nadi radial teraba kuat, nadi ulnar
teraba lemah, capillary refill normal 1-3 dtk.
Sensasi Kiri Kanan
Sentuhan dalam + +
Tajam dan tumpul + +
Panas dan dingin + +
Getaran + +
c. Diperkusi
Sensasi Kiri Kanan
Reflex tendon biceps Normal Normal
Reflex tendon triceps Normal Normal
Reflex brakioradial Normal Normal
6. Perut
a. Dilihat : simetris
b. Didengar
RLQ Normal
LLQ Normal
LUQ Normal
RUQ Normal
c. Diketuk
RLQ Resonance
LLQ Resonance
LUQ Timpani
RUQ Dullness
d. Diraba
RLQ Normal
LLQ Normal
LUQ Normal
RUQ Normal

7. Extrimitas bawah
a. Dilihat : normal
b. Diraba : normal dan tidak ada pitting edema
Sensasi Kiri Kanan
Sentuhan dalam + +
Tajam dan tumpul + +
Panas dan dingin + +
Getaran + +

Nadi femoral Kuat

Nadi popliteal Lemah
Nadi posterior tibia Kuat
Nadi dorsalis pedis Lemah
c. Diketuk
Reflex quadriceps Normal
Reflex tendon achilies Normal
Tanda Babinski Normal (+)
8. Bagian genital
Perempuan : kotor
B. Data social
Pasien tinggal bersama anak sulungnya
C. Data spiritual
Pasien selalu sholat 5 waktu meskipun dalam keadaan terbaring, dan sering
bersolawat diwaktu senggang.
D. Data psikologi
1) Status Emosi
 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?
Tingkah laku yang menonjol ?
Suasana yang membahagiakan klien ?
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?
2) Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), Apakah pola
komunikasinya ( spontan / lambat ), Apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), Apakah
klien menggunakan bahasa isyarat ( ya / tdk ).
Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup )?
3) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya?
4) Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS ?
5) Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ?
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) ?