CONTOH KASUS 1

I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. D Inisial suami : Tn. T
Usia : 30 tahun Usia suami : 32 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Alamat : langensari RT 04/RW4 Alamat : langensari RT 04/RW4
Ungaran barat Ungaran barat

A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Keadaan
Tipe Jenis BB Komplikasi
No Tahun Penolong bayi saat
Persalinan Kelamin lahir nifas
lahir
1. 2017 Keguguran - - - Meninggal -
2. Hamil Normal Bidan Perempuan 4100 gr Hidup -
ini

B. Riwayat Kehamilan saat ini

Ibu mengatakan 1-2 bulan sekali memeriksa kehamilannya ke bidan.
jam 06.30 wib sudah mulai kencang-kencang dan keluar darah
Riwayat Persalinan riwayat ginekologi
1. Jenis Persalinan : Normal
2. Jenis Kelamin Bayi : Perempuan, BB : 4100 gr, TB: 51 cm, Nilai APGAR
score 10.
3. Jumlah darah selama persalinan diperkirakan ± 120 cc.
4. Masalah persalinan kala I : -
5. Masalah persalinan kala II : -
6. Masalah persalinan kala III : -
7. Masalah persalinan kala IV : -
C. Riwayat ginekologi
 1. Masalah Ginekologi
Ibu mengatakan mulai mentruasi pada usia 13 tahun, tidak ada keluhan
selama menstruasi. Siklus menstruasi teratur kadang mundur dan maju 2
hari dan lama menstruasi 7 hari.
2. Alat Kontrasepsi
Ibu mengatakan tidak menggunakan KB.

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri : G2 P1 A1, bayi rawat gabung. Keadaan umum : baik. Kesadaran:
composmentis
BB : 65kg TB : 158 cm
TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 82x/menit, S: 36,30C, RR: 20x/ menit.
B. Kepala Leher
1. Kepala : bentuk mesosepal, tidak ada lesi, rambut hitam, tidak rontok
2. Mata : konjungtiva anemis
3. Hidung : tidak ada sumbatan pada hidung
4. Mulut : bibir lembab, tidak stomatitis, gigi lengkap, tidak ada karies gigi
5. Telinga : tellinga kanan dan kiri simetris
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening
C. Dada
1. Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
Pa : tidak ada benjolan, ictus cordis teraba
Pe : redup
A : terdengar bunyi S1 S2
2. Paru
I : tidak ada jejas, tidak ada lesi
Pa : pengembangan dada simetris
Pe : sonor di seluruh lapang paru
A : vesikuler di seluruh lapang paru

3. Payudara
Tampak kencang, tidak ada benjolan tambahan
4. Putting susu
 Menonjol
5. Pengeluaran ASI
Asi sudah keluar sedikit
6. Abdomen
Kontraksi uterus keras
Fungsi pencernaan : Pasien sudah BAB 1 kali konsistensi feses lembek.
7. Perinium dan Genital
Vagina : berbau amis, adanya perdarahan vagina berwarna merah segar, tidak
terjadi edema, tidak terdapat tanda – tanda REEDA
Perineum : terjadi ruptur
Lokia : terdapat lokia dengan warna merah segar dengan jumlah 30 cc
8. Ekstremitas
Ekstremitas tidak ada udem, terpasang infuse tangan kiri.
9. Eliminasi
Pasien BAK 1-8 kali volume 600 cc
Pasien BAB 1x selama dirawat
10. Istirahat dan kenyamana
Kebiasaan pola tidur pasien di rumah pasien biasa tidur dari jam 21.00 dan
bangun pukul 05.00. dan selama di rawat pasien mengatakan bisa tidur.
11. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Sebelum sakit pasien bisa memenuhi ADL secara mandiri.
Setelah melahirkan pasien belum bisa memenuhi kebutuhan ADL sendiri dan
ADL dibantu oleh keluarga
12. Nutrisi dan cairan
Pasien mengatakan saat kehamilan dan setelah melahirkan pasien dapat
menghabiskan makanannya.
13. Keadaan Mental
Pasien mengatakan senang bayinya lahir dalam keadaan sehat dan normal.
14. Kemampuan menyusui : pasien sudah dapat meyusui bayinya
15. Obat-obatan : Infus RL 20 tpm, Amoxilin 3x500mg, Asam mefenamat,
Solvitron 1x1, Vit K injeksi 1x1
16. TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 82x/menit, S: 36,30C, RR: 20x/ menit.
17. Jenis persalinan : Normal
18. Proses persalinan : Normal
19. Komplikasi persalinan : -
20. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
a. Lahir tanggal : 28 September 2018 jam : 09.30 wib
b. Kelahiran : tunggal
c. Tindakan resusitasi : -
d. Plasenta : Berat : 500 gr, Tali pusat panjang : 50 cm, ukuran : diameter 20
cm, tebal: 2 cm, jumlah pembuluh darah : 1 pembuuh darah vena, 2
pembuluh darah arteri.
e. Nilai APGAR : 9-9-10
21. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 28 September 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 11,99 (H) 10^3/ul 3,6-11

Hemoglobin 12,5 g/dL 11,7-15,5

Hematokrit 38,0 % 35-47

MCV 84,1 fL 80-100

MCH 27,8 Pg 26-34
Diff Count
Neutrofil 87,1 % 28-78
Limfosit 6,7 (L) % 25-40
 22. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Analisa Data
Waktu
Data fokus Problem
Tgl & Jam
28/9/2018 DS : - Ibu mengatakan nyeri pada Nyeri akut b/d trauma jalan lahir
10.00 wib perineum
DO : - Ibu tampak meringis dan
memegangi perutnya ketika mearasa nyeri
P: Nyeri pada bekas jahitan
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri diperinium
S: Skala nyeri 3
T: Hilang timbul
TTV
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit,
S: 36,70C,
RR: 21x/ menit.
28/9/2018 DS : Ibu mengatakan masih ada perdarahan Resiko infeksi b/d trauma jaringan
10.10 wib DO : Lokhea (+) 50cc
Terdapat ruptur

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d trauma jalan lahir
2. Resiko infeksi b.d pelepasan lokhea, trauma jaringan
 C. Rencana Keperawatan
Waktu No
Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Ttd
Tanggal & Jam Dx
28/9/2018 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Tanyakan lokasi nyeri yang dirasakan ibu
10.00 wib 2x24 jam nyeri klien berkurang dengan (pengkajian PQRST)
kriteria hasil : 2. Lakukan pemeriksaan TTV
- Skala nyeri 0-1 3. Berikan posisi yang nyaman
- Ibu mengatakan nyeri berkurang sampai 4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
hilang 5. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri
- TTV dalam batas normal
28/9/2018 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tanda dan gejala infeksi
10.15 wib 2x24 jam diharapkan resiko infeksi dapat 2. Lakukan pemeriksaan TTV
teratasi dengan kriteria hasil : 3. Pertahankan perawatan teknik aseptic
4. Kaji lochea dan kontraksi uterus
- Klien terbebas dari gejala dan tanda
5. Sarankan ibu untuk mengganti pembalut setiap 4 jam
infeksi 6. Utamakan personal hygiene
- Jumlah leukosit dalam batas normal 7. Kolaborasi pemberian antibiotik
- TTV dalam batas normal
 D. Implementasi

Waktu No
Implementasi Evaluasi proses Ttd
Tanggal & Jam Dx
28/9/2019 1 - Melakukan pemeriksaan TTV S : Klien mengatakan nyeri berkurang. Skala
10.00 TD : 120/80 mmHg nyeri 3 hilang timbul. Nyeri seperti ditusuk-
Nadi : 80x/menit, tusuk
S: 36,70C, O: Klien tidak tampak meringis.
RR: 21x/ menit. TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit,
10.10 - Mengkaji nyeri S : 36,70C,
P: Nyeri pada bekas jahitan RR : 21x/ menit.
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk A: Masalah teratasi sebagian.
R: Nyeri diperinium P : Lanjutkan intervensi
S: Skala nyeri 3 - Kontrol nyeri dengan teknik relaksasi
T: Hilang timbul napas dalam
- Berikan posisi yang nyaman
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk - Kolaborasi pemberian obat asam
10.20 mengurangi nyeri mefenamat
- Kolaborasi pemberian obat asam mefenamat
10.00 2 - Melakukan pemeriksaan TTV S : - Klien mengatakan banyak perdarahan
TD : 120/80 mmHg O : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit, N : 80x/menit,
0
S : 36,7 C, S : 36,70C,
RR : 21x/ menit. RR : 21x/ menit.
10.30 - Mengkaji adanya infeksi - Tidak ada tanda-tanda infeksi
10.35 - Mengkaji lokhea dan kontraksi uterus
Lokhea berwarna merah A: Masalah teratasi sebagian
 - Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga
10.38 kebersihan diri dan lingkungan tidurnya.
- Sarankan ibu membersihkan perinial dari
depan kebelakang dan mengganti pembalut
setiap 4 jam
12.00 - Kolaborasi pemberian antibiotic amoxcilin
500mg
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda dan gejala infeksi
- Lakukan pemeriksaan TTV
- Kaji lochea dan kontraksi uterus
- Kolaborasi pemberian antibiotik

Waktu No
Implementasi Evaluasi proses Ttd
Tanggal & Jam Dx
29/9/2019 1 - Mengkaji nyeri S : Klien mengatakan nyeri berkurang. Skala
09.00 Nyeri karena persalinan nyeri 1 hilang timbul. Nyeri seperti ditusuk-
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk tusuk
R: Nyeri diperinium O: Klien tidak tampak meringis. TD : 110/70
S: Skala nyeri 1 mmhg, N : 87 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu
T: Hilang timbul 36,40C,
11.30 - Melakukan pemeriksaan TTV A: Masalah teratasi
TD : 110/70 mmhg, N : 87 x/menit, RR: P : Intervensi dihentikan
20x/menit, Suhu 36,40C,

09.20 2 - Mengkaji adanya infeksi S: Klien mengatakan tidak banyak perdarahan,

- Mengkaji lokhea O: TD : 110/70 mmhg, N : 87 x/menit, RR: 20
Lokhea berwarna merah. x/menit, Suhu 36,40C, tidak ada tanda-tanda
- Melakukan pemeriksaan TTV infeksi, Leukosit 11.99
TD : 110/70 mmhg, N : 87 x/menit, RR: 20 A: Masalah teratasi
10.00 x/menit, Suhu 36,40C, P: Intervensi dihentikan
 E. Evaluasi

Waktu No
Diagnosa Evaluasi Ttd
Tanggal & Jam Dx
29/9/2018 1 Nyeri akut b/d trauma jalan lahir S: Klien mengatakan nyeri berkurang. Skala nyeri 1
11.00 hilang timbul. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
O: Klien tidak tampak meringis.
TD : 110/70 mmhg,
N : 87 x/menit,
RR: 20 x/menit,
Suhu 36,40C,
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
29/9/2018 2 Resiko infeksi berhubungan dengan pelepasan S: - Klien mengatakan tidak banyak perdarahan,
11.00 lokhea O: TD : 110/70 mmhg,
N : 87 x/menit,
RR: 20 x/menit,
Suhu 36,40C,
- tidak ada tanda-tanda infeksi, Leukosit 11.99
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
 CONTOH KASUS 2
I. DATA UMUM
1. No Register : 215386
2. Tanggal Masuk : 22 September 2018
3. Nama Ibu : Ny. S
4. Umur : 18 tahun
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Pendidikan : SMP
8. Agama : Islam
9. Suku : Jawa
10. Alamat : Ungaran Timur
11. Nama Suami : Tn. P
12. Umur : 25 tahun
13. Status Perkawinan : Menikah
14. Pendidikan : SMP
15. Pekerjaan : Karyawan Swasta

A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Tipe Penolo BB Keadaan Komplikasi
No Tahun JK
Persalinan ng lahir saat ini Nifas
1 - - - - - - -
Pengalaman menyusui : belum pernah Berapa lama : -

B. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa hamil : 4 kali di praktik bidan dan 2 kali USG.
2. Masalah kehamilan : Tidak ada masalah pada saat selama
kehamilan

C. Riwayat Persalinan Riwayat Ginekologi

1. Jenis persalinan
 Klien melahirkan anak pertama dengan normal (pervaginam). Plasenta
lahir lengkap. Bayi Ny. S lahir pada tanggal 23 September 2018 pada
pukul 19.30 WIB dengan lama persalinan 4 jam.
2. Jenis kelamin bayi
Perempuan, BB 3200 gr, PB 51 cm, nilai APGAR score 3, 6, 8.
3. Jumlah perdarahan selama persalinan mulai kala I-IV sebanyak 150 cc
4. Masalah persalinan pada Kala I : Ketuban pecah dini
5. Masalah persalinan pada Kala II : Tidak ada masalah
6. Masalah persalinan pada Kala III : Tidak ada masalah
7. Masalah persalinan pada Kala IV : Tidak ada masalah

D. Riwayat Ginekologi
1. Riwayat Ginekologi
a. Umur mulai menstruasi , masalah dan keluhan yang dialami saat
menstruasi,
Klien menstruasi sejak umur 12 tahun, siklus menstruasi 27 hari,
dengan lama menstruasi selama 7 hari.
b. Apakah pernah mengalami perdarahan di luar masa haid
Klien tidak pernah mengalami perdarahan diluar masa haid
c. Apakah pernah mengalami infeksi atau peradangan daerah
genetal?
Ya, keputihan
d. Apakah pernah mengalami kanker mulut rahim, ovarium, dan
payudara?
Tidak ada
e. Berapa lama anda terjadi kehamilan setelah menikah.
Klien hamil setelah 1 bulan masa pernikahan.

2. Apakah pernah menggunakan alat kontrasepsi?

Klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun
II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
A. Status Obstetri
 G1P0A0, bayi lahir secara spontan dengan lama proses persalinan 4 jam,
bayi dirawat di ruang perinatologi RSUD Ungaran
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : komposmentis
BB : 47 Kg
TB : 150 cm
IMT : 30,9
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
HR : 72 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,6 C
Kemampuan Menyusui : Ny. S mengatakan belum mampu menyusui
bayinya, dikarenakan jumlah ASI yang keluar masih sedikit dan bayi yang
masih dirawat di ruang perinatologi

B. Kepala Leher
1. Kepala
Rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak ada benjolan dan lesi.
2. Mata
Konjungtiva an anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, klien tidak
menggunakan kacamata, penglihatan baik.
3. Hidung
Simetris, tidak ada polip ataupun sekret.
4. Mulut
Tidak ada gigi berlubang, mulut bersih, nafas tidak bau, lidah bersih,
mukosa bibir kering.
5. Telinga
Letak simetris, ada serumen, masih berfungsi dengan baik, tidak ada
gangguan pendengaran.
6. Leher
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid.
 7. Masalah khusus
Tidak ada

C. Dada
1. Jantung
Inspeksi : tak tampak retraksi dinding dada
Perkusi : bunyi redup
Palpasi : tak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada ICS ke 5
Auskultasi : S1-S2 reguler
2. Paru
Inspeksi : bentuk dada normal
Perkusi : bunyi sonor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan
kiri
Auskultasi : vesikuler
3. Payudara
Simetris kiri dan kanan, tampak jelas pembuluh darah, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan, padat, bersih, hiperpigmentasi areola.
4. Puting susu
Tidak ada luka/lecet, menonjol dan besar.
5. Pengeluaran ASI
ASI belum keluar.
6. Masalah khusus
Tidak ada

D. Abdomen
1. Involusi uterus
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus kuat.
2. Kandung kemih
Kandung kemih klien teraba kosong.
3. Diastasis rektus abdominis
Diastasis rekti 2/5 (saat kontraksi dan relaksasi).
 4. Fungsi pencernaan
Bising usus 10x/i, perkusi tympani.
5. Masalah khusus
Tidak ada

E. Perineum dan genital

1. Vagina
Integritas kulit baik, tidak ada edema, tidak ada memar atapun
hematoma
2. Perineum
Terjadi ruptur grade 2, Tanda REEDA :
Rednees : sedikit kemerahan
Echomosis : tidak ada kebiruan
Edema : tidak ada pembengkakan
Dischargment : terdapat darah yang keluar
Approksimity : terdapat luka jahitan episiotomy
Kebersihan : bersih
3. Lokia : Rubra
Jumlah : ±40cc
Jenis/warna : Merah segar
Konsistensi : Cair
4. Hemoroid : tidak ada
Derajat :-
Lokasi :-
Berapa lama :-
5. Masalah khusus : Tidak ada

F. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas tidak edema
 2. Ekstremitas bawah tidak ada edema, tidak ada varises, tanda Homan
negatif.
3. Masalah khusus : tidak ada

G. Eliminasi
1. Urine
Kebiasaan BAK : normal (5-6 x/hari)
BAK saat ini : tidak ada masalah
2. BAB
Kebiasaan BAB : 1x/hari. Konsistensi semi lembek.
BAB saat ini : belum BAB sejak masuk rumah sakit

H. Istirahat dan Kenyamanan

1. Pola tidur : baik
Kebiasaan tidur : tidur jam 9 pada malam hari, klien tidak ada tidur
siang.
Lama : 7-8 jam / hari
Frekuensi : 1x pada malam hari
Pola tidur saat ini : terganggu karena terkadang nyeri pada bagian
jahitan perineum
2. Keluhan ketidaknyamanan : Ya
P : nyeri akibat sakit bekas luka jahitan perineum
Q : nyeri seperti di iris iris
R : nyeri pada satu tempat bagian perineum
S : nyeri sedang ( skala nyeri 5)
T: nyeri ketika bergerak beraktivitas dan merubah posisi, nyeri hilang
timbul

I. Mobilisasi dan latihan

 1. Tingkat mobilisasi : klien belum dapat mobilisasi secara
maksimal karena masih merasakan nyeri pada bagian bekas jahitan
perineum. Klien bisa melakukan miring kanan dan kiri serta bisa
duduk di atas tempat tidur, namun untuk aktivitas berjalan klien
memerlukan bantuan keluarga atau suami.
2. Latihan / senam : tidak pernah.

J. Nutrisi dan cairan

1. Asupan nutrisi : Klien mendapatkan diet TKTP dengan frekuensi
makan 3x dalam sehari dan nafsu makan juga baik. Klien makan habis
1 porsi yang terdiri dari nasi lauk dan sayur.
2. Asupan cairan : klien mendapat cairan parenteral RL 20/menit dan
untuk memenuhi kebutuhan cairan Ny. S minum sehari sekitar 1200 cc
Keadaan mental
1. Adaptasi psikologis : klien dalam fase taking in, tandanya klien
masih ketergantungan masih di bantu keluarganya dan klien
membutuhkan nutrisi dan istirahat yang cukup
2. Penerimaan terhadap bayi : klien merasa senang setelah melahirkan
anak pertamanya.

K. Kemampuan menyusui : ASI klien belum keluar, sehingga

rangsangan oleh bayi dilakukan sesering mungkin.

L. Obat-obatan
Asam mefenamat : 3 x 500 mg
Amoxcilin : 3 x 500 mg

M. Keadaan umum ibu

 TD : 110/70 mmHg
HR : 72 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,6 C

N. Jenis Persalinan : pervaginam

O. Proses persalinan : Lama persalinan selama 4 jam di ruang bersalin.
P. Komplikasi persalinan
Ibu : KPD
Janin : Tidak ada
Q. Lamanya ketuban pecah : 11 jam
Kondisi ketuban : Jernih, tiak berbau

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir tanggal : 23 September 2018
B. Kelahiran : Tunggal
C. Tindakan resusitasi : -
D. Plasenta
Berat : 400 gr
Tali Pusat : panjang 45 cm
Ukuran : diameter 8 cm kotiledon lengkap
Jumlah pembuluh darah : lengkap

NILAI APGAR
NILAI 1 5 10
TANDA
0 1 2 menit menit menit
Denyut tidak ada < 100 > 100 1 2 2
jantung
Usaha tidak ada lambat menangis 1 1 2
nafas kuat
Tonus Lumpuh ektremitas gerakan - 1 1
otot fleksi sedikit aktif
 Reflek tidak gerakan reaksi 1 1 2
bereaksi sedikit melawan
Warna Biru/putih Merah Merah - 1 1
jambu ujung jambu
– biu
Total 3 6 8

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

22 September 2018
No Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
1 Hemoglobin 12,6 11,7-15,5 g/dL
2 Trombosit 173 150-440 10^3 uL
3 Hematokrit 38,0 35-47 %
4 Eritrosit 4,89 3,8-5,2 10^6 uL
5 MCV 77,7 80-100 fL
6 MCH 25,8 26-34 pg
7 MCHC 33,2 32-36 g/dL
8 Esinofil 0,8 0-3 %
9 basinofil 0,4 0-1 %
10 Lekosit 9,29 3,6-11 10^3 uL
11 Neutrofil 67,7 28-78 %
12 Limfosit 25,2 25-40 %
13 monisit 5,9 2-8 %
Golongan darah B
HbsAg negatif (-)
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA
Tgl / Jam Symptop/Sign Etiologi Problem
24/9/19 DS: Trauma jalan lahir Nyeri akut
21.00  Pasien mengatakan nyeri pada jahitan
perineum.
 P : nyeri akibat sakit bekas luka jahitan
perineum
 Q : nyeri seperti di iris iris
 R : nyeri pada satu tempat bagian perineum
 S : nyeri sedang ( skala nyeri 5)
 T: nyeri ketika bergerak ataupun tidak , dan
nyeri hilang timbul
DO :
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak berhati-hati
 TD : 110/70 mmHg
 HR : 72 x/i
 RR : 20 x/i
 T : 36,6 C
 24/9/18 DS: Trauma jaringan Resiko infeksi
21.00 Klien mengatakan pada saat setelah melahirkan
dilakukan tindakan penjahitan pada daerah perineum
DO :
 Terdapat ruptur perineum derajat II dengan 4
jahitan
 Luka tampak basah
 TD : 110/70 mmHg
 HR : 72 x/i
 RR : 20 x/i
 T : 36,6 C

2. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d trauma jalan lahir
2. Resiko infeksi b.d trauma jaringan
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl / Jam Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC)
24/9/18 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama  Kaji perubahan skala nyeri dengan PQRST
21.00 2x24 jam diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria  Berikan lingkungan yang tenang, jauh dari bising
hasil:  Berikan posisi yang nyaman sesuai toleransi pasien
 Skala nyeri berkurang  Ajarkan dan instruksikan relaksasi distraksi dengan
 Ekspresi wajah rileks nafas dalam
 Tidak terlihat menahan nyeri  Pantau TTV
 TTV dalam batas normal  Kolaborasi pemberian analgetik
24/9/18 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama  Kaji kondisi luka
21.00 2x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi  Monitor vital sign
dengan kriteria hasil :  Pantau tanda dan gejala infeksi
 Tidak muncul tanda-tanda infeksi seperti  Berikan penjelasan tentang mengapa klien
(color,dolor,rubor,tumor) menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
 Jumlah lekosit dalam batas normal  Lakukan edukasi pada klien mengenai perawatan luka
 Tanda-tanda vital dalam batas normal yang baik dan benar
 Klien mampu menjelaskan tanda dan gejala  Kolaborasi pemberian antibiotik
infeksi
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl / jam No. Dx Implementasi Evaluasi
24/9/18 1  Mengkaji perubahan skala nyeri dengan PQRST S:
21.00  Memberikan lingkungan yang tenang, jauh dari  Klien mengatakan dia lebih rileks
bising dibandingkan sebelumnya
 Memberikan posisi yang nyaman sesuai toleransi  Klien mengatakan mengerti tentang
pasien teknik relaksasi napas dalam
 Mengajarkan dan instruksikan relaksasi distraksi O:
dengan nafas dalam  Lingkungan klien tampak tenang, klien
 Pantau TTV tampak ditunggu oleh suaminya, tidak
 Kolaborasi pemberian analgetik ada pengunjung berlebihan
 Klien tampak melakukan napas dalam
saat nyeri muncul
 TTV klien
TD 110/70 mmHg
HR 72 x/i
RR 20 x/i
T 36,6 C
A : Masalah klien teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
  Berikan lingkungan yang tenang, jauh
dari bising
 Cek TTV
 Berikan analgetik sesuai interupsi
I:
 Mengecek TTV
 Membatasi pengunjung yang masuk
E:
TTV klien
TD : 110/70
HR : 72 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,6 C
Pengunjung tamak bergantian memasuki
ruangan
24/9/18 2  Mengkaji kondisi luka S:
21.10  Monitoring vital sign  Klien mengatakan mengerti dengan
 Memantau tanda dan gejala infeksi penjelasan perawat
 Memberikan penjelasan tentang mengapa klien O:
menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala  Tidak ada tanda-tanda infeksi
infeksi  Daerah sekitar luka tampak bersih
 Berikan edukasi pada klien mengenai perawatan  Klien tampak memperhatikan penjelasan
luka yang baik dan benar perawat
 Kolaborasi pemberian antibiotik amoxicilin  TTV klien
TD 110/70 mmHg
HR 72 x/i
RR 20 x/i
T 36,6 C
A :Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
 Monitor tanda – tanda infeksi
 Jaga luka supaya tetap kering
 Cek jumlah lekosit
 Pemeberian obat Amoxcilin 3 x 500 mg
I:
 Kaji kondisi luka
 Monitor vital sign
 Pantau tanda dan gejala infeksi
 Berikan penjelasan tentang mengapa
klien menghadapi risiko infeksi, tanda
dan gejala infeksi
 Lakukan edukasi pada klien mengenai
 perawatan luka yang baik dan benar
 Kolaborasi pemberian antibiotik
antibiotik
E:
 Klien mendengarkan penjelasan
perawat
 Klien tampak sudah paham

5. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl / jam No. Dx Diagnosa Evaluasi (Hasil)
25/9/18 1 Nyeri akut b.d trauma jalan lahir S:
05.00 Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
 Ekspresi wajah rileks
 TD 110/70 mmHg, N 70 x/m, RR 17x/m, T 36,5 C
 Skala nyeri 2 (nyeri ringan)
A : Masalah nyeri teratasi
P : pertahankan interensi secara mandiri
25/9/18 2 Resiko infeksi b.d trauma jaringan S:
05.00 Pasien mengatakan tidak muncul adanya tanda-tanda infeksi
seperti panas, kemerahan disekitar bekas luka jahitan
O:
 Luka tampak bersih
 Tidak muncul tanda-tanda infeksi
A : Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi secara mandiri