ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

H DIMENSIA SEDANG DENGAN CA

SARKOMA

DI PANTI WREDA WISMA LANSIA HARAPAN ASRI

Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 25 Februari 2019 jam 09.00

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas diri klien
Nama : Ny H
TTL : Yogyakarta 15 Agustus 1944
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Janda
Agama : Katolik
Suku Bangsa : jawa
Pendidikan Terahir : SPG
Golongan Darah : B
Diaknosa Medis: Ca Sarkoma
TB/ BB : 145 CM/ 50kg
Alamat : Jl Slamet No 25 Semarag
Telepon :-
2. Keluarga/ orang lain yang paling dekat yang dapat dihubungi
Nama : Tn. I
Alamat : Semarang
Hubungan dengan klien: anak kandung
No. Telp: 022 202 xxx xxx
3. Riwayat perkerjaan dan status ekonomi
Perkerjaan saat ini: tidak berkerja
Perkerjaan sebelumnya: guru SMP
Sumber pendapatan: dari anak
Kecukupan pendapatan: cukup
4. Aktivitas rekreasi
Hobi: memasak
Berpergian/ wisata : klien mengatakan tidak pernah berpergian dan klien juga lupa
pernah ditengok ditengok anak dan cucunya.
 Keikutsertaan organisasi: klien mengatakan mengikuti semua kegiatan yang diadakan
dipanti lansia, salahsatunya senam pagi.
5. Riwayat keluarga
a. Saudara Kandung
no Nama Keadaan saat ini Keterangan
1 Tn.T Sehat Hidup
2 Ny M Sehat Hidup
3 Tn P Sehat Hidup
4 Ny C Sehat Hidup
5 Tn T Meninggal Saat bayi karena demam
6 Ny W Sehat Hidup
7 Ny Y Sehat Hidup

b. Riwayat kematian dalam keluarga

Perawt pendamping mengatakan selama setahun ini tidak ada anggota kelurganya
yang mengalami kematian
c. Kunjungan keluarga
Perawat pendamping mengatakan anak beberapa kali mengunjungi klien saat hari
libur/ hari besar keagamaan.
d. Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: anggota keluarga yang sudah meninggal

: tinggal 1 rumah
 : klien

Ny. H tinggal dipanti lansia, suami sudah meninggal, mempunyai 4 anak

B. Pemahaman dan Penatalaksanaan kesehatan

Keluarga mengatakan jika Ny H dititipkan dipanti maka akan ada yang
memperhatikan Ny. H dan terawat dengan baik. keluarga kurang paham tentang
karsinoma yang diderita Ny H saat awal tumbuh benjolan, setelah terdiaknosa
karsinoma keluarg mengusahakan kesehatan Ny H dengan obat herbal.

C. Pola Kebiasaan sehari- hari

1. Nutrisi
Pengasuh mengatakan klien makan 3x sehari dengan porsi sedang, namun klien
sering lupa sudah makan atau belum seingga perawat pendamping akan memberi
makan.
2. Eliminasi
a. BAK
Perawat pendamping mengatakan klien tdak mampu mengontrol BAK
sehingga selalu dipakaikan pampers
b. BAB
Ny H tidak bisa mengontrol BAB, klien tidak merasa bila BAB dan sering
lupa apakah sudah di ganti pampersnya.
3. Personal Hygine
a. Mandi
Klien tidak mampu berdiri sendiri, tangan kanan susah digerakkan sehingga
perlu dimandikan. Klien mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun.
b. Oral hygine
Klien perlu bantuan untuk menyikat giginya, klien menggosok gigi 2x sehari
saat mandi.
c. Cuci rambut
Klien rajin mencuci rambut seminggu 2x dengan mengunkan sampo.
d. Kuku tangan
Perawat pendamping mengatakan rajin memotong kuku seminggu sekali.
D. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Perawat pendamping mengtakan klien di sini untuk mendapat perawatan yang
lebih baik
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien di panti lansia sejak 2014 sudah mengalami dimensia, klien terkena kanker
sejak bulan mei 2018.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: composmentis GCS E4, V5, M6
b. TB/ BB: 145 CM/ 50kg
c. Rambut : tampak rapi, mudah rontok
d. Mata: konjungtiva tidak anemis, mampu melihat dengan baik, mampu
mengikuti pergerakan tangan yang dilakukan perawat
e. Telinga: bersih, mampu mendengar degan baik terbukti dengan mampu
menjawap pertanyaan yang diberikan dengan suara yang lebih keras dan jelas.
f. Mulut, gigi, bibir: mulut tampak lembab, gigi terdapat beberapa yang sudah
tanggal dan tidak kotor
g. Dada
Paru
inspeksi : tidak ada otot bantu pernafasan, pergerakan dinding dada simeris,
tidak ada jejas
auskultasi: suara dasar paru vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
Perkusi: sonor
Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Jantung

Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

Auskultasi : tidak terdengan bunyi jantung tambahan s3,4

Perkusi: batas jantung sesuai tidak teraba pembesaran

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

h. Abdomen
Inspeksi: pergerakan abdomen simetris, tidak tampak pembesaran
 Auskultasi: terdengar bising usus 12x/ menit
Perkusi : dulnes batas hepar teraba tidak ada pembesaran
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
i. Kulit: tampak lembab, terdapat luka pada lengan kanan
j. Ekstermitas otot
Atas : klien mampu mengikuti instruksi mengangkat tangan, mempertahan kan
posisi dan tidak mampu melawan tahanan yang diberikan perawat pada tangan
kiri, kekuatan otot tangan kanan 4. Tngan kiri mampu digerakkan sesuai
perintah, memperthankan posisi dan melawan tahanan, kekuatan otot 5.
bawah : klien tidak mampu mengikuti instruksi mengangkat kaki,
mempertahan kan posisi dan melawan tahanan yang diberikan perawat dengan
baik, pada tangan kanan maupun kiri. Kekuatan otot kaki 1.
k. Sistem imun : klien tidak mempunyai gangguan imun
l. Sistem reproduksi: klien mengatakan mempunyai 4 anak, klien mengatakan
tidak mempunyai gangguan reproduksi.
m. Sistem persarafan: klien mampu mengikuti perintah menggerakkan organ
tubuh dengan baik dan benar, klien masih mampu mencium bau minyak
aromaterapi,
n. Sistem pengecapan: klien masih mampu merasakan teh hangatnya terasa
manis.

E. Hasil Pengkajian khusus

1. Masalah kesehatan kronis
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit DM mupun darah tinggi.
2. Fungsi kognitif
Tes MMSE hasil sedang dengan jumlah skor 20
3. Status psikologis
Tes Skala Depresi Geriatri hasilnya depresi ringan dengan jumlah skor 5
4. Status fungsional
Tes BBS (keseimbangan lansia) hasilnya risiko jatuh rendah dengan skor 24
Barthel Indeks hasilnya ketergantungan ringan dengan skor 92
5. Dukungan dan kelurga
Perawat mengatakan keluarga mendukung Ny H dengan sering mengunjungi
ketika ada waktu luang.
 F. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersihan dan kerapian ruang: ruangan tempat tinggl klien bersih tertata dengan
baik.
2. Penerangan: penerangan di tempat tinggal klien baik, saat siang hari kamar terang
karena cahaya dari jendela dan ventilasi. Saat malam ruangan terang karena
cahaya dari lampu.
3. Sirkulasi udara: klien mengatakan udara di lingkungan sejuk karena banyak
ventilasi dan jendela.
4. Keadaan toilet: toilet cukup terang dan lantainya tidak licin. Jarak antar kamarnya
dan toilet juga tidak jauh.
5. Pembuangan air kotor di selokan
6. Sumber air minum dari PDAM
7. Pembuangan sampah: sampah dikumpulkan dan di buang di tong sampah yang
nantinya akan diambil tukang sampah.
G. Data Penunjang
Hasil biopsi : adanya sarkoma pada tangan kanan

H. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut Agen cidera
tangan kanan biologis
P = ketika beraktivitas
Q = seperti tertekan benda
R = tanggan kanan
S = skala 4
T = hilang timbul
DO: Klien tampak menahan nyeri
Ekspresi wajah klien meringis
sambil memejamkan mata
TD = 120/80 mmHg
N = 86x/menit
2 DS: klien mengatakan tangan kanan Hambatan Mobilitas Penurunan
susah igerakkan, kedua kaki tidak Fisik kekuatan otot
bisa digerakkan karena malas.
DO: kekuatan otot tangan kanan 4,
kekuatan otot kaki 1, klien tampak
tidak mampu mengangkat kaki.
Semua aktifitas klien dibantu.

3 DS : klien mengatakan lupa tanggal,hari Hambatan Memori Gangguan

dan bulan serta tahun. Neurologis
Perawat klien mengatakan
terkadang klien lupa bahwa klien
sudah makan, sudah cebok.
Terkadang klien juga lupa secara
tiba-tiba bahwa suaminya
meninggal.
DO : skor MMSE 20 (dimensia sedang)
Klien tampak berpikir lama dan
tidak bisa untuk menjawab
tanggal, hari dan tahun sekarang.

I. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Ketidak stabilan kadar gula darah berhubungan dengan Rata-rata aktivitas harian
kurang dan asupan diet kurang
3. Hambatan memori berhubungan dengan

J. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO KRITERIA HASIL, INTERVENSI

DX TUJUAN

1 Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh

keperawatan 3x24 jam meliputi lokasi, durasi, kualitas, keparahan
diharapkan nyeri berkurang nyeri dan faktor pencetus nyeri
dengan kriteria hasil : 2. Observasi ketidaknyamanan non verbal
3. ajarkan untuk teknik nonfarmakologi misal
1. Melaporkan nyeri relaksasi, guide imajeri, terapi musik, distraksi.
berkurang atau hilang 4. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
2. Frekuensi nyeri mempengaruhi respon pasien terhadap
berkurang ketidaknyamanan misal suhu, lingkungan,
3. Lamanya nyeri cahaya, kegaduhan.
berlangsung 5. Kolaborasi : pemberian Analgetik sesuai
 indikasi

Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi

keperawatan 3x24 jam 2. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
diharapkan secara maniri sesuai kemampuan
aktifitasterpenuhi dengan 3. Ajarkan pasien dan tenaga kesehatan lain
kriteria hasil tentang teknik ambulasi
4. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
1. Klien meningkat dalam bantu penuhi kebutuhan ADLs
aktivitas fisik 5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
2. Mengerti tujuan dari berikan bantuan jika diperlukan
peningkatan mobilitas 6. Latih kien untuk melakukan ROM aktif dan
3. Memverbalisasikan pasif
perasaan dalam 7. Monitoring tanda-tanda vital sebelum dan
meningkatkan kekuatan sesudah latihan
dan kemampuan
berpindah
4. Memperagakan
penggunaan alat bantu
untuk mobilisasi (kursi
roda)
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Memantau tingkat orientasi
keperawatan 1x24 jam 2. Memonitor memori baru, rentang perhatian,
diharapkan dengan kriteria memori masa lalu, suasana hati, mempengaruhi
hasil: dan perilaku
3. Memonitor tanda-tanda vital : suhu, tekanan
1. Mampu untuk darah, denyut nadi, pernafasan
melakukan proses 4. Memantau otot, gerakan motorik
mental yang kompleks 5. Memantau kekuatan cengkraman
2. Orientasi kognitif : 6. Memantau untuk gemetar
mampu 7. Memantau tanggapan dan pengamatan
mengidentifikasi orang, 8. Memantau EOMs dan karakteristik tatapan
tempat, dan waktu 9. Memantau adanya gangguan visual : diplopia,
secara akurat nystagmus, pemotongan bidan visual,
3. Konsentrasi : mampu penglihatan kabur, dan ketajaman visual
fokus pada stimulus 10. Catat keluhan sakit kepala
tertentu (memori) : 11. Memantau karakteristik berbicara : kelancaran,
mampu untuk keberadaan, aphasia atau kata temuan kesulitan
mendapatkan kembali 12. Pantau respon terhadap rangsangan : verbal,
secara kognitif dan taktil, dan berbahaya
menyampaikan kembali 13. Memantau diskriminasi tajam/tumpul dan
informasi yang panas/dingin
disimpan sebelumnya 14. Pantau repon terhadap obat kolaborasi
4. Kondisi neurologis : pemberian terapi obat
kemampuan sistem 15. Latih tindakan yang mampu merileksasikan :
syaraf perifer dan seated exercise
sistem saraf pusat
untuk menerima,
memproses, dan
memberi respon
terhadap stimuli
 internal dan eksternal.
Kondisi neurologis :
kesadaran.
5. Menyatakan mampu
mengingat lebih baik

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/JAM NO. TINDAKAN RESPON TTD

DX KEPERAWATAN
Senin,
25/02/2019 1 Mengkaji skala nyeri S : klien mengatakan perutnya nyeri
07.30 klien P = ketika beraktivitas/ bergerak
Memonitor TTV klien Q = seperti teriris -iris
R= sekitar tangan kanan
S = skala 4
T = hilang timbul
O : klien tampak menhan nyeri
Ekspresi klien tampak meringis
sambil memejamkan mata
memegangi perut
TD=120/80 mmHg
N = 86 x/menit

09.00 2 Mengkaji kemampuan S : klien mengatakan sulit untuk

klien dalam mobilisasi menggerakan kedua kakinya serta
tangan kanan yang terdapat luka
dan benjolan.

O : klien tampak kesulitan untuk

mengerakan kedua kaki, kekuatan
tangan kanan 4 dan kedua kaki 1

09.30 3 Mengkaji tingkat S : klien mengatakan lupa tanggal,

orientasi dan memori hari serta tahun sekarang. Klien
klien mengatakan lupa suaminya
meninggal tahun berapa.
O : klien tampak berpikir lama dan
tidak bisa menjawab pertanyaan
yang diberikan
Skor MMSE = 20 (demensia
sedang)

10.00 1,2, Melatih klien untuk S : klien mengatakan susah untuk

3 melakukan tindakan menggerakan tangan kanan serta
relaksasi : seated kedua kakinya.
excercise O : klien tampak kesulitan untuk
menggerakan tangan kanan dan
kedua kakinya.
11.00 Membantu ADLs klien S : klien mengatakan nafsu makan
2 untuk makan biasa
O : klien tampak makan habis 1 porsi

12.00 Membantu klien untuk S : klien mengatakan tau bahwa

3 orientasi waktu dan dirinya sedang tinggal di panti
tempat namun tidak tahu dimana
tepatnya, klien mengatakan
bahwa sekarang sudah siang dan
ingin beristirahat.
O : klien tampak cukup tau orientasi
tempat dan waktunya.

Selasa,
26/02/2019
14.30 1 Memonitor skala nyeri S : klien mengatakan nyeri berkurang
klien P= nyeri saat aktivitas /bergerak
Q = tertekan
R = perut
S = skala 3
T = hilang timbul
O : klien tampak sudah lebih nyaman
dan rileks KU baik tampak lebih
bugar.
TD = 110/70 mmHg ; N =89x/mnt

15.00 2 Membantu ADLs klien S : klien mengatakan bahwa klien

untuk mandi tidak bisa untuk mandi
O : klien tampak dibantu ADLs untuk
mandi.

15.30 1,2, Memantau klien untuk S : klien mengatakan masih kesulitan

3 melakukan tindakan untuk menggerakan kakinya dan
relaksasi dan kekuatan tangan namun merasa lebih lemas
otot : seated excercise menggerakan dan tidak kaku.
O : tampak klien masih kesulitan
untuk menggerakan kedua kaki
dan tangannya. Tampak lebih
lemas dalam menggerakan tangan
dan kaki

16.00 1,2, Memonitor TTV klien S : klien mengatakan bahwa klien

3 tidak pusing
O : TD = 110/70 mmHg
N = 89 x/menit
17.00 2 Membantu ADL klien S : klien mengatakan masih kesulitan
untuk makan untuk makan sendiri
O : klien tampak kesulitan untuk
makan sendiri karena tangan
kanan tampak ada luka sarkoma

18.00 3 Memonitor memori S: klien mengatakan tidak tau hari ini

baru , memori masa hari apa dan bulan apa namun klien
lalu sudah ingat tahun sekarang.
Klien lupa lagi tahun suaminya
meninggal.
O : klien tampak tberpikir lama dan
tidak bisa menjawab tanggal dan
bulan saat ini.
Klien tampak berpikir lama dan
lupa kapan suaminya meninggal.

Rabu, 27 1 Memonitor nyeri klien S : klien mengatakan masih nyeri

Februari P = ketika digerakkan
2019 Q = seperti teriris-iris
07.30 R =sekitar tangan dan lengan
kanan
S = skala 4
T = hilang timbul
O : klien tampak masih menahan nyeri
TD = 110/ 80 mmHg
N= 88 x/mnt

08.00 2 Memonitor dan S : klien mengatakan masih sulit

membantu ADLs klien menggerakan kedua kaki dan
mengikuti senam pagi tangan kanannya
(senam lansia : O : klien tampak masih kesulitan
hipertensi, DM) menggerakan tangan kanan dan
kedua kaki. Namun gerakan klien
tampak lebih lemas dan tidak kaku

09.00 2 Membantu ADLs klien S : klien mengatakan msulit

untuk makan menggerakan tangannya untuk
makan sendiri
O : klien tampak dibantu suster untuk
makan.

09.30 1,2, Memonitor TTV klien S : klien mengatakan tidak merasa

3 pusing
O : klien tampak bugar
TD = 110/80 mmHg
N = 88x/menit

10.00 1,2, Memantau klien dan S : klien mengatakan kedua kaki

 3 melatih untuk lemas digerakkan, tangan kanannya
melakukan activity juga lemas untuk digerakkan
therapy : seated O : tampak kedua kaki lemas untuk
excercise digerakkan serta tangannya
Kekuatan otot tangan kanan 4 kiri 5
Kaki masing-masing 1

11.00 3 Memonitor memori S : klien mengatakan perasaannya

baru dan masa lalu senang, klien mengatakan tidak
klien serta suasana hati ingat tanggal , hari serta bulan
klien namun klien tidak lupa dengan
tahun dan tanggal lahir serta tahun
lahirnya.
O : klien tampak memperhatikan dan
memahami perawat tidak ingat
tanggal, hai serta bulan , namun
klien megingat tahun sekarang dan
tanggal lahirnya.

12.00 2,3 Membantu ADLs klien S : klien mengatakan tangan kanannya

untuk makan siang susah digerakkan
O : klien tampak dibantu dalam
memenuhi ADLs makan

13.00 1,3 Memonitor aktivitas S : klien mengatakan ingin istirahat

dan istirahat klien tidur
untuk tidur O : klien tampak ingin tidur dan
mengantuk setelajh makan dan
aktivitas

L. EVALUASI

Tanggal/ Diagnosa EVALUASI (SOAP) TTD

Waktu Kep.
Senin, S : klien mengatakan masih nyeri
25/02/2019 P= ketika bergerak
14.00 Q= teriris
R = tangan kanan
S = skala 4
T= hilang timbul
1
O : klien tampak meringis menahan nyeri dan
memegangi tangan
TD= 120/70 mmHg N= 86 x/menit
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi – monitor nyeri klien
- Ajarkan teknik relaksasi
S : klien mengatakan masih kesulitan menggerakkan
2 tangan kanan dan keua kakinya , klien merasa kaku
O : klien tampak kesulitan menggerakan tangan kanan
 serta kedua kakinya tampak kaku
Kekuatan otot : 4 5

1 1
A : masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi – bantu ADLs klien
- Pantau aktivitas dan intake
klien
- Latih klien melakukan
relaksasi : seated excercise

S : klien mengatakan lupa tanggal, hari , serta tahun saat

ini, perawat klien mengatakan terkadang klien juga
lupa bahwa sudah makan , cebok maupun kematian
suaminya.
O : klien tampak berpikir lama dan tidak bisa menjawab
hari, tanggal serta tahun sekaran.
Klien tampak memperhatikan dan memahami
perawat
3 Skor MMSE 20 ( demensia sedang )
A : masalah hambatan memori belum teratasi
P : lanjutkan intervensi – pantau orientasi waktu dan
tempat klien.
- Monitor memori baru dan
lama klien
- Latih klien untuk melakukan
tindakan yang merelaksasi :
seated excercise
Selasa, S : klien mengatakan masih nyeri
27/02/2019 P= ketika bergerak
19.00 Q= teriris
R = tangan kanan
S = skala 3
T= hilang timbul
1
O : klien tampak meringis menahan nyeri dan
memegangi tangan
TD= 110/70 mmHg N= 89 x/menit
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi – monitor nyeri klien
- Ajarkan teknik relaksasi
S : klien mengatakan masih kesulitan menggerakkan
tangan kanan dan keua kakinya , klien merasa lebih
lemas
O : klien tampak kesulitan menggerakan tangan kanan
serta kedua kakinya tampak lebih lemas
2
Kekuatan otot : 4 5

1 1
A : masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi – bantu ADLs klien
 - Pantau aktivitas dan intake
klien
- Latih klien melakukan
relaksasi : seated excercise

S : klien mengatakan lupa tanggal, hari , namun klien

telah mengingat tahun saat ini.
O : klien tampak berpikir lama dan tidak bisa menjawab
hari, tanggal sekarang.
Klien tampak ingat saat initahun berapa
Klien tampak memperhatikan dan memahami
3 perawat
A : masalah hambatan memori belum teratasi
P : lanjutkan intervensi – pantau orientasi waktu dan
tempat klien.
- Monitor memori baru dan
lama klien
- Latih klien untuk melakukan
tindakan yang merelaksasi :
seated excercise
Rabu, 27 S : klien mengatakan masih nyeri
Februari P= ketika bergerak
2019 Q= teriris
R = tangan kanan
S = skala 3
T= hilang timbul
1
O : klien tampak meringis menahan nyeri dan
memegangi tangan
TD= 110/80 mmHg N= 88 x/menit
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi – monitor nyeri klien
- Ajarkan teknik relaksasi
S : klien mengatakan masih kesulitan menggerakkan
tangan kanan dan keua kakinya , klien merasa lebih
lemas
O : klien tampak kesulitan menggerakan tangan kanan
serta kedua kakinya tampak lebih lemas
Kekuatan otot : 4 5

2 2 2
A : masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi – bantu ADLs klien
- Pantau aktivitas dan intake
klien
- Latih klien melakukan
relaksasi : seated excercise

S : klien mengatakan lupa tanggal, hari , namun klien

3 telah mengingat tahun saat ini.
O : klien tampak berpikir lama dan tidak bisa menjawab
 hari, tanggal sekarang.
Klien tampak ingat saat initahun berapa
Klien tampak memperhatikan dan memahami
perawat
A : masalah hambatan memori belum teratasi
P : lanjutkan intervensi – pantau orientasi waktu dan
tempat klien.
- Monitor memori baru dan
lama klien
- Latih klien untuk melakukan
tindakan yang merelaksasi :
seated excercise