BAB III

RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 15 Juni 2015 jam 10:00 WIB di Ruang
Dahlia kamar C3 RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN.
1. Identitas Pasien
Ny. R umur 52 tahun, tanggal lahir 24 juni 1963, jenis kelamin
perempuan,alamat Bojong RT 07 RW 01 kebumen,status
menikah,suku jawa pendidikan SD, pekerjaan Ibu rumah tangga,
tanggal masuk RS 12 Juni 2015 jam 10:30 ,tanggal pengkajian 15 Juni
2015 jam 10:00 WIB, rekam medis 247511, diagnose Medis Chronik
kidney Disease ( CKD )
2. Riwayat Keperawatan
Pasien datang ke IGD RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN pada
tanggal 12 Juni 2015 jam 10:30 mengeluh tangan sebelah kanan
bengkak dan badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu BAB pasien
normal dan BAK klien keluar tapi sedikit. Pasien mempunyai
Hemodialisa rutin setiap 2 kali dalam seminggu hari selasa dan jumat,
dan pasien sudah hemodialisa selama 2 tahun, pasien mempunyai
riwayat diabetes mellitus sudah 15 tahun yang lalu,tidak mempunyai
riwayat darah tinggi. Saat diIGD tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi
100x/menit,respirasi 20x/menit,dan suhu 36,6°C, dengan keadaan
umum lemas dan GCS E4M6V5. Saat dikaji pada tanggal 15 Juni 2015
jam 10:00 WIB, pasien mengeluh masih mengeluh lemas, kadang
terasa sesak dengan keadaan umum cukup kesadaran composmentis
GCS E4M6V5, dengan tekanan darah 140/60 mmHg, Nadi
92x/menit,respirasi 28x/menit,dan suhu 36,2°C, peristaltic 18 x/menit.
Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus dari ibunya dan nenek
 klien,klien sering control tentang diabetesnya.pasien terpasang oksigen
binasal kanul 4 lpm dan kadang oksigen binasal kanul pasien dilepas
oleh pasien
3. Pengkajian fokus
Pengkajian fokus keperawatan dilakukan tanggal 15 Juni 2015 jam
10:20 WIB. Dari pengkajian focus menurut Virginia Henderson
berdasarkan komponen kesehatan dengan masalah:
Pola nutrisi yaitu sebelum sakit makan dan minum klien tidak
terganggu makan dengan porsi sedang dengan komposisi nasi sayur
dan lauk minum klien dalam sehari ±5 gelas,saat dikaji klien mengeluh
makan hanya habis 4 sendok makan, makan diberi oleh Rumah Sakit 3
kali dalam sehari, klien minum setengah gelas dalam setengah hari
frekuensi minum klien 300cc dan makan 100cc.
pola eliminasi klien yaitu sebelum sakit klien tidak mengalami
gangguan eliminasi BAB normal 1 kali dalam sehari dengan
konsistensi padat dan BAK dalam sehari ±5 kali dengan konsistensi
sedang. Saat dikaji klien menggunakan pampers klien sudah BAB 1
kali di pempers dengan konsistensi lembek, bau khas feses berwarna
kekuningan dan BAK klien keluar tapi hanya sedikit( hanya rembesan
) frekuensi BAK 100cc dan BAB 400cc dalam sehari
pola personal hygiene sebelum sakit klien mengatakan mandi 2x
dalam sehari sikat gigi 2x dalam sehari membersihkan diri secara
mandiri tanpa bantuan orang lain. Saat sakit personal hygiene klien
tidak mandiri dibantu oleh keluarga dalam sehari klien hanya diseka
1kali pada pagi hari tidak pernah keramas selama diRumah Sakit,klien
tidak pernah gosok gigi, badan klien tampak keris dan rambut klien
kotor gigi klien ompong.
Pola berpakaian yaitu sebelum sakit klien bisa perpakaian secara
mandiri dan dapat menyesuaikan diri jika berpakaian, saat dikaji
berpakaian klien dibantu oleh anaknya dan pakainnya sesuai yang
dipakaikan anaknya.
 Pola bekerja yaitu klien mengeluh tidak bisa melakukan kerjaannya
seperti biasa .pola spiritual yaitu sebelum sakit klien selalu melakukan
sholat 5 waktu kadang juga berjamaah di mushola, saat dikaji klien
belum solat dan selama di Rumah Sakit klien tidak pernah solat dan
hanya berdoa.
Dari pemeriksaan fisik selama pengkajian didapatkan data keadaan
umum cukup dan lemas kesadaran composmentis dan GCS E4M6V5
dan vital sign tekanan darah darah 140/60 mmHg, Nadi
92x/menit,respirasi 28x/menit,dan suhu 36,2°C, antropometri berat
badan 39,5kg , kepala bentuk meshocepal rambut kotor dan lepek
berwarna hitam dan panjang, rambut tidak rontok, pemeriksaan mata
mengalami gangguan penglihatan, reflek cahaya +/+, pupil isokhor dan
sclera an ikterik konjungtiva anemis. Pemeriksaan hidung terpasang
binasal kanul 4lpm, tidak ada polip hidung dan secret, persepsi
penciuman masih baik. Telinga bentuk simetris dan sama kanan kiri,
terdapat serumen, fungsi pendengaran menurun. Mulut hasil mukosa
bibir kering dan pucat, tidak ada stomatitis ,gigi tidak ada. Leher hasil
tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Dada
paru- paru hasilnya inspeksi bentuk simetris perkembangan paru kanan
dan kiri, palpasi teraba vocal fremitus kanan dan kiri ( menurun ),
perkusi sonor dan auskultasi vesikuler. Jantung inspeksi : tidak terlihat
denyutan ictus cordis, palpasi : teraba denyutan ictus cordis di
intercosta ke 5 mid clavikula, perkusi : pekak dan auskultasi S1>S2
reguler. Abdomen bentuk cembung tidak ada luka dan jejas, auskultasi
bising usus 18kali /menit, palpasi tidak ada nyeri tekan, perkusi
timpani. Ekstremitas atas : tidak ada jejas dan luka, terdapat oedeme di
tangan kanan dan terpasang infuse NACL, klien kekuatan otot 4 CRT
<2 detik kanan kiri. Ekstremitas bawah tidak ada oedeme dan luka
kulit ekstremitas kering kekuatan otot 4 CRT <2 detik kanan dan kiri.
Kulit hasilnya kulit kering, teraba hangat, genetalia tidak ada
gangguan. Balance cairan outpu iwl 593+urine 100+feses 400=1093
 dan intake infuse 1875+ makan+minum 450=2275 jadi balance cairan
2275-1093=1182cc.
Sedangkan pada pemeriksaan penunjang seperti laboratorium
dihasil kan data. Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Juni 2015
dihasilkan data hemoglobin 8.9 g/dl ( normal 12.0-16.0 ), leukosit 2.5
/ul ( normal 4800-10800), hematokrit 27 % ( normal 37-47 ), eritrosit
3.0 106 /ul ( normal 4.2-5.4 ), trombosit 85 ( normal 150.000-450.000 ),
eosinofil 0.0 ( normal 2.0-4.0 ), netrofil 74.00, limfosit 19.10, gula
darah sewaktu 162mg/dl ( normal 70-120 ), ureum 118 mg/dl ( normal
10-50 ), creatinin 6.88mg/dl ( normal 0.40-0.90 ), SGOT 54 u/l (
normal 0-35 ), SGPT 42 u/l ( normal 0-35 ). Hasil EKG tanggal 12 juni
2016 yaitu sinus tachycardia. Rongent hasilnya yaitu terdapat
gambaran kardiomegali dan efusi pleura sinistra minimal.
Klien juga mendapat program terapi pada tanggal 12 Juni 2015
yaitu amlodipin 1 x 5 mg, asam folat 3 x 0,4 mg, CaCO3 3 x 500 mg,
IVFD Nacl 16 tpm micro, furosemid 2 x 10 mg, bicnat 3 x 500 mg,
new diatab 3 x 500 mg.

B. Analisa Data
Setelah dilakukan pengkajian didapatkan analisa data pada Ny.R pada
tanggal 15 Juni 2015 jam 10:00 WIB
Dari data subjektif klien mengatakan tangan kanannya oedeme,
klien mengatakan dirinya terasa lemas dan data objektifnya HB 8.9g/dl,
hematokrit 27 %, tangan kanan pada pergelangan tangan terdapat
oedeme,Balance cairan 2275-1098= 1182 dalam sehari. Sehingga muncul
diagnose kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan
nutrisi.
Dari data subjektif klien mengatakan jika BAK nya tidak normal
sudah 2 tahun yang lalu, klien mengatakan rutin hemodialisa seminggu 2
kali dan sudah 2 tahun, data objektif BAK klien keluar sedikit hanya
merembes, eliminasi klien terganggu, klien terdiagnosa CKD sudah 2
 tahun yang lalu sehingga muncul diagnose gangguan eliminasi
berhubungan dengan
Dari data subjektif klien mengatakan tidak bisa membersihkan
dirinya, klien mengatakan dirinya diseka setiap hari 1 kali setiap pagi tidak
gosok gigi dan tidak keramas, klien mengatakan belum keramas selama 5
hari, klien mengatakan kepalanya terasa gatal dan tidak enak. Data objektif
rambut tampak kusam dan lepek, badan klien kering, adanya bau badan,
sehingga muncul diagnose deficit keperawatan diri mandi berhubungan
dengan penurunan motivasi.
Dari data subjektif klien mengatakan selama di Rumah Sakit klien
jarang sekali solat,klien mengatakan jika mau solat rasanya lemas tidak
ada gairah untuk solat , data objektif saat sholat dhuhur klien tidak solat,
klien juga tidak solat subuh. Sehingga muncul diagnose resiko hambatan
religiositas.

C. Diagnose Prioritas
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penyebab multiple (
Chronic Kidney Disease )
3. Deficit perawatan diri mandi berhubungan dengan penurunan motivasi.
4. Resiko hambatan religiositas

D. Intervensi , Implementasi dan Evaluasi

Setelah muncul diagnose keperawatan, penulis menyusun
perencanaan tindakan keperawatan menjadi satu bagian agar pembaca
lebih mudah dan memahami masalah yang dihadapi oleh pasien , serta
bagaimana hasil akhir dari asuhan keperawatan yang diberikan adalah
sebagai berikut
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan
cairan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan masalah keperawatan kelebihan volume cairan dapat
teratasi dengan kriteria hasil yaitu tidak ada oedeme, tanda tanda vital
klien dalam rentang normal,( tekanan darah 120/100mmHg, respirasi
16-24x/menit, suhu 36.5-37.5 °C dan nadi 60-100x/menit ), tidak ada
sesak nafas, terbebas dari kelelahan.
Intervensinya : airway managemen : mempertahankan catatan intake
dan output klien, monitor hasil hemoglobin ( yang sesuai dengan
sekresi cairan (BUN,Hematokrit)), mengukut TTV/8 jam, monitor
intake makanan dan cairan, batasi masukan cairan klien,menghitung
balance cairan,memberikan diuritik2x10mg.
Implementasi yang dilakukan tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas
pagi melakukan TTV ( tekanan darah 140/60mmHg, nadi 92x/menit,
respirasi 28x/menit, suhu 362°C, memberikan injeksi furosemid 10mg (
injeksi furosemid masuk lewat IV line ), ,mengkaji makan dan minum
klien ( klien makan hanya 4 sendok dan minum hanya 5 sendok makan
), mengkaji keadaan umum klien dan keluhan klien( keadaan umum
klien cukup kesadaran composmentis dan keluhan klien mengatakan
tangannya masih bengkak sebelah kanan ) ,membatasi asupan cairan
klien ( klien mengatakan sudah paham ).
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas
pagi adalah data subjektif klien mengeluh tangan kanannya masih
bengkak,data objektifnya tekanan darah 140/60mmHg, nadi 92x/menit,
respirasi 28x/menit, suhu 362°C, tangan kanan bengkak , hemoglobin
klien 8,9 g/dl masalah belum teratasi,lanjutkan intervensi monitor
TTV/8jam dan monitor balance cairan klien /8jam.
Implementasi pada tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas siang
melakukan TTV (tekanan darah klien 150/70mmHg, nadi klien
98x/menit, suhu klien 36,2 °C ), memberikan injeksi furosemid 10mg (
injeksi masuk lewat IV line ), mengkaji eliminasi klien BAB dan BAK
( BAK sedikit dan BAB ) ,mengkaji nutrisi klien ( klien makan
setengah porsi makan dan minum setengah gelas ), mengkaji keluhan
klien ( klien masih mengeluh tangannya bengkak ), memotivasi klien
untuk selalu membatasi cairan ( klien paham )
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas
siang adalah data subjektifnya klien mengeluh tangannya sebelah
kanan masih oedeme, tekanan darah klien 150/70mmHg, nadi klien
98x/menit, suhu klien 36,2°C, hemoglobin 8,9g/dl, masalah belum
teratasi,lanjutkan intervensi monitor TTV/8jam dan monitor balance
cairan klien /8jam.
Implementasi pada tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas malam,
melakukan TTV (tekanan darah klien 140/70mmHg, nadi klien
102x/menit, suhu klien 36,6 °C,respirasi klien 24x/menit ),mengganti
cairan infuse ( infuse terganti NACL 16 tpm ) mengkaji intake makan
dan minum klien( frekuensi 200cc ) , mengkaji eliminasi klien BAK
dan BAB klien ( frekuensi 200cc ), mengganti pamper klien ( klien
mengatakan lebih nyaman setelah diganti pampers ),menghitung
balance cairan, mengingatkan klien untuk membatasi cairan ( klien
paham )
Evaluasi tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas malam adalah data
subjektifnya klien mengeluh tangan kanan masih bengkak, tekanan
darah klien 140/70mmHg, nadi klien 102x/menit, suhu klien 36,6
°C,respirasi klien 22x/menit °C,respirasi klien 24x/menit,hemoglobin
8.9g/dl, masalah belum teratasi,lanjutkan intervensi monitor TTV/8jam
dan monitor balance cairan klien /8jam.
Implementasi yang dilakukan tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas
pagi melakukan TTV,mengambil sample darah ( klien kooperatif saat
diambil darahnya ) memberikan injeksi furosemid 10mg ( injeksi
furosemid masuk lewat IV line ), mengganti cairan infuse ( infuse
terganti NACL 16 tpm ) ,mengkaji makan dan minum klien ( klien
makan hanya 5 sendok dan minum hanya 5 sendok makan ), mengkaji
keadaan umum klien dan keluhan klien( keadaan umum klien cukup
kesadaran composmentis dan keluhan klien mengatakan tangannya
masih bengkak sebeblah kanan ) ,membatasi asupan cairan klien (
klien mengatakan sudah paham ), menghitung balance cairan klien
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas
pagi adalah data subjektif klien mengeluh tangan kanannya masih
bengkak,data objektifnya tekanan darah klien 140/60mmHg, nadi klien
92x/menit, suhu klien 36,6 °C, tangan kanan bengkak, balance cairan
klien intake makan+minum 200cc+infuse 150cc=350cc dan output iwl
197+ BAB dan BAK 150=347,BC +3, hemoglobin klien 8,5 g/dl
masalah belum teratasi,lanjutkan intervensi monitor TTV/8jam dan
monitor balance cairan klien /8jam.
Implementasi pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas siang
melakukan TTV (tekanan darah klien 140/70mmHg, nadi klien
102x/menit, suhu klien 38,2 °C ), memberikan injeksi furosemid 10mg
( injeksi masuk lewat IV line ), mengkaji eliminasi klien BAB dan
BAK ( BAK sedikit dan BAB ) ,mengkaji nutrisi klien ( klien makan
setengah porsi makan dan minum setengah gelas ), mengkaji keluhan
klien ( klien masih mengeluh tangannya bengkak ), memotivasi klien
untuk selalu membatasi cairan ( klien paham )
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas
siang adalah data subjektifnya klien mengeluh tangannya sebelah
kanan masih oedeme, tekanan darah klien 140/70mmHg, nadi klien
102x/menit, suhu klien 38,2 °C,klien mengeluh sesak, BC klien intake
makan+minum 300cc+infuse 100cc=400cc dan output iwl 197+ BAB
dan BAK 100=297, BC +103+ balance sebelumnya +3=+106, masalah
belum teratasi,lanjutkan intervensi monitor TTV/8jam dan monitor
balance cairan klien /8jam.
Implementasi pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas malam,
melakukan TTV (tekanan darah klien 130/70mmHg, nadi klien
108x/menit, suhu klien 38,6 °C,respirasi klien 22x/menit ), mengkaji
intake makan dan minum klien( frekuensi 200cc ) , mengkaji eliminasi
klien BAK dan BAB klien ( frekuensi 200cc ), mengganti pamper
klien ( klien mengatakan lebih nyaman setelah diganti pampers
),menghitung balance cairan, mengingatkan klien untuk membatasi
cairan ( klien paham )
Evaluasi tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas malam adalah data
subjektifnya klien mengeluh tangan kanan masih bengkak, tekanan
darah klien 130/70mmHg, nadi klien 108x/menit, suhu klien 38,6
°C,respirasi klien 22x/menit, BC klien intake makan+minum
250cc+infuse 250cc =500cc dan output iwl 197+ BAB dan BAK
200=397, BC +103+ balance sebelumnya +106=+209, masalah belum
teratasi,lanjutkan intervensi monitor TTV/8jam dan monitor balance
cairan klien /8jam.
Implementasi tanggal 17 Juni 2015 pada sift pagi, mengkaji
keluhan klien ( klien mengeluh masih bengkak tangan kanannya ) ,
mengukur TTV klien (tekanan darah klien 140/60mmHg, nadi klien
98x/menit, suhu klien 37,2 °C,respirasi 22x/menit ), memberikan
injeksi furosemid 10mg ( injeksi furosemid masuk lewat IV line ),
mengkaji nutrisi klien ( klien makan 1 mangkok soto dan minum
seperempat gelas ) ,mengkaji eliminasi klien( frekuensi kurang lebih
200cc ) , menghitung balance cairan klien, mengantarkan klien untuk
hemodialisa ( klien kooperatif dan badannya tidak panas )
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift pagi, data
subjektifnya yaitu klien mengatakan tangannya masih oedeme yang
sebelah kanan, tekanan darah klien 140/60mmHg, nadi klien
98x/menit, suhu klien 37,2 °C,respirasi 22x/menit , BC klien intake
makan+minum 300cc+infuse 200cc =500cc dan output iwl 197+ BAB
dan BAK 200cc=397, BC +103, masalah belum teratasi,lanjutkan
intervensi monitor TTV/8jam dan monitor balance cairan klien /8jam
saat klien selesai Hemodialisa
Implementasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift siang
melakukan mengukur TTV klien (tekanan darah klien 160/90mmHg,
 nadi klien 102x/menit, suhu klien 37°C ) , mengambil klien setelah
Hemodialisa, mengkaji oedeme klien( oedeme tidak ada ) , mengkaji
eliminasi klien ( klien BAK sedikit ,mengkaji keluhan klien ( klien
mengeluh sesak nafas, sudah tidak ada oedeme )
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift siang data
subjektifnya tekanan darah klien 160/90mmHg, nadi klien 102x/menit,
suhu klien 37°C,tidak ada oedeme, klien mengeluh sesak nafas
masalah teratasi,lanjutkan intervensi monitor TTV/8jam dan, batasi
asupan cairan yang masuk.
Implementasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift mengukur
TTV klien (tekanan darah klien 150/70mmHg, nadi klien 100x/menit,
suhu klien 36,2 °C ), mengkaji eliminasi klien( klien BAB dan BAK
sedikit ) , menanyakan keluhan ( klien mengeluh sesak dan
mengatakan tangan dan kakinya tidak oedeme ) dan mengkaji keadaan
umum klien ( keadaan umum klien cukup dan kesadaran
composmentis, mengkaji ada oedeme ( tidak ada oedeme )
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift malam data
subjektifnya tekanan darah klien 150/70mmHg, nadi klien 100x/menit,
suhu klien 36,2 °C,tidak ada oedeme masalah teratasi,lanjutkan
intervensi monitor TTV/Gangguan eliminasi urine berhubungan
dengan

2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penyebab multiple (

Chronic Kidney Disease )
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan masalah keperawatan gangguan eliminasi urine dapat
teratasi dengan kriteria hasil yaitu kandung kemih kosong secara
penuh, intake cairan dalam rentang normal, balance cairan seimbang
±500cc.
Intervensinya :monitor intake dan output klien, intruksikan pada klien
dan keluarga untuk mencatat pengeluaran urine.kolaborasi pemberian
obat diurisi,kaji penyebab gangguan eliminasi urine.
Implementasi yang dilakukan tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas
pagi melakukan TTV ( tekanan darah 140/60mmHg, nadi 92x/menit,
respirasi 28x/menit, suhu 362°C, mengkaji eliminasi klien( klien
mengatakan tadi pagi BAB dan BAK sedikit ) , mengkaji intake klien
memberikan furosemid 10 mg ( masuk lewat IV line ), mengkaji
keluhan klien ( klien mengeluh BAK sedikit )
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas
pagi adalah data subjektif klien mengeluh BAKnya tidak keluar
dengan normnal sudah 2 tahun yang lalu, keluar hanya sedikit , data
objektif tekanan darah 140/60mmHg, nadi 92x/menit, respirasi
28x/menit, suhu 362°C, klien menggunakan pampers, BAK hanya
merembes, hanya sedikit, masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi
motivasi klien untuk menulis pengeluaran BAK
Implementasi pada tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas siang
melakukan TTV (tekanan darah klien 150/70mmHg, nadi klien
98x/menit, suhu klien 36,2 °C ), mengkaji eliminasi dan intake klien
memberikan injeksi furosemid 10mg ( injeksi masuk lewat IV line ),
mengkaji keluhan klien ( mengeluh BAK sedikit )
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas
siang adalah data subjektifnya klien mengeluh BAKnya tidak keluar
dengan normal sudah 2 tahun yang lalu, keluar hanya sedikit , data
objektif tekanan darah klien 150/70mmHg, nadi klien 98x/menit, suhu
klien 36,2 °C klien menggunakan pampers, BAK hanya merembes,
hanya sedikit, masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi motivasi
klien untuk menulis pengeluaran BAK
Implementasi pada tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas malam,
melakukan TTV (tekanan darah klien 140/70mmHg, nadi klien
102x/menit, suhu klien 36,6 °C,respirasi klien 24x/menit ),mengganti
cairan infuse ( infuse terganti NACL 16 tpm ), mengkaji keluhan
klien, memonitor eliminasi klien dan intake cairan klien, membatasi
asupan nutrisi yang masuk,
Evaluasi tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas malam adalah data
subjektifnya klien mengeluh BAKnya tidak keluar dengan normal
sudah 2 tahun yang lalu, keluar hanya sedikit , data objektif klien
menggunakan pampers, BAK hanya merembes, hanya sedikit, masalah
belum teratasi, lanjutkan intervensi motivasi klien untuk menulis
pengeluaran BAK
Implementasi yang dilakukan tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas
pagi melakukan TTV (tekanan darah klien 140/70mmHg, nadi klien
102x/menit, suhu klien 38,2 °C ), mengkaji eliminasi klien( klien
mengatakan tadi pagi BAB dan BAK sedikit ) , mengkaji intake klien
memberikan furosemid 10 mg ( masuk lewat IV line ), mengkaji
keluhan klien ( klien mengeluh BAK sedikit )
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas
pagi adalah data subjektif klien mengeluh BAKnya tidak keluar
dengan normnal sudah 2 tahun yang lalu, keluar hanya sedikit , data
objektif klien menggunakan pampers, BAK hanya merembes, hanya
sedikit, masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi motivasi klien
untuk menulis pengeluaran BAK
Implementasi pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas siang
melakukan TTV (tekanan darah klien 140/70mmHg, nadi klien
102x/menit, suhu klien 38,2 ), mengkaji eliminasi dan intake klien
memberikan injeksi furosemid 10mg ( injeksi masuk lewat IV line ),
mengkaji keluhan klien ( mengeluh BAK sedikit )
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas
siang adalah data subjektifnya klien mengeluh BAKnya tidak keluar
dengan normal sudah 2 tahun yang lalu, keluar hanya sedikit , data
objektif klien menggunakan pampers, BAK hanya merembes, hanya
sedikit, masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi motivasi klien
untuk menulis pengeluaran BAK
Implementasi pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas malam,
melakukan TTV (tekanan darah klien 130/70mmHg, nadi klien
108x/menit, suhu klien 38,6 °C,respirasi klien 22x/menit ), mengkaji
keluhan klien, memonitor eliminasi klien dan intake cairan klien,
membatasi asupan nutrisi yang masuk,
Evaluasi tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas malam adalah data
subjektifnya klien mengeluh BAKnya tidak keluar dengan normal
sudah 2 tahun yang lalu, keluar hanya sedikit , data objektif klien
menggunakan pampers, BAK hanya merembes, hanya sedikit, masalah
belum teratasi, lanjutkan intervensi motivasi klien untuk menulis
pengeluaran BAK
Implementasi tanggal 17 Juni 2015 pada sift pagi melakukan
TTV, mengkaji eliminasi klien( klien BAK sedikit ), mengkaji intake
klien, memberikan furosemid 10 mg ( injeksi furosemid masuk lewat
IV line ), mengkaji keluhan klien (klien mengeluh BAKnya tidak
keluar dengan normal sudah 2 tahun ).
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift pagi, data
subjektifnya klien mengeluh BAKnya tidak keluar dengan normal
sudah 2 tahun yang lalu, keluar hanya sedikit , data objektif klien
menggunakan pampers, BAK hanya merembes, hanya sedikit, masalah
belum teratasi, lanjutkan intervensi motivasi klien untuk menulis
pengeluaran BAK
Implementasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift siang
melakukan TTV, mengkaji eliminasi klien , mengkaji intake klien
memberikan furosemid 10 mg ( injeksi furosemid masuk lewat IV line
), mengkaji keluhan klien ( mengeluh BAK tidak lancer dan badan
terasa lemas ).
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift siang data
subjektifnya klien mengeluh BAKnya tidak keluar dengan normal
 sudah 2 tahun yang lalu, keluar hanya sedikit , data objektif klien
menggunakan pampers, BAK hanya merembes, hanya sedikit, masalah
belum teratasi, lanjutkan intervensi motivasi klien untuk menulis
pengeluaran BAK
Implementasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift malam ,
melakukan TTV, mengkaji keluhan klien, memonitor eliminasi klien
dan intake cairan klien, membatasi asupan nutrisi yang masuk.
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift malam data
subjektifnya klien mengeluh BAKnya tidak keluar dengan normal
sudah 2 tahun yang lalu, keluar hanya sedikit , data objektif klien
menggunakan pampers, BAK hanya merembes, hanya sedikit, masalah
belum teratasi, lanjutkan intervensi motivasi klien untuk menulis
pengeluaran BAK

3. Deficit perawatan diri mandi berhubungan dengan kurangnya motivasi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan masalah keperawatan deficit perawatan diri mandi dapat
teratasi dengan kriteria hasil yaitu klien terbebas dari bau badan,klien
menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan
ADL’s, klien dapat melakukan ADL’s maupun dengan bantuan.
Intervensinya :mengkaji kemampuan klien dalam melakukan
perawatan diri, bantu klien dalam melakukan personal hygiene,
motivasi klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuan klien, ajarkan klien dan keluarga klien untuk selalu
mendorong kemandirian dan boleh memberikan bantuan jika klien
tidak mampu melakukannya.
Implementasi yang dilakukan tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas
pagi, mengkaji keluhan klien ( klien mengeluh badannya terasa lemas
), mengkaji personal hygiene klien ( klien mengatakan sudah diseka
oleh keluarga dan berganti baju ),memotivasi klien dan keluarga klien
untuk membersihkan diri jika badannya sudah tidak enak ( klien dan
keluarga paham )
Evaluasi pada tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas pagi adalah
data subjektifnya klien mengatakan tadi pagi sudah diseka oleh
keluarganya dan sudah ganti baju, klien mengatakn belum keramas
selama diRumah sakir selama 5 hari, data objektif klien tidak bau
badan, badan klien bersih,rambut klien masih lepek dan kotor, masalah
belum teratasi, lanjutkan intervensi motivasi klien untuk keramas dan
membersihkan mulut
Implementasi yang dilakukan tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas
siang , mengkaji keluhan klien ( klien mengeluh badannya terasa lemas
dan badannya berkeringat ), mengkaji personal hygiene klien ( klien
mengatakan sudah diseka oleh keluarga dan berganti baju pada pagi
hari ),memotivasi klien dan keluarga klien untuk membersihkan diri
jika badannya sudah tidak enak ( klien dan keluarga paham ),
mengajak klien untuk membersihkan diri ( klien mengatakan dingin
jika badannya terkena air )
Evaluasi pada tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas siang adalah
data subjektifnya klien mengatakan tidak mau mandi pada siang hari
karena airnya dingin, klien mengatakan hanya dilap dengan kain
kering data objektif klien badannya berkeringat ,rambut klien masih
lepek dan kotor, baju klien belum ganti dari tadi pagi, masalah belum
teratasi, lanjutkan intervensi motivasi klien untuk keramas dan
membersihkan mulut
Implementasi yang dilakukan tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas
malam, memotivasi klien dan keluarga klien untuk personal hygiene
mandi ( klien sudah diseka ) ,memotivasi klien untuk kerama, karena
klien tidak mau keramas, mengganti baju klien ( klien mengatakan
lebih nyaman )
Evaluasi pada tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas siang adalah
data subjektifnya klien mengatakan badannya terasa sengan dan
dingin, klien mengatakan tadi sudah diseka dan dibersihkan mulutnya,
klien mengatakn sudah ganti baju,data objektifnya badan bersih, tidak
ada bau badan, mulut bersih, rambut masih kotor, baju sudah ganti
personal hygiene dan ADL’s masih dengan bantuan orang lain
Implementasi yang dilakukan tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas
pagi mengkaji keluhan klien, mengkaji personal hygiene ( klien sudah
diseka oleh keluarga ), memotivasi klien dan keluarga klien agar klien
dimandikan 2 kali dalam sehari dan keramas ( nampak paham ).
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas
pagi adalah data subjektif klien mengatakan tadi pagi diseka oleh
keluarga,tidak menggunakan sabun, klien mengatakn belum keramas
selama diRumah sakir selama 5 hari, data objektif klien tidak bau
badan, badan klien bersih,rambut klien masih lepek dan kotor, masalah
belum teratasi, lanjutkan intervensi motivasi klien untuk keramas dan
membersihkan mulut
Implementasi pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas siang
mengkaji personal hygiene klien ( klien hanya diseka pada saat pagi
hari ), memotivasi klien untuk keramas dan membersihkan mulut (
klien dan keluarga klien mengangguk ), membantu klien mengganti
baju ( klien mengatakan lebih nyaman ), mengkaji keluhan klien.
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas
siang adalah data subjektifnya klien mengeluh jika mandi badan klien
menggil karena kedinginan, klien mengatakn hanya ingin seka saja dan
jika sudah tidak enak badannya hanya dilap saja, data objektifnya klien
sudah ganti pakaian, klien tampak bersih, kulit kering,klien merasa
nyaman dengan dirinya, ADL’s klien dengan bantuan orang lain
Implementasi pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas malam,
membantu dan memotivasi klien untuk personal hygiene mandi ( klien
diseka oleh keluarga ), memotivasi klien untuk kerama, karena klien
tidak mau keramas ( klien belum mau keramas ), mengganti baju klien
( klien mengatakan lebih nyaman karena diganti bajunya ).
 Evaluasi tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas malam adalah data
subjektifnya klien mengatakan badannya terasa sengan dan dingin,
klien mengatakan tadi sudah diseka dan dibersihkan mulutnya, klien
mengatakn sudah ganti baju,data objektifnya badan bersih, tidak ada
bau badan, mulut bersih, rambut masih kotor, baju sudah ganti
personal hygiene dan ADL’s masih dengan bantuan orang lain
Implementasi tanggal 17 Juni 2015 pada sift pagi mengkaji
keluhan klien, mengkaji personal hygiene klien( klien mengatakan
sudah diseka tadi pagi oleh keluatga ), memotivasi klien agar klien
dimandikan 2 kali dalam sehari dan keramas ( klien paham ).
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift pagi, data
subjektifnya yaitu klien mengatakan badannya terasa gatal, klien
mengatakan badannya ingin dilap lagi, klien mengatakan tadi pagi
sudah diseka dan diganti bajunya, data objektifnya tidak ada bau
badan, baju masih bersih, badan kering dan bersih, ADL’s masih
dengan bantuan.
Implementasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift siang siang
mengkaji personal hygiene klien ( badan masih bersih ), memotivasi
klien untuk keramas dan membersihkan mulut, membantu klien
mengganti baju ( klien lebih nyaman ), mengkaji keluhan klien,
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift siang data
subjektifnya yaitu klien mengatakan tadi sore dilap kering oleh
keluarganya, klien mengatakn badannya berkeringat, data objektifnya
klien sering menggaruk badannya,badan klien bau, baju klien basah
karena berkeringat masalah belum teratasi ,lanjutkan intervensi
Implementasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift malam ,
membantu dan memotivasi klien dalam personal hygiene
mandi,memotivasi klien untuk keramas ( klien nampak paham ),
karena klien tidak mau keramas, mengganti baju klien ( klien lebih
nyaman ).
 Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift malam data
subjektifnya klien mengatakan badannya terasa sengan dan dingin,
klien mengatakan tadi sudah diseka dan dibersihkan mulutnya, klien
mengatakn sudah ganti baju,data objektifnya badan bersih, tidak ada
bau badan, mulut bersih, rambut masih kotor, baju sudah ganti
personal hygiene dan ADL’s masih dengan bantuan orang lain

4. Resiko hambatan religiositas

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan masalah keperawatan resiko hambatan religiositas dapat
teratasi dengan kriteria hasil yaitu klien dapat melakukan sholat wajib
yaitu 5 waktu,klien mempunyai harapan dan doa kepada Allah SWT,
Intervensinya : mendorong penggunaan dan partisipasi dalam
ritual / praktek keagamaan yang tidak merugikan kesehatan,
menyediakan video/kaset dari pelayanan kesehatan keagamaan,
mendorong ritual yang sesuai, mencari alternative untuk ibadah,
membantu dan memodivikasi ritual untuk memenuhi kebutuhan,
kolaborasi dengan layanan kesehatan kegaamanj yang ada di Rumah
sakit.
Implementasi yang dilakukan tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas
pagi melakukan mengkaji spiritual klien ( sholat subuh )( klien tidak
solat subuh ), menanyakan klien dalam beribadah ( beribadah klien
selama di Rumah Sakit jarang ), mengajarkan tayamun ( klien paham )
,memotivasi klien untuk solat di tempat tidur ( klien mengangguk ).
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas
pagi adalah data subjektif klien mengatakan tidak solat subuh, klien
mengatakan selama diRS klien tidak pernah solat, data objektif klien
saat diajarkan tayamun kooperatif, klien mau mendemonstrasikan
kembali, klien solat dhuhur dan berdoa masalah belum teratasi,
lanjutkan intervensi motivasi keluarga untuk selalu membantu dan
mengingatkan klien untuk beribadah.
 Implementasi pada tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas siang
mengkaji spiritual klien ( klien solat dhuhur ), memotivasi klien untuk
solat asyar, mahrib dan isya ( klien menganggukan kepala ).
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas
siang adalah data subjektifnya klien mengatakan tadi solat Asyar ,
mahrib dan tidak solat isya karena mengantuk, data objektif klien
sudah solat asyar dan mahrib, klien kooperatif jika dalam spiritual,
masalah teratasi lanjutkan intervensi
Implementasi pada tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas malam,
mengaji spiritual klien , mengingatkan klien untuk solat subuh ( klien
mulai berwudhu dan sholat ),
Evaluasi tanggal 15 Juni 2015 untuk dinas malam adalah data
subjektifnya klien mengatakan rasa lemas dan malas yang sering
mengganggunya untuk solat, klien sering terlupa jika tidak ada yang
mengingatkan untuk solat, data objektif klien kooperatif, tapi klien
kadang tidak mau maupun dimotivasi oleh perawat dan keluarga.
Implementasi pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas pagi
mengkaji spiritual klien ( klien tidak solat subuh ), memotivasi klien
untuk selalu beribadah selama di Rumah Sakit ( klien nampak paham ),
mengingatkan klien untuk solat dhuhur ( klien menjawab ya )
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas
pagi adalah data subjektif klien mengatakan tidak solat subuh, klien
mengatakan selama diRS klien tidak pernah solat, data objektif klien
saat diajarkan tayamun kooperatif, klien mau mendemonstrasikan
kembali, klien solat dhuhur dan berdoa masalah belum teratasi,
lanjutkan intervensi motivasi keluarga untuk selalu membantu dan
mengingatkan klien untuk beribadah.
Implementasi pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas siang
mengkaji spiritual klien ( klien solat dhuhur dan berdoa ), memotivasi
klien untuk solat asyar, mahrib dan isya ( klien mengangguk ).
 Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas
siang adalah data subjektifnya klien mengatakan tadi solat Asyar ,
mahrib dan tidak solat isya karena mengantuk, data objektif klien
sudah solat asyar dan mahrib, klien kooperatif jika dalam spiritual,
masalah teratasi lanjutkan intervensi
Implementasi pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas malam,
mengakji spiritual klien , mengingatkan klien untuk solat subuh,
Evaluasi tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas malam adalah data
subjektifnya klien mengatakan rasa lemas dan malas yang sering
mengganggunya untuk solat, klien sering terlupa jika tidak ada yang
mengingatkan untuk solat, data objektif klien kooperatif, tapi klien
kadang tidak mau maupun dimotivasi oleh perawat dan keluarga.
Implementasi yang dilakukan tanggal 17 Juni 2015 untuk dinas
pagi melakukan mengkaji spiritual klien ( sholat subuh ),menanyakan
klien dalam beribadah, mengajarkan tayamun ,memotivasi klien untuk
solat di tempat tidur.
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 17 Juni 2015 untuk dinas
pagi adalah data subjektif klien mengatakan tidak solat subuh, klien
mengatakan selama diRS klien tidak pernah solat, data objektif klien
saat diajarkan tayamun kooperatif, klien mau mendemonstrasikan
kembali, klien solat dhuhur dan berdoa masalah belum teratasi,
lanjutkan intervensi motivasi keluarga untuk selalu membantu dan
mengingatkan klien untuk beribadah.
Implementasi pada tanggal 17 Juni 2015 untuk dinas siang
mengkaji spiritual klien , memotivasi klien untuk solat asyar, mahrib
dan isya.
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 17 Juni 2015 untuk dinas
siang adalah data subjektifnya klien mengatakan tadi solat Asyar ,
mahrib dan tidak solat isya karena mengantuk, data objektif klien
sudah solat asyar dan mahrib, klien kooperatif jika dalam spiritual,
masalah teratasi lanjutkan intervensi
 Implementasi pada tanggal 17 Juni 2015 untuk dinas malam,
mengakji spiritual klien , mengingatkan klien untuk solat subuh,
Evaluasi tanggal 17 Juni 2015 untuk dinas malam adalah data
subjektifnya klien mengatakan rasa lemas dan malas yang sering
mengganggunya untuk solat, klien sering terlupa jika tidak ada yang
mengingatkan untuk solat, data objektif klien kooperatif, tapi klien
kadang tidak mau maupun dimotivasi oleh perawat dan keluarga.

E. Data Pengembangan
Pada tanggal 16 Juni 2015 jam 14:20 saat klien mau dilakukan
hemodialisa klien mengalami panas dan hemodialisa ditunda sampai
besok, sehingga diambil diagnose hipertermie berhubungan dengan
penyakit dengan data subjektifnya klien mengatakan badannya terasa
panas, klien mengatakan badannta terasa tidak enak, data objektifnya suhu
klien 39°C, kulit kemerahan, nadi 108x/menit teraba lemah, kulit teraba
hangat.
1. Hipertermie berhubungan dengan penyakit.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan masalah keperawatan hipertermie dapat teratasi dengan
kriteria hasil yaitu tanda tanda vital klien dalam rentang normal,(
tekanan darah 120/100mmHg, respirasi 16-24x/menit, suhu 36.5-37.5
°C dan nadi 60-100x/menit, suhu tubuh dalam rentang normal , tidak
ada perubahan warna kulit.
Intervensinya : mengukur suhu sesering mungkin, mengukut vital sign
setiap 8 jam sekali,monitor warna dan suhu kulit,motivasi keluarga
untuk mengompres klien pada lipat paha dan axial,kolaborasi
pemberian obat, selimuti klien.
Implementasi pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas siang
melakukan TTV, mengukur suhu klien, memberikan obat paracetamol
250mg, menanyakan keluhan klien,motivasi keluarga untuk
mengompres klien pada lipat paha dan axial dengan air biasa,
 Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas
siang adalah data subjektifnya klien mengeluh sesaknya sudah
berkurang, klien mengatakan nafasnya mudah diatur, klien mengatakan
ingin tiduran karena sesaknya sudah berkurang dan sudah tidak
mengganggu, data objektifnya Respirasi klien 22x/menit, masih
menggunakan oksigen 4lpm tapi klien sering melepasnya, klien
nampak sudah nyaman ,tidak ada gangguan pola nafas, suara nafas
vesikuler, masalah teratasi, lanjutkan intervensi pertahankan oksigen
binasal kanul 4 lpm dan posisi semi fowler jika klien mengeluh sesak
kembali,monitor respirasi klien.
Implementasi pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas malam,
melakukan TTV, monitor oksigenasi klien , menanyakan keluhan
klien,
Evaluasi tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas malam adalah data
subjektifnya klien mengatakan badannya terasa panas dan tidak enak,
data objektifnya suhu klien 382°C, nadi 102x/menit, respirasi
22x/menit, kulit teraba hangat kulit tampak kemerahan, klien sudah
minum paracetamol, masalah belum teratasi , lanjutkan intervensi ukur
suhu sesering mungkin.
Implementasi tanggal 17 Juni 2015 pada sift pagi, mengkaji
keluhan klien , mengukur TTV klien , mengukur suhu klien,
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift pagi, data
subjektifnya yaitu klien mengatakan badannya masih terasa hangat,
klien mengatakan panasnya sudah berkurang, data objektifnya suhu
klien 37°C, teraba hangat, kulit tidak kemerahan nadi 98x/menit,
respirasi 22x/menit, masalah teratasi, lanjutkan intervensi
Implementasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift siang melakukan
mengukur TTV klien , mengukur suhu klien.
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift siang data
subjektifnya yaitu klien mengatakan sudah tidak panas, data
 objektifnya kulit teraba hangat, suhu 36,8°C, kulit tidak kemerahan ,
masalah teratasi lanjutkan intervensi.
Implementasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift malam
mengukut TTV dan mengukur suhu .
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift malam data
subjektifnyaklien mengatakan sudah tidak panas suhu klien
36,3°C,kulit tidak kemerahan , nadi 102x/menit,masalah teratasi
lanjutkan intervensi

Pada tanggal 17 Juni setelah klien melakukan hemodialisa pukul 18:00

Dari data subjektif didapatkan data bahwa klien mengatakan sesak nafas,
klien mengatakan nafasnya sulit diatur dan data objektifnya yaitu respirasi
klien 36x/menit, tampak sesak nafas, nafas cepat dan dangkal , klien
menggunakan oksigen binasal kanul 5lpm.
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas dapat
teratasi dengan kriteria hasil yaitu tanda tanda vital klien dalam
rentang normal,( tekanan darah 120/100mmHg, respirasi 16-
24x/menit, suhu 36.5-37.5 °C dan nadi 60-100x/menit ), menunjukan
jalan nafas yang paten, jalan nafas tidak ada gangguan, tidak ada sesak
nafas.
Intervensinya : airway managemen : pertahankan posisi semi fowler,
auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan,pertahankan status
oksigen yang sudah terpasang ( binasal kanul 4 lpm ), monitor vital
sign/8 jam.
Implementasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift siang dari pukul
18:00-21.20 melakukan mengukur TTV klien( tekanan darah
160/90mmHg, nadi 108x/menit teraba lemah, suhu 366°C, respirasi
klien 36x/menit , mendengarkan bunyi paru ada suara tambahan atau
tidak ( tidak ada suara tambahan ) , menaikan pemakaian oksigen 5
lpm ( klien tampak lebih nyaman ), memposisikan semi fowler ( klien
lebih nyaman ).
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift siang data
subjektifnya yaitu klien mengatakan sesak nafas, klien mengatakan
nafasnya sulit diatur, data objektifnya yaitu respirasi klien 36x/menit,
terpasang binasal kanul 5lpm, tampak sesak nafas, nafas dangkal dan
cepat, nafas terengah-engah.masalah belum teratasi , lanjutkan
intervensi , monitor respirasi klien dan TTV klien , pertahankan
oksigenasi klien
Implementasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift malam
memonitor oksigenasi klien ,mengukut TTV klien ( tekanan darah
140/60mmHg, nadi 100x/menit teraba lemah, suhu 371°C, respirasi
klien 30x/menit ) ,mengkaji keluhan klien ( klien masih mengeluh
sesak nafas ) ,mempertahankan posisi semi fowler ( klien tampak lebih
nyaman ).
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift malam data
subjektifnya klien masih mengeluh sesak nafas, data objektifnya
Respirasi klien 30x/menit, klien sesak nafas, nafas cepat dan dangkal,
menggunakan oksigenasi binasal kanul 5lpm, masalah belum teratasi,
pertahankan intervensi