BAB I

TINJAUAN TEORI

1.1. Definisi
Nefrolitiasis merujuk pada penyakit batu ginjal. Batu atau kalkuni dibentuk
di dalam saluran kemih mulai dari ginjal ke kandung kemih oleh kristalisasi dari
substansi ekskresi di dalam urin. ( Nursalam, 2006)
Nefrolitiasis adalah adanya batu pada atau kalkulus dalam velvis renal,
pembentukan deposit mineral yang kebanyakan adalah kalsium oksalat dan
kalsium phospat meskipun juga yang lain urid acid dan kristal, juga membentuk
kalkulus (batu ginjal).
Nefrolitiasis juga dapat dikatakan sebagai penyakit kencing batu yang
terjadi di ginjal yang menyebabkan tidak bisa buang air kecil secara normal dan
terjadi rasa nyeri karena adanya batu atau zat yang mengkristal di dalam ginjal.

1.2. Etiologi
Batu terbentuk dari traktus urinarius ketika konsentrasi subtansi tertentu
seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu juga dapat
terbentuk ketika terdapat defisiensi subtansi tertentu, seperti sitrat yang secara
normal mencegah kristalisasi dalam urine. Kondisi lain yang mempengaruhi laju
pembentukan batu mencakup pH urin dan status cairan pasien (batu cenderung
terjadi pada pasien dehidrasi).
Secara epidemiologik terdapat beberapa faktor yang mempermudah
terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang. Faktor tersebut adalah
faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh orang itu sendiri dan faktor
ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.
Fraktor intrinsik antara lain:
a. Umur
Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun, karena
dengan bertambahnya umur menyebabkan gangguan peredaran darah
seperti hipertensi dan kolesterol tinggi. Hipertensi dapat menyebabkan
pengapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu, sedangkan kolesterol

1|Page
 tinggi merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium
fosfat sehingga mempermudah terbentuknya batu
b. Jenis kelamin
Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien
perempuan. Hal ini karena kadar kalsium air kemih sebagai bahan utama
pembentuk batu lebih rendah pada perempuan daripada laki-laki, dan
kadar sitrat air kemih sebagai bahan penghambat terjadinya batu pada
perempuan lebih tinggi daripada laki-laki. Selain itu, hormon estrogen
pada perempuan mampu mencegah agregasi garam kalsium, sedangkan
hormon testosteron yang tinggi pada laki-laki menyebabkan peningkatan
oksalat endogen oleh hati yang selanjutnya memudahkan terjadinya
kristalisasi.
c. Hyperkalsemia
Meningkatnya kalsium dalam darah
d. Hyperkasiuria
Meningkatnya kalsium dalam urin
e. Ph urin
f. Kelebihan pemasukan cairan dalam tubuh yang bertolak belakang dengan
keseimbangan cairan yang masuk dalam tubuh

Faktor ekstrinsik diantaranya:

a. Air Minum
Kurang minum atau kurang mengkonsumsi air mengakibatkan terjadinya
pengendapan kalsium dalam pelvis renal akibat ketidak seimbangan cairan
yang masuk.
b. Suhu
Individu yang menetap di daerah beriklim panas dengan paparan
ultraviolet tinggi akan cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan
produksi vitamin D (memicu peningkatan ekskresi kalsium dan oksalat)
serta menyebabkan pengeluaran keringat yang banyak sehingga
mengurangi produksi urin dan mempermudah terbentuknya batu.

2|Page
 c. Makanan
Kurangnya mengkonsumsi protein dapat menjadi faktor terbentuknya batu
d. Diet
Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu.
e. Pekerjaan
Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk
atau kurang aktifitas atau sedentary life.
f. Infeksi
Infeksi oleh bakteri yang memecahkan ureum dan membentuk amonium
akan mengubah pH urin menjadi alkali dan akan mengendapkan garam
fosfat sehinggga akan mempercepat pembentukan batu yang telah ada.

1.3. Patofisiologi
Nefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan matriks seperti pus
darah, jaringan yang tidak vital dan tumor. Komposisi dari batu ginjal bervariasi,
kira-kira tiga perempat dari batu adalah kalsium, fosfat, asam urin dan cistien.
Peningkatan konsentrasi larutan akibat dari intake yang rendah dan juga
peningkatan bahan-bahan organik akibat infeksi saluran kemih atau urin stastis
sehingga membuat tempat untuk pembentukan batu. Ditambah dengan adanya
infeksi meningkatkan kebasaan urin oleh produksi ammonium yang berakibat
presipitasi kalsium dan magnesium pospat. (Jong, 1996 : 323)
Kondisi lain yang mempengaruhi laju pembentukan batu mencakup pH
urine dan status cairan pasien. Ketika batu menghambat aliran urin, terjadi
obstruksi, menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal
serta ureter proksimal. Infeksi (peilonefritis & cystitis yang disertai menggigil,
demam dan disuria) dapat terjadi dari iritasi batu yang terus menerus. Beberapa
batu, jika ada, menyebabkan sedikit gejala namun secara fungsional perlahan-
lahan merusak unit fungsional ginjal dan nyeri luar biasa dan tak nyaman
Batu yang terjebak di ureter, menyebabkan gelombang nyeri yang luar
biasa. Pasien sering merasa ingin berkemih, namun hanya sedikit yang keluar dan
biasanya mengandung darah akibat aksi abrasif batu. Umumnya batu dengan
diameter <0,5-1 cm keluar spontan. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai

3|Page
nyeri tekan di seluruh area kostovertebral dan muncul mual dan muntah, maka
pasien sedang mengalami kolik renal. Diare dan ketidaknyamanan abdominal
dapat terjadi.
Proses pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh beberapa faktor yang
kemudian dijadikan dalam beberapa teori :
a. Teori Supersaturasi
Tingkat kejenuhan kompone-komponen pembentuk batu ginjal mendukung
terjadinya kristalisasi. Kristal yang banyak menetap menyebabkan
terjadinya agresi kristal kemudian timbul menjadi batu.

b. Teori Matriks
Matriks merupakan mukoprotein yang terdiri dari 65% protein, 10%
heksose, 3-5 heksosamin dan 10% air. Adapun matriks menyebabkan
penempelan kristal-kristal sehingga menjadi batu.

c. Teori kurang inhibitor

Pada kondisi normal kalsium dan fosfat hadir dalam jumlah yang melampui
daya kelarutan, sehingga diperlukan zat penghambat pengendapat. Phospat
mukopolisakarida dan dipospat merupakan penghambatan pembentukan
kristal. Bila terjadi kekurangan zat ini maka akan mudah terjadi
pengendapan.

d. Teori Epistaxi
Merupakan pembentukan baru oleh beberapa zat secra- bersama-sama, salah
satu batu merupakan inti dari batu yang merupakan pembentuk pada lapisan
luarnya. Contohnya ekskresi asam urayt yanga berlebihan dalam urin akan
mendukung pembentukan batu kalsium dengan bahan urat sebagai inti
pengendapan kalsium.

e. Teori Kombinasi
Batu terbentuk karena kombinasi dari berbagai macam teori di atas.

4|Page
 1.4. Pathway

Nefrolitiasis

Pembedahan Konservatif

Nefrolithotomi

Ruang Anastesi Luka Luka sayatan Tidak adekuat Kelemahan

pemulihan terbuka informasi fisik

Organisme Kurangnya Kurang

Aspirasi Peristaltik
dientre Sel rusak pengetahuan Perawatan
usus menurun
Diri
Ansietas
Akumulasi Penurunan Resiko
sekret nafsu makan Infeksi
Inflamasi Mediator
Bradikinin
Tidak Efektifnya Gangguan Cerotamin
Jalan Nafas Nutrisi Edema

Stimulasi
Compresi reseptor

Nyeri Nyeri

1.5. Klasifikasi
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium: kalsium
oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP),
xanthyn, da sistin, silikat dan senyawa lainnya. Data mengenai kandungan /
komposisi zat yang terdapat pada batu sangat penting untuk usaha pencegahan
terhadap kemungkinan timbulnya batu residif.
a. Batu Kalsium
Batu jenis ini paling banyak di jumpai, yaitu kurang lebih 70 - 80% dari
seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium
oksalat, kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu. Faktor

5|Page
 terjadinya batu kalsium adalah hiperkalsiuri, hiperoksaluri,
hiperurikosuria, dan hipositraturia

b. Batu Struvit
Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini
disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi
ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat
menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa
melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman-kuman yang termasuk
pemecah urea di antaranya adalah : Proteusspp, Klebsiella, Serratia,
Enterobakter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak
menimbulkan infeksi saluran kemih tetapi kuman ini bukan termasuk
pemecah urea.

c. Batu Asam Urat

Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di
antaranya 75-80% batu asam urat terdiri atas asam murni dan sisanya
merupakan campuran kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak
diderita oleh pasien-pasien gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang
mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak mempergunakan obat
urikosurik diantaranya adalah sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat.
Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang
yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini.

1.6. Manifestasi Klinik

Batu yang terjebak diureter menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa,
akut, kolik, yang menyebar kepaha dan genitalia. Pasien merasa selalu ingin
berkemih, namun hanya sedikit urin yang keluar dan biasanya mengandung darah
akibat aksi abrasive batu. Batu yang terjebak dikandung kemih biasanya
menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan
hematuria.
Keluhan yang sering ditemukan adalah sebagai berikut :

6|Page
 a. Hematuria
b. Piuria
c. Polakisuria/fregnancy
d. Urgency
e. Nyeri pinggang menjalar ke daerah pingggul, bersifat terus menerus
f. pada daerah pinggang.
g. Kolik ginjal yang terjadi tiba-tiba dan menghilang secara perlahanlahan.
h. Rasa nyeri pada daerah pinggang, menjalar ke perut tengah bawah,
selanjutnya ke arah penis atau vulva.
i. Anorexia, muntah dan perut kembung
j. Hasil pemeriksaan laboratorium, dinyatakan urine tidak ditemukan adanya
batu leukosit meningkat.

1.7. Komplikasi
Menurut Guyton, 1993 komplikasi dari nefrolitiasis adalah :
a. Gagal Ginjal
Terjadinya karena kerusakan neuron yang lebih lanjut dan pembuluh darah
yang disebut kompresi batu pada membrane ginjal oleh karena suplai
oksigen terhambat. Hal in menyebabkan iskemis ginjal dan jika dibiarkan
menyebabkan gagal ginjal

b. Infeksi
Dalam aliran urin yang statis merupakan tempat yang baik untuk
perkembangbiakan microorganisme. Sehingga akan menyebabkan infeksi
pada peritoneal.

c. Hidronefrosis
Oleh karena aliran urin terhambat menyebabkan urin tertahan dan
menumpuk diginjal dan lam-kelamaan ginjal akan membesar karena
penumpukan urin

7|Page
 d. Avaskuler Ischemia
Terjadi karena aliran darah ke dalam jaringan berkurang sehingga terjadi
kematian jaringan.

1.8. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Urin
1) pH lebih dari 7,6
2) Sediment sel darah merah lebih dari 90%
3) Biakan urin
4) Ekskresi kalsium fosfor, asam urat

b. Pemeriksaan darah
1) Hb turun
2) Leukositosis
3) Urium krestinin
4) Kalsium, fosfor, asam urat

c. Pemeriksaan Radiologist
Foto Polos perut / BNO (Bladder Neck Obstruction) dan Pemeriksaan
rontgen saluran kemih / IVP (Intranenous Pyelogram) untuk melihat lokasi
batu dan besar batu.

d. CT helikal tanpa kontras

CT helical tanpa kontras adalah teknik pencitraan yang dianjurkan pada
pasien yang diduga menderita nefrolitiasis. Teknik tersebut memiliki
beberapa keuntungan dibandingkan teknik pencitraan lainnya, antara lain:
tidak memerlukan material radiokontras; dapat memperlihatkan bagian
distal ureter; dapat mendeteksi batu radiolusen (seperti batu asam urat),
batu radio-opaque, dan batu kecil sebesar 1-2 mm; dan dapat mendeteksi
hidronefrosis dan kelainan ginjal dan intraabdomen selain batu yang dapat
menyebabkan timbulnya gejala pada pasien. Pada penelitian yang
dilakukan terhadap 100 pasien yang datang ke UGD dengan nyeri

8|Page
 pinggang, CT helikal memiliki sensitivitas 98%, spesifisitas 100%, dan
nilai prediktif negatif 97% untuk diagnosis batu ureter.

e. USG abdomen
Ultrasonografi memiliki kelebihan karena tidak menggunakan radiasi,
tetapi teknik ini kurang sensitif dalam mendeteksi batu dan hanya bisa
memperlihatkan ginjal dan ureter proksimal. Penelitian retrospektif

1.9. Penatalaksanaan
Sjamsuhidrajat (2004) menjelaskan penatalaksanaan pada nefrolitiasis
terdiri dari :
a. Obat diuretik thiazid(misalnya trichlormetazid) akan mengurangi
pembentukan batu yang baru.
b. Dianjurkan untuk minum banyak air putih (8-10 gelas/hari).
c. Diet rendah kalsium dan mengkonsumsi natrium selulosa fosfat.
d. Untuk meningkatkan kadar sitrat (zat penghambat pembentukan batu
kalsium) di dalam air kemih, diberikan kalium sitrat.
e. Kadar oksalat yang tinggi dalam air kemih, yang menyokong terbentuknya
batu kalsium, merupakan akibat dari mengkonsumsi makanan yang kaya
oksalat (misalnya bayam, coklat, kacang-kacangan, merica dan teh). Oleh
karena itu sebaiknya asupan makanan tersebut dikurangi.
f. Kadang batu kalsium terbentuk akibat penyakit lain, seperti
hiperparatiroidisme, sarkoidosis, keracunan vitamin D, asidosis tubulus
renalis atau kanker. Pada kasus ini sebaiknya dilakukan pengobatan
terhadap penyakit-penyakit tersebut.
g. Dianjurkan untuk mengurangi asupan daging, ikan dan unggas, karena
makanan tersebut menyebabkan meningkatnya kadar asam urat di dalam
air kemih.
h. Untuk mengurangi pembentukan asam urat bisa diberikan allopurinol.
i. Batu asam urat terbentuk jika keasaman air kemih bertambah, karena itu
untuk menciptakan suasana air kemih yang alkalis (basa), bisa diberikan
kalium sitrat.

9|Page
 j. Dianjurkan untuk banyak minum air putih.

Sedangkan menurut Purnomo BB (2003), penatalaksanaan nefrolitiasis

adalah :
a. Terapi Medis dan Simtomatik
Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau melarutkan batu.
Tetapi simtomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Selain itu dapat
diberikan minum yang berlebihan/ banyak dan pemberian diuretik.

b. Litotripsi
Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan
untuk membawa tranduser melalui sonde ke batu yang ada di ginjal. Cara
ini disebut nefrolitotripsi. Salah satu alternatif tindakan yang paling sering
dilakukan adalah ESWL. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)
adalah tindakan memecah batu yang ditembakkan dari luar tubuh dengan
menggunakan gelombang kejut yang dapat memecahkan batu menjadi
pecahan yang halus, sehingga pecahan tersebut dapat keluar bersama
dengan air seni. Keutungan dari tindakan ESWL ini yaitu tindakan ini
dilakukan tanpa membuat luka, tanpa pembiusan dan dapat tanpa rawat
inap.

c. Tindakan Bedah
Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor tindakan
bedah lain adalah operasi kecil pengambilan batu ginjal / PCNL
(Percutaneous Nephrolithotomy). PCNL merupakan tindakan
menghancurkan batu ginjal dengan memasukkan alat endoskopi yang
dimasukkan kedalam ginjal sehingga batu dapat dihancurkan dengan alat
tersebut. Tindakan ini memerlukan pembiusan dan rawat inap.

10 | P a g e
 BAB II
TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

2.1. Pengkajian
a. Anamnesis
Meliputi keluhan utama, keluhan tambahan, riwayat penyakit masa lalu,
riwayat penyakit keluarga.
1) Aktivitas/istirahat
Gejala:
a) Riwayat pekerjaan monoton, aktivitas fisik rendah, lebih banyak
duduk
b) Riwayat bekerja pada lingkungan bersuhu tinggi
c) Keterbatasan mobilitas fisik akibat penyakit sistemik lainnya (cedera
serebrovaskuler, tirah baring lama)
2) Sirkulasi
Tanda:
a) Peningkatan TD, HR (nyeri, ansietas, gagal ginjal)
b) Kulit hangat dan kemerahan atau pucat
3) Eliminasi
Gejala:
a) Riwayat ISK kronis, obstruksi sebelumnya
b) Penrunan volume urine
c) Rasa terbakar, dorongan berkemih
d) Diare
Tanda:
a) Oliguria, hematuria, piouria
b) Perubahan pola berkemih
4) Makanan dan Cairan
Gejala:
a) Mual/muntah, nyeri tekan abdomen
b) Riwayat diet tinggi purin, kalsium oksalat dan atau fosfat
c) Hidrasi yang tidak adekuat, tidak minum air dengan cukup

11 | P a g e
 Tanda:
a) Distensi abdomen, penurunan/tidak ada bising usus
b) Muntah
5) Nyeri dan Kenyamanan
Gejala:
Nyeri hebat pada fase akut (nyeri kolik), lokasi nyeri tergantung lokasi
batu (batu ginjal menimbulkan nyeri dangkal konstan)
Tanda:
a) Perilaku berhati-hati, perilaku distraksi
b) Nyeri tekan pada area ginjal yang sakit
6) Keamanan
Gejala:
a) Penggunaan alkohol
b) Demam/menggigil
7) Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala:
a) Riwayat batu saluran kemih dalam keluarga, penyakit ginjal,
hipertensi, gout, ISKkronis
b) Riwayat penyakit usus halus, bedah abdomen sebelumnya,
hiperparatiroidisme
c) Penggunaan antibiotika, antihipertensi, natrium bikarbonat,
alopurinul, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium atau
vitamin.

b. Pemeriksaan Fisik
1) Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, dapat disertai takikardi,
berkeringat, dan nausea.
2) Masa pada abdomen dapat dipalpasi pada penderita dengan obstruksi
berat atau dengan hidronefrosis.
3) Bisa didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra, tanda gagal
ginjal dan retensi urin.

12 | P a g e
 4) Demam, hipertensi, dan vasodilatasi kutaneus dapat ditemukan pada
pasien dengan urosepsis.
5) Inspeksi tanda obstruksi : berkemih dengan jumlah urin sedikit,
oliguria, anuria.

2.2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b.d inflamasi terhadap iritasi batu dan spasme otot polos.
b. Resiko mengalami defisit cairan b.d neusea, muntah.
c. Cemas b.d perubahan dalam status kesehatan, krisis situasional.
d. Resiko infeksi b.d tindakan invasif.

2.3. Intervensi dan Rasional

Dx 1. Nyeri akut b.d inflamasi terhadap iritasi batu dan spasme otot polos.
Tujuan : Nyeri hilang atau terkontrol
Intervensi :
a. Kaji setatus nyeri klien ( P, Q, R, S, T)
b. Ajarkan teknik relaksasi ( imajinasi, distraksi) untuk mengurangi nyeri
c. Observasi reaksi verbal dan non verbal klien dari ketidaknyamanan
d. Evaluasi pengalaman nyeri klien
e. Tingkatkan istirahat
f. Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri
g. Bantu klien mengatur posisi untuk mengurangi keluhan
h. Kolaborasi medik pemberian analgetik

Dx 2. Resiko mengalami defisit cairan b.d neusea, muntah.

Tujuan : Tidak terdapat tanda- tanda dehidrasi
Intervensi :
a. Amati dan catat kelainan spt muntah
b. Beri diet sesuai program
c. Beri intake cairan 3000 ml – 4000 ml / hari.
d. Jelaskan pentingnya intake cairan 3000 – 4000 ml/hr.

13 | P a g e
 e. Observasi tanda- tanda dehidrasi
f. Observasi intake dan out put cairan klien
g. Kolaborasi pemberian cairan intra vena

Dx 3. Cemas b.d perubahan dalam status kesehatan, krisis situasional.

Tujuan : Klien tidak lagi cemas
Intervensi :
a. Beri penjelasan tentang proses penyakitnya
b. Jelaskan seluru prosedur tindakan kepada klien dan perasaan yang
mungkin muncul pada saat melakukan tindakan
c. Berikan informsi mengenai diagnosa,prognosis,dan tindakan
d. Gunakan pendekatan dan sentuhan untuk mengurangi kecemasan pasien
e. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
f. Berikan pilihan yang realistis mengenai aspek perawatan saat ini

Dx 4. Resiko infeksi b.d tindakan invasif.

Tujuan : Infeksi terkontrol
Intervensi :
a. Observasi area post op dari tanda- tanda infeksi seperti kemerahan, nyeri,
panas, bengkak, adanya fungsiolesa
b. Monitor TTV
c. Catat hasil laboratorium( leukosit, protein,albumin)
d. Gunakan tehnik sterilisasi saat perawatan luka
e. Dorong paasien untuk banyak istirahat
f. Ajarkan klien dan keluarga tantang tanda- tanda infeksi
g. Kolaborasi medik pemberian antibiotik

2.4. Evaluasi
Dari intervensi yang dilakukan beberapa hasil yang kitaharapkan adalah
sebagai berikut :
a. Nyeri hilang/terkontrol
b. Tidak mengalami kekurangan cairan

14 | P a g e
c. Pasien tidak cemas
d. Tidak terjadi infeksi

15 | P a g e
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa:
Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I Made Karyasa. EGC:
Jakarta

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih
bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6. EGC. Jakarta

NANDA. 2001-2002. Nursing Diagnosis: Definitions and Classification.

Philadelphia: USA

Nursalam. 2006. Askep Pada Pasien dengan Gangguan Sistem Perkemihan, Edisi
1. Salemba Medika: jakarta

Sjamsuhidajat, R % Jong Wim De. 1998. Buku ajar bedah. Jakarta : EGC

Suddarth & Brunner. 1996. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Mosby.

St.louis.

Tambayong, jan. 2000. Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta EGC

16 | P a g e