BAB 3

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

3.1 Melakukan pengkajian, menyusun diagnosa, merencanakan asuhan,

melaksanakan asuhan, melakukan evaluasi, mendokumentasikan asuhan
kebidanan pada ibu hamil.
3.1.1 Asuhan Kebidanan Pada GIP0000 38 5/7 Minggu A/T/H Intrauterin
Letak Membujur Presentasi Kepala

Tanggal pengkajian : 04 – 03 – 2015

SUBYEKTIF
Identitas
Nama klien : Ny “Y” Nama suami : Tn “D”
Umur : 20 tahun Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT 23 desa Nglonsor Kec. Tugu Kab. Trenggalek

1. Keluhan utama : Ibu merasa kakinya bengkak sudah 2 hari

dan batuk sudah 3 hari pada siang dan malam
disertai dahak.
2. Alasan kunjunga : Ibu ingin memeriksakan kehamilannya dan
keluhan yang dialami ibu
3. Riwayat obsteri :
3.1 Riwayat perkawinan
a. Kawin : ya
b. Berapa kali : 1x
c. Pertama kali menikah : 19 tahun

143
 144

3.2 Riwayat haid :

a. HPHT/HPL : 06– 06-014/ 13 – 03 – 2015
b. Lama haid : 8 hari
c. Siklus : 28 hari
d. Jumlah : 3 x ganti pembalut sehari
e. Menarche : 14 tahun
f. Dismenorhoe : tidak pernah
g. Flour albus : sebelum dan sesudah haid
3.3 Riwayat kehamilan sekarang
a. Ibu hamil ke 1 usia kehamilan 38 5/7 minggu
b. Imunisasi TT : T5 tahun : Oktober 2014
c. Pergerakan fetus yang dirasakan pertama kali: Uk 5 bulan
d. Pergerakan fetus 24 jam terakhir : 10 x
e. Pemeriksaan ANC :
TM I : 2X
Oleh : bidan
Keluhan : mual, pusing
Terapi : momilen 1x1
Konseling : nurtisi ibu hamil dengan mual, istrirahat
cukup, tanda bahaya kehamilan, periksa
laboratorium.
TM II : 2X
Oleh : bidan dan dokter
Keluhan : tangan kram
Terapi : fe 30 tablet, momilen 1x1
Konseling : perawatan payudara, senam hamil, istirahat
cukup, pijat otot-otot yang kram, rendam
tangan dengan air hangat
TM III : 1X
Oleh : bidan
Keluhan : batuk dan kaki bengkak
 145

Terapi : fe 30 tablet, calkcifar 1x1, GG 3x1

Konseling : hindari makanan yang berminyak dan
merangsang batuk, kaki ditinggikan, hindari
berdiri atau duduk terlalu lama, periksa
laboratorium.
Obat – obatan selama hamil : momilen, fe, GG, calkcifar
Penyuluhan yang sudah didapat: nutrisi ibu hamil dengan mual,
tanda bahaya kehamilan, perawatan payudara, senam hamil, cara
mengatasi tangan kram, batuk dan kaki bengkak.
4. Riwayat penyakit yang lalu
a. Penyakit keturunan/menular : tidak ada seperti DM, Hipertensi,
asma, jantung, TBC.
b. Ibu penah operasi : tidak pernah
5. Riwayat penyakit keluarga :
a. Penyakit menular/menurun : ibu tidak mempunyai riwayat
penyakit keluarga seperti DM, Hipertensi, asma, jantung,TBC,
b. Factor keturunan kembar : ada
6. Peilaku kesehatan
a. Merokok : tidak pernah
b. Minum alcohol : tidak pernah
c. Minum obat-obatan : tidak pernah selain obat dari bidan
atau dokter
d. Minum jamu : tidak pernah
e. Hewan peliharaan : punya
7. Riwayat KB
a. Alat kontrasepsi yang pernah digunakan : belum pernah KB
b. Rencana KB : belum direncanakan
 146

8. Pola kehidupan sehari-hari sebelum hamil dan selama hamil

8.1 Pola nutrisi
a. makan :
1. sebelum hamil : 3x sehari, 1 porsi, nasi, lauk,
sayur,buah-buahan
2. selama hamil : 3-4x sehari, 1 porsi, nasi lauk sayur,
buah-buahan
b. minum :
1. sebelum hamil : 7-8 gelas/hari , air putih dan teh
2. selama hamil : 8-9 gelas/hari, air putih, susu, teh
8.2 Pola eliminasi
a. BAK :
1. sebelum hamil : 5-6x/hari, kuning jernih
2. selama hamil : 7-8x/hari, kinung jernih
b. BAB :
1. sebelum hamil : 1x/hari
2. selama hamil : 1-2x/hari
8.3 pola personal hygine
a. mandi :
1. sebelum hamil : 2x sehari
2. selama hamil : 2-3x sehari
b. gosok gigi :
1. sebelum hamil : 2x sehari
2. selama hamil : 2x sehari
c. keramas :
1. sebelum hamil : 2 hari 1x
2. selama hamil : 2 hari 1x
d. ganti baju :
1. sebelum hamil : 2-3x sehari
2. selama hamil : sesuai kebutuhan ibu
 147

8.4 pola istirahat tidur

a. siang :
1. sebelum hamil : 2jam
2. selama hamil : 2-3 jam
b. malam :
1. sebelum hamil : 7-8 jam
2. selama hamil : 5-6 jam
8.5 pola aktivitas :
a. Sebelum hamil : ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga
b. Selama hamil : ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga, ibu
sering duduk dalam waktu yang lama
dengan kaki menggantung.
9. Keadaan psikososial
a. apakah kehamilan ini diinginkan : ya, ibu rutin memeriksakan
kehamilannya.
b. apakah jenis kelamin yang diharapkan : laki-laki
10. Latar belakang social dan dukungan keluarga dalam kehamilan
a. Adat kebiasaan dalam kehamilan : slamatan 3 dan 7 bulanan
tidak boleh makan duren,
nanas.
b. Dukungan keluarga dalam kehamilannya : keluarga mendukung ibu
atas kehamilannya.

OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : komposmentis
c. TD : 120/80 mmhg
d. Nadi : 80x/menit
e. Respirasi : 20x/menit
f. Suhu : 36,4 °C
 148

g. BB sebelum hamil : 50 kg
h. BB sekarang : 65 kg
i. Tinggi badan : 157 cm
j. LILA : 26 cm
2. Pemeriksaan fisik (inspeksi)
a. Kepala : rambut bersih, luka (-),nyeri tekan (-),
benjolan (-)
b. Muka : pucat (-), oedema (-), cloasma gravidarum
(-)
c. Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera
anicterus
d. Leher : pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran
vena jugularis (-), pembesaran kelenjar
limfe (-).
e. Dada : retraksi dada (-), ronchi (-), wheezing (-)
f. Payudara : simetris, hiperpigmentasi pada areola dan
papilla mamae, puting susu menonjol, nyeri
tekan (-), kolostrum sudah keluar.
g. Abdomen : pembesaran memanjang, linea alba (+),
striae albican (+), bekas operasi (-)
h. Ektermitas : simetris, oedema pada kaki
3. Palpasi
Leopold I : 3 jari bawah px, teraba lunak, tidak
melenting (bokong)
Leopold II : teraba panjang, keras, seperti papan
disebelah kanan ibu (puka), dan bagian
kecil disebelah kiri ibu
Leopold III : teraba keras, bulat, melenting dibagian
bawah perut (kepala) sudah masuk PAP
Leopold IV : konvergent (kepala masuk PAP)
Perlimaan : 5/5 bagian
 149

Mc Donald : 31cm KA KI
4. Auskultasi
DJJ : 142x/menit, teratur, puntum maksimum :
TBJ : 31-11x155 = 3.100 gram
5. Perkusi : positif
6. Pemeriksaan laboratorium : tanggal 2-2-2015 HB : 11,8 gr%,
reduksi : negative, albumin : negative
7. Pemeriksaan USG : tidak dilakukan

ANALISA : GIP0000 uk 38 5/7 minggu A/T/H intrauterin letak

membujur presentasi kepala KSPR 2
Masalah : Odema Kaki dan Batuk

PENATALAKSANAAN :
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan, kaki ibu bengkak bisa
dikarenakan aktivitas ibu yang sering duduk dengan kaki
digantung.
Evaluasi : ibu tidak menggantung kakinya saat tidur
2. Menganjurkan ibu untuk tidak tmenggantung kakinya saat duduk,
dan meninggikan kakinya pada saat tidur.
Evaluasi : ibu meninggikan kaki saat tidur dan tidak
menggantung kakinya saat duduk
3. Menganjurkan ibu untuk periksa laboratorium albumin
Evaluasi : ibu melakukan periksa lab di puskesmas
4. Menganjurkan ibu untuk menghindari makanan yang mengandung
minyak, dan makanan yang bisa merangsang timbulnya batuk
Evaluasi : ibu menghindari gorengan, es, dan makanan yang
mengandung pemanis buatan.
5. Memberi terapi gestamin 1x1, fervital 1x1, GG 3x1
6. Menyepakati kunjungan ulang 1 minggu lagi tanggal 11-03-2015
Evaluasi : ibu menyepakati kunjungan 1 minggu lagi
 150

3.1.2 Asuhan Kebidanan Pada GIP0000 UK 39 minggu A/T/H Intraunterin

Letak Membujur Presentasi Kepala KSPR 2

Tanggal pengkajian : 06 – 03- 2015

SUBYEKTIF
Keluhan utama : Ibu mengatakan kakinya sudah lebih baik dari hari
kemarin dan batuknya belum sembuh.
Tujuan kunjungan : periksa laboratorium
Usia kehamilan : 39 minggu

OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : komposmentis
c. TD : 120/80 mmhg
d. Nadi : 82x/menit
e. Respirasi : 18x/menit
f. Suhu : 36 °C
g. BB sekarang : 65 kg
2. Pemeriksaan fisik (inspeksi)
a. Kepala : rambut bersih, luka (-),nyeri tekan (-), benjolan (-)
b. Muka : pucat (-), oedema (-), cloasma gravidarum (-)
c. Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera anicterus
d. Leher : pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran vena
jugularis (-), pembesaran kelenjar limfe(-)
e. Payudara : simetris, hiperpigmentasi pada areola dan papilla
mamae, puting susu menonjol, nyeri tekan (-),
kolostrum sudah keluar.
f. Abdomen : pembesaran memanjang, linea alba (+), striae
albican (+).
 151

g. Ektermitas : simetris, oedema pada kaki

3. Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari bawah px, teraba lunak, tidak melenting
(bokong)
Leopold II : teraba panjang, keras, seperti papan disebelah
kanan ibu (puka), dan bagian kecil disebelah kiri
ibu
Leopold III : teraba keras, bulat, melenting dibagian bawah
perut (kepala) sudah masuk PAP
Leopold IV : konvergent (kepala masuk PAP)
Perlimaan : 5/5 bagian
Mc Donald : 31 cm
TBJ : 31-11x155 = 3.100 gram
4. Auskultasi
DJJ : 148x/menit, puntum maksimum KA KI
5. Perkusi
Reflek patella : positif
6. Pemeriksaan laboratorium : tanggal 06-03 -2015 albumin : negative

ANALISA : GIP0000 uk 39 minggu A/T/H intrauterin letak membujur

presentasi kepala KSPR 2
Masalah : Batuk dan Kaki bengkak

PENATALAKSANAAN :
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan, keadaan ibu baik, kaki ibu bengkak
dikarenakan aktivitas ibu yang sering duduk dengan kaki digantung,
Evaluasi : ibu mengerti apa yang disampaikan
2. Menganjurkan ibu untuk menggantung kakinya saat duduk, dan
meninggikan kakinya pada saat tidur.
Evaluasi : ibu tidak menggantungkakinya saat duduk dan
meninggikan kakinya saat tidur
 152

3. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup

Evaluasi : ibu tidur siang 2 jam dan malam 7-8 jam
4. Menganjurkan ibu untuk menghindari makanan yang mengandung
minyak, dan makanan yang bisa merangsang timbulnya batuk
Evaluasi : ibu menghindari makanan yang berminyak, makanan yang
mengandung pemanis buatan
5. Memberitahu ibu untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan
Evaluasi : ibu melanjutkan obat yang sudah diberikan
6. Menyepakati kunjungan ulang 1 minggu lagi 13-03-2015
Evaluasi : ibu periksa 1 minggu lagi
 153

3.1.3 Asuhan Kebidanan Pada GIP0000 UK 39 6/7 Minggu A/T/H Intrauterin

Letak Membujur Minggu Presentasi Kepala KSPR 2

Tanggal pengkajian : 12 – 03 – 2015

SUBYEKTIF
Keluhan utama : ibu tidak mengeluhkan apa-apa
Tujuan kunjungan : kunjungan ulang
Usia kehamilan : 39 6/7 minggu

OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : komposmentis
c. TD : 120/80 mmhg
d. Nadi : 82x/menit
e. Respirasi : 20x/menit
f. Suhu : 36,3 °C
g. BB sekarang : 66 kg
2. Pemeriksaan fisik (inspeksi)
a. Kepala : rambut bersih, luka (-), nyeri tekan (-), benjolan (-)
b. Muka : pucat (-), oedema (-)
c. Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera anicterus
d. Leher : pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran vena
jugularis (-), pembesaran kelenjar limfe (-).
e. Payudara : simetris, hiperpigmentasi pada areola dan papilla
mamae, puting susu menonjol, nyeri tekan (-),
kolostrum sudah keluar.
f. Abdomen : pembesaran memanjang, linea alba (+), striae
albican (+), bekas operasi (-).
g. Ektermitas: simetris, tidak ada odema
 154

3. Palpasi
Leopold I : TFU pertengahan pusat px, teraba lunak,
tidak melenting (bokong)
Leopold II : teraba panjang, keras, seperti papan
disebelah kanan ibu (puka), dan bagian
kecil disebelah kiri ibu
Leopold III : teraba keras, bulat, melenting dibagian
bawah perut (kepala) sudah masuk PAP
Leopold IV : konvergent (kepala masuk PAP)
Perlimaan : 3/5 bagian
Mc Donald : 33 cm
TBJ : 33-11x155 = 3.401gram
4. Auskultasi ka ki
DJJ : 140x/menit
5. Perkusi
Reflek patella : positif

ANALISA : GIP0000 uk 39 6/7 minggu A/T/H intrauterin letak

membujur minggu presentasi kepala KSPR 2

PENATALAKSANAAN :

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan, baik dan normal

Evaluasi : ibu mengerti apa yang disampaikan
2. Menganjurkan ibu untuk sering jongkok dan berjalan-jalan
Evaluasi : ibu berjalan-jalan dan jongkok
3. Memberikan konseling tentang tanda-tanda persalinan
Evaluasi : ibu dapat mengulangi apa yang sudah disampaikan
4. Memberitahu ibu untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan
Evaluasi : ibu melanjutkan terapi yang sudah diberikan
5. Menyepakati kunjungan ulang 1 minggu lagi 19-03-2015
Evaluasi : ibu menyepakati kunjungan 1 minggu lagi
 155

3.2 Melakukan pengkajian, menyusun diagnosa, merencanakan asuhan,

melaksanakan asuhan, melakukan evaluasi, mendokumentasikan asuhan
kebidanan pada ibu bersalin.
3.2.1 Asuhan Kebidanan Pada GIP0000 UK 40 3/7 Minggu A/T/H Intrauterin
Letak Membujur Presentasi Kepala Inpartu Kala II

Tanggal pengkajian : 16- 03- 2015 Jam : 06.30 WIB

SUBYEKTIF
Identitas
Nama klien : Ny “Y” Nama suami : Tn “D”
Umur : 20 tahun Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa :Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT 23 desa Nglonsor Kec. Tugu Kab. Trenggalek

1. Keluhan utama : ibu merasakan nyeri tembus kebelakang sejak

tanggal 16-03-2015 pukul 02.00 WIB. Sifat nyeri hilang timbul serta
mengeluarkan lendir, ibu datang kebidan pukul 06.30 WIB
merasakan kenceng-kenceng semakin sering dan mengeluarkan
cairan, lendir bercampur darah, ibu merasa ingin meneran.
2. Alasan kunjungan : ibu ingin periksa hamil
3. Riwayat obsteri :
3.1 Riwayat perkawinan
a. Kawin : ya
b. Berapa kali : 1x
c. Pertama kali menikah : 19 tahun
3.2 Riwayat haid :
a. HPHT/HPL : 06– 06-014/ 13 – 03 – 2015
b. Lama haid : 8 hari
 156

c. Siklus : 28 hari
d. Jumlah : 3 x ganti pembalut sehari
e. Menarche : 14 tahun
f. Dismenorhoe : tidak pernah
g. Flour albus : sebelum dan sesudah haid
3.3 Riwayat kehamilan sekarang
a. Ibu hamil ke 1 usia kehamilan 40 3/7 minggu
b. Imunisasi TT : T5 tahun : Oktober 2014
c. Pergerakan fetus yang dirasakan pertama kali : Uk 5 bulan
d. Pergerakan fetus 24 jam terakhir : 10 x
e. Pemeriksaan ANC
TM I : 2X
Oleh : bidan
Keluhan : mual, pusing
Terapi : momilen 1x1, fe 30 tablet
Konseling : nurtisi ibu hamil dengan mual, istrirahat
cukup, tanda bahaya kehamilan, periksa
laboratorium.
TM II : 2X
oleh : bidan dan dokter
Keluhan : tangan kram
Terapi : fe 30 tablet, momilen 1x1
Konseling : perawatan payudara, senam hamil, istirahat
cukup, pijat otot-otot yang kram, rendam
tangan dengan air hangat
TM III :3X
Oleh : bidan
Keluhan : batuk dan kaki bengkak
Terapi : fe 30 tablet, calkcifar 1x1, GG 3x1
Konseling : hindari makanan yang berminyak dan
merangsang batuk, kaki ditinggikan, hindari
 157

berdiri atau duduk terlalu lama, periksa

laboratorium, tanda-tanda persalinan.
Obat – obatan selama hamil : momilen, fe, GG, calkcifar
Penyuluhan yang sudah didapat: nutrisi ibu hamil dengan
mual, tanda bahaya kehamilan, perawatan payudara, senam
hamil, cara mengatasi tangan kram, batuk dan kaki bengkak,
tanda-tanda persalinan.
3.4 Riwayat persalinan sekarang
a. Mules-mules : ya sejak kapan : 16-03-2015/02.00 WIB
b. Keluar darah : ya sejak kapan : 16-03-2015/02.00 WIB
c. Keluar air : ya sejak kapan :16-03-2015/06.30 WIB
d. Masuk kamar bersalin : 16-03-2015/06.30 WIB
4. Pola kehidupan sehari-hari selama persalinan
4.1 Pola nutrisi
a. makan : ibu makan satu potong roti
b. minum : ibu minum air putih dan teh
4.2 pola eliminasi
a. BAK : 1x
b. BAB : 1x
4.3 pola personal hygine
a. mandi : sudah mandi dirumah
b. gosok gigi : sudah gosok gigi dirumah
c. keramas : tidak keramas
d. ganti baju : 1x
4.4 pola istirahat tidur: ibu tidak bisa tidur karena merasakan sakit
4.5 pola aktivitas : berbaring dan duduk

OBYEKTIF :

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : komposmentis
 158

c. TD : 120/80 mmhg
d. Nadi : 80x/menit
e. Respirasi : 20x/menit
f. Suhu : 36,5 °C
2. Pemeriksaan fisik (inspeksi)
a. Kepala : rambut bersih, luka (-), nyeri tekan (-), benjolan (-)
b. Muka : pucat (-), oedema (-), cloasma gravidarum (-)
c. Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera anicterus
d. Leher : pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran vena
jugularis (-), pembesaran kelenjar limfe (-).
e. Payudara : simetris, hiperpigmentasi pada areola dan papilla
mamae, puting susu menonjol, nyeri tekan (-),
kolostrum sudah keluar.
f. Abdomen : pembesaran memanjang, linea alba (+), striae
albican (+)
g. Ektermitas : simetris, odema (-)
h. Genetalia : vulva dan vagina tidak ada kelainan, perineum
menonjol, anus dan sfingterani membuka.

3. Palpasi
Leopold I : TFU pertengahan pusat px, teraba lunak, tidak
melenting (bokong)
Leopold II : teraba panjang, keras, seperti papan disebelah
kanan ibu (puka), dan bagian kecil disebelah kiri
ibu
Leopold III : teraba keras, bulat, melenting dibagian bawah
perut (kepala) sudah masuk PAP
Leopold IV : konvergent (kepala masuk PAP)
Perlimaan : 1/5 bagian
Mc Donald : 33 cm
TBJ : 33-11x155 = 3.4.01gram
 159

4. Auskultasi ka ki
DJJ : 142x/menit, puntum maksimum
5. Perkusi : positif
6. Pemeriksaan dalam : jam 06.30 WIB VT Ø 10cm, effesement 100 %
ketuban negative, presentasi kepala, ubun-ubun
kecil kanan depan, moulage 0, penurunan hodge
IV, tidak ada bagian kecil disekitar bagian
terendah janin.

ANALISA : GPI0000 uk 40 3/7 minggu A/T/H intrauterin letak membujur

presentasi kepala KSPR 2 dengan inpartu kala II

PENATALAKSANAAN
1. Mempersiapkan alat dan penolong persalinan
Evaluasi : alat dan penolong siap untuk menolong persalinan
2. Memakai APD
Evaluasi : Alat perlindungan diri sudah dikenakan
3. Memastikan lengan/tangan tidak memakai perhiasan, kemudian mencuci
tangan dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkannya dengan
handuk bersih.
Evaluasi : tangan sudah bersih
4. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan
untuk pemeriksaan dalam.
Evaluasi : sarung tangan telah digunakan
5. Memasukkan oksitosin ke dalam spuit kemudian letakkan ke dalam
partus set.
Evaluasi : oksitosin 10 IU sudah masuk ke dalam spuit
6. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari
depan ke belakang dengan menggunakan kassa yang dibasahi air DTT.
Evaluasi : Vulva dan perineum sudah bersih
 160

7. Melakukan pemeriksaan dalam dan memastikan pembukaan sudah

lengkap.
Evaluasi : Ø 10 cm eff 100%, ketuban(-), presentasi kepala,
denuminator UUK kanan depan, moulage 0, Hodge IV
8. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang
bersarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5%. Membuka sarung tangan
dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan clorin 0,5%.
Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
9. Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai.
Evaluasi : DJJ : Ada. Reguler. Punctum maksimum di sebelah kanan
di bawah pusat.
10. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, keadaan ibu baik, pembukaan sudah
10 cm, letak kepala, denyut jantung bayi sehat dan ibu boleh meneran
Evaluasi : ibu mengerti dengan apa yang disampaikan dan ibu
mencoba untuk meneran
11. Memposisikan ibu saat meneran posisi setegah duduk
Evaluasi : ibu memperoleh posisi yang nyaman saat bersalin
12. Menghadirkan keluarga untuk mendampingi ibu
Evaluasi : suami mendampingi ibu
13. Membimbing ibu untuk meneran
Evaluasi : ibu mengikuti perintah dengan baik, ibu meneran dengan
benar
14. Menganjurkan ibu beristirahat diantara kontraksi dan hanya meneran
jika ada dorongan yang kuat untuk meneran.
Evaluasi : ibu mengerti dan kooperatif mengikuti anjuran.
15. Memberikan intake pada ibu
Evaluasi : ibu minum teh
16. Memasang handuk bersih untuk mengeringkan bayi pada perut ibu.
Evaluasi : kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm
17. Mengambil kain yang bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkannya di
bawah bokong ibu.
 161

18. Membuka partus set serta memastikan kembali kelengkapan alat dan
bahan.
Evaluasi : alat dan bahan partus telah siap
19. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
20. Melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan
kering. Tangan yang lain menahan kepala dari atas untuk menahan
posisi defleksi maximal.
Evaluasi : kepala bayi telah lahir
21. Mengecek adanya lilitan tali pusat pada leher bayi.
Evaluasi : ada lilitan tali pusat pada leher bayi
Kemudian melonggarkan tali pusat.
22. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putar paksi luar.
Evaluasi : putar paksi luar spontan telah terjadi
23. Melahirkan bahu dengan cara memegang kepala bayi secara biparietal.
Ayun ke bawah untuk melahirkan bahu depan.
Evaluasi : bahu depan muncul di bawah arkus pubis
Ayun ke atas untuk melahirkan bahu belakang
Evaluasi : bahu belakang telah lahir
24. Menggeser tangan bawah ke arah perineum untuk menyangga kepala,
lengan memegang tangan dan siku sebelah atas.
Evaluasi : badan dan lengan bayi telah lahir
25. Tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai dan kaki.
Pegang kedua mata kaki.
Evaluasi : bayi lahir tanggal 16-03-2015, pukul 07.30 WIB spontan
belakang kepala. JK ♂.
 162

3.2.2 Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir

Tanggal / pukul : 16-03-2015 / 07.30 WIB

SUBYEKTIF
Ibu bahagia dan lega bayinya lahir normal

OBYEKTIF
Bayi lahir tanggal 16-03-2015 pukul 07.30 WIB
Lahir spontan belakang kepala hidup.
Menangis kuat, warna kulit kemerahan, bernapas tanpa kesulitan
Anggota gerak aktif

ANALISA : Bayi baru lahir normal

PENATALAKSANAAN
1. Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk. Kemudian mengganti
dengan handuk kering dan bersih dan membiarkan bayi di atas perut
ibu.
2. Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi,
mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali
pusat pada 2 cm distal dari klem pertama pukul 07.32 WIB.
3. Memotong tali pusat diantara ke-2 klem dan mengikat tali pusat
dengan benang DTT.
Evaluasi : tali pusat telah terikat
4. Meletakkan bayi di dada ibu secara kontak kulit antara ibu dan bayi
untuk IMD.
5. Menyelimuti ibu dan dan bayi dengan kain hangat dan memasang
topi di kepala.
Evaluasi : bayi hangat
6. Membiarkan bayi melakukan IMD pada ibu maksimal 1 jam. Pukul
08.30 WIB.
 163

Evaluasi : bayi melakukan IMD sampai pukul 08.30 WIB

7. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bayi bernafas dengan
baik, serta suhu tubuh normal.
Evaluasi : bayi bernafas tanpa kesulitan, suhu tubuh normal.
 164

3.2.3 Asuhan Kebidanan Pada P1001 Persalinan Kala III

Jam : 07.35 WIB

SUBYEKTIF : Ibu merasa senang dengan kelahiran bayi

Nyeri perut masih terasa
OBYEKTIF : Ibu tampak kelelahan
Uterus globuler dan keras
TFU setinggi pusat
Tidak ada bayi kedua
Tali pusat bertambah panjang
Ada semburan darah secara tiba-tiba

ANALISA : P1001 Persalinan Kala III

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin
Evaluasi : ibu mengerti
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
Evaluasi : ibu mendapatkan suntikan oksitosin
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi dan
memasang klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat
dan mengikatnya
Evaluasi : tali pusat terpotong dan terikat
4. Mengganti handuk pembungkus bayi dengan kain yang bersih dan
kering
Evaluasi : bayi hangat dan kering
5. Melakukan IMD
Evaluasi : bayi mulai mencari puting susu
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
7. Meletakkan tangan kiri diatas symfisis dan tangan kanan memegang tali
pusat
 165

8. Menunggu uterus berkontraksi, kemudian melakukan peregangan tali

pusat terkendali dengan tangan kanan, dan tangan kiri melakukan
tekanan pada uterus secara dorsokranial.
Evaluasi : plasenta sudah terlepas seutuhnya
9. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan, sampai sebagian plasenta
lahir, lalu putar searah jarum jam hingga plasenta dan selaput ketuban
lahir
Evaluasi : plasenta dan selaput ketuban lahir
10. Melakukan massae uterus
Evaluasi : uterus teraba bulat dan keras
11. Mengecek kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
Evaluasi : jumlah kotiledon 20, dan selaput ketuban utuh
12. Melakukan ekplorasi dan mengecek laserasi jalan lahir
Evaluasi : tidak ada stosel dan laserasi derajat II pada kulit perineum
dan mukosa vagina
 166

3.2.4 Asuhan Kebidanan Pada PI001 Persalinan kala IV

Jam : 09.00 WIB
SUBYEKTIF : Ibu merasa lelah dan ingin istirahat

OBYEKTIF : TTV : TD : 130/90 mmhg

: nadi : 84x/menit
: respirasi : 20xx/menit
: suhu : 36,8 ° C
Kontraksi uterus baik, uterus keras dan bundar
TFU 2 jari dibawah pusat
Robekan pada mukosa vagina dan kulit perineum
Kandung kemih kosong
Perdarahan ± 250 cc

ANALISA : PI001 Persalinan Kala IV dengan laserasi perineum

derajat 2

PENATALAKSANAAN
1. Melakukan penjahitan jalan lahir dengan teknik jelujur
Evaluasi : jalan lahir sudah dijahit
2. Mengeksplorasi sisa plasenta, selaput ketuban atau kassa pada jalan
lahir.
Evaluasi : tidak ada sisa plasenta, seaput ketuban dan kassa pada jalan
lahir.
3. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan per
vaginam.
Evaluasi : kontraksi uterus baik. Fundus teraba keras.
4. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU, kandung kemih, dan mencegah
perdarahan per vaginamtiap 15 menit pada 1 jam pertama post partum
dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua post partum.
 167

5. Mengajarkan kepada keluarga untuk memeriksa/merasakan uterus yang

memiliki kontraksi baik dan mengajarkan untuk melakukan masase
uterus apabila kontraksi uterus tidak baik.
Evaluasi : keluarga memahami dan dapat melakukan dengan benar.
6. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban
Evaluasi : ibu bersih
7. Memakaikan baju pada ibu
Evaluasi : ibu nyaman
8. Membersihkan alat, dan tempat persalinan
Evaluasi : alat dan tempat persalinan bersih
9. Memberikan terapi fe 1x1, vitamin A, amoxilin 3x1, asam mefenamat
3x1
 168

3.3 Melakukan pengkajian, menyusun diagnosa, merencanakan asuhan,

melaksanakan asuhan, melakukan evaluasi, mendokumentasikan

asuhan kebidanan pada ibu nifas.

3.3.1 Asuhan Kebidanan Pada PI001 6 jam Post Partum

Tanggal pengkajian : 16-03-2015

SUBYEKTIF
Identitas
Nama klien : Ny “Y” Nama suami : Tn “D”
Umur : 20 tahun Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/ Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT 23 desa Nglonsor Kec. Tugu Kab. Trenggalek

1. Keluhan utama: ibu merasakan nyeri pada jahitan perineum

2. Riwayat persalinan yang ini
a. Tanggal dan waktu persalinan : 16-03-2015/07.30WIB
b. Tempat : BPS
c. Jenis persalinan : spontan
d. Episiotomy : tidak
e. Keadaan ketuban : pecah jam 06.30 WIB
jernih, bau khas
f. Keadaan plasenta : lahir lengkap
g. Keadaan perineum : ruptur
3. Pola kehidupan sehari-hari pasca persalinan
8.1 Pola nutrisi
a. makan : 1 porsi, nasi, lauk, sayur
b. minum : air putih, susu
 169

8.2 pola eliminasi

a. BAK : 1x
b. BAB : belum BAB
8.3 pola personal hygine
a. mandi : 1x
b. gosok gigi : 1x
c. keramas : tidak keramas
d. ganti baju : 2x
8.4 pola istirahat tidur : 3-4 jam
8.5 pola aktivitas : berbaring, duduk, berdiri, berjalan
4. Tanda bahaya nifas : tidak ada

OBYEKTIF :
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : komposmentis
c. TD : 120/80 mmhg
d. Nadi : 80x/menit
e. Respirasi : 20x/menit
f. Suhu : 36,8 °C
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : rambut bersih, luka (-), nyeri tekan (-), benjolan (-)
b. Muka : pucat (-), oedema (-), cloasma gravidarum (-)
c. Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera anicterus
d. Leher : pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran vena
jugularis (-), pembesaran kelenjar limfe (-).
e. Payudara : simetris, hiperpigmentasi pada areola dan papilla
mamae, puting susu menonjol, nyeri tekan (-),
kolostrum sudah keluar.
 170

f. Abdomen : linea alba (+), striae albicans (+), kontrkaksi uterus

baik, TFU 2 jari bawah pusat, kandung kemih
kosong.
g. Genetalia : perdarahan lochea rubra, jumlah ± 50 cc, jahitan
perineum masih basah.

h. Ektermitas : simetris, odema (-)

ANALISA : PI001 6 jam post partum

Masalah : Nyeri jahitan perineum

PENATALAKSANAN
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan, keadaan ibu baik, nyeri pada jahitan
itu adalah hal yang normal.
Evaluasi : ibu mengerti
2. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Evaluasi : ibu mengerti, ibu mencoba miring ka/ki, duduk.
3. Memberikan konseling tentang nutrisi ibu nifas dan menyusui
Evaluasi : ibu tidak pilih-pilih makanan
4. Memberikan konseling tentang tanda bahaya masa nifas
5. Evaluasi : ibu bisa menyebutkan kembali tanda-tanda bahaya nifas
6. Memberikan konseling tentang asi eksklusif, asi baik utuk bayi smapi 6
bulan pertama, tidak boleh diberikan makanan tambahan selain asi
sebelum usia 6 bulan.
Evaluasi : ibu mengerti, dan akan memberi bayinya asi saja selama
6 bulan
7. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar
Evaluasi : ibu bisa menyusui bayinya dengan posisi tangan
menyangga kepala bayi sampai bokong lalu tangan yang lainnya
memegang payudara, mulut bayi masuk seluruhnya pada puting
hingga areola mamae.
 171

8. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat

Evaluasi : ibu mengerti dan bisa mengulagi yang sudah diajarkan
9. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersiahan alat genetalianya
Evaluasi : ibu menggati pembalut setiap habis kencing dan
pembalutnya penuh.
10. Mengajarkan ibu cara senam nifas
Evaluasi : ibu dapat mengulangi apa yang diajarkan
11. Memberikan terapi fe 1x1, vitamin A, amoxilin 3x, asam mefenamat
3x1
 172

3.3.2 Asuhan Kebidanan Pada PI001 Hari ke 1 Post Partum

Tanggal pengkajian : 17-03-2015

SUBYEKTIF : ibu merasakan nyeri pada jahitan perineum

Ibu merasa kakinya bengkak
OBYEKTIF :
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : komposmentis
c. TD : 120/80 mmhg
d. Nadi : 84x/menit
e. Respirasi : 18x/menit
f. Suhu : 36,5 °C
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : rambut bersih, luka (-), nyeri tekan (-), benjolan (-)
b. Muka : pucat (-), oedema (-)
c. Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera anicterus
d. Leher : pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran vena
jugularis (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
e. Payudara : simetris, hiperpigmentasi pada areola dan papilla
mamae, puting susu menonjol, nyeri tekan (-), asi
sudah keluar, puting sebelah kiri lecet.
f. Abdomen : linea alba (+), striae albicans (+), kontrkasi uterus
baik (uterus keras dan bundar), TFU 2 jari bawah
pusat, kandung kemih kosong.
g. Genetalia : perdarahan lochea rubra, jahitan perineum masih
basah.
h. Ektermitas : simetris, oedema pada kaki

ANALISA : PI001 hari ke 1 post partum

Masalah : Nyeri luka jahitan Perineum dan bengkak pada Kaki
 173

PENATALAKSANAN
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan, keadaan ibu baik, bengkak pada
kaki bisa disebabkan oleh aktifitas ibu atau mobilisasi ibu
Evaluasi : ibu memahami apa yang disampaikan
2. Menganjurkan ibu untuk tidak terlalu banyak duduk
Evaluasi : ibu mengurangi terlalu lama duduk
3. Menganjurkan ibu untuk meninggikan kakinya pada saat tidur
Evaluasi : ibu meninggikan kakinya pada saat tidur
4. Mengajarkan ibu cara merawat luka jahitan
Evaluasi : ibu merawat luka dengan cara membersihkannya dengan
sabun
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan alat genetalianya
Evaluasi : ibu tetap sering mengganti pembalutnya
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup
Evaluasi : ibu beristirahat cukup, ibu tidur siang
7. Menjelaskan nutrisi ibu nifas
Evaluasi : ibu tidak pilih-pilih makanan
8. Mengajarkan ibu senam nifas
Evaluasi : ibu dapat mengulangi apa yang sudah diajarkan
9. Memastikan ibu tetap minum terapi yang diberikan
Evaluasi : ibu rajin meminum terapi yang diberikan
 174

3.3.3 Asuhan Kebidanan Pada PI001 Hari ke 5 Post Partum Normal

Tanggal pengkajian : 21-03-2015

SUBYEKTIF : ibu merasakan nyeri ketika menyusui bayinya pada

payudara sebelah kiri dan lecet
OBYEKTIF :
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : komposmentis
c. TD : 110/80 mmhg
d. Nadi : 80x/menit
e. Respirasi : 20x/menit
f. Suhu : 36, 4 °C
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : rambut bersih, luka (-), nyeri tekan (-), benjolan (-)
b. Muka : pucat (-), oedema (-)
c. Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera anicterus
d. Leher : pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran vena
jugularis (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
e. Payudara : simetris, hiperpigmentasi pada areola dan papilla
mamae, puting susu menonjol, nyeri tekan (-), asi
sudah keluar, puting sebelah kiri lecet
f. Abdomen : linea alba (-), striae albicans (-), pertengahan
symfisis pusat, kandung kemih kosong.
g. Genetalia : perdarahan lochea sanguilenta, jahitan masih basah
h. Ektermitas : simetris, tidak ada oedema

ANALISA : PI001 hari ke 5 post partum normal

Masalah : Puting susu lecet
 175

PENATALAKSANAN
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan, keadaan ibu baik, nyeri yang
dirasakan ibu pada saat menyusui dikarenakan puting ibu lecet bisa
disebabkan cara menyusui yang salah
Evaluasi : ibu mengerti
2. Menyampaikan bahwa kaki ibu sudah tidak bengkak
Evaluasi : ibu berhenti melakukan tindakan yang dianjurkan
3. Menganjurkan ibu untuk mengolesi puting susu yang lecet dengan asi
sebelum dan sesudah menyusui.
Evaluasi : ibu mengerti dan melaksanakannya
4. Mengajarkan ibu cara perawatan payudara
Evaluasi : ibu bisa melakukan perawatan payudara sendiri
5. Mengajarkan ibu cara menyusui
Evaluasi : ibu bisa menyusui bayinya dengan posisi tangan
menyangga kepala bayi sampai bokong lalu tangan yang lainnya
memegang payudara, mulut bayi masuk seluruhnya pada puting
hingga areola mamae.
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangataan bayi, dan merawat tali
pusat
Evaluasi : ibu menempatkan bayi ditempat yang hangat dan
mengganti tali pusat dengan kasa setiap tali pusat basah atau kotor
7. Menganjurkan ibu untuk tetap merawat luka jahitan
Evaluasi : ibu membersihkannya dengan sabun
8. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan alat genetaliannya
Evaluasi : ibu tetap sering mengganti pembalutnya
9. Memastikan ibu tetap meminum terapi yang diberikan
Evaluasi : ibu masih meminum fe
10. Memberikan konseling tentang KB yang baik untuk ibu menyusui
suntik 3 bulan, IUD, implant, pil laktasi.
Evaluasi : ibu memilih KB implant
 176

3.3.4 Asuhan Kebidanan Pada PI001 Hari ke 29 Post Partum Normal

Tanggal pengkajian : 14-04-2015

SUBYEKTIF : ibu tidak mengeluhkan apa-apa

OBYEKTIF :

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : komposmentis
c. TD : 120/80 mmhg
d. Nadi : 82x/menit
e. Respirasi : 20x/menit
f. Suhu : 36,6°C
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : rambut bersih, luka (-), nyeri tekan (-), benjolan (-)
b. Muka : pucat (-),oedema (-)
c. Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera anicterus
d. Leher : pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran vena
jugularis (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
e. Payudara : simetris, hiperpigmentasi pada areola dan papilla
mamae, puting susu menonjol, nyeri tekan (-), asi
sudah keluar.
f. Abdomen : linea alba (+), striae albicans (+), TFU tidak
teraba, kandung kemih kosong.
g. Genetalia : perdarahan lochea alba, jahitan sudah kering
h. Ektermitas : simetris, tidak ada oedema

ANALISA : PI001 hari ke 29 post partum normal

 177

PENATALAKSANAN
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan, keadaan ibu baik, normal
Evaluasi : ibu tidak merasakan keluhan apa-apa
2. Menganjurkan ibu untuk memberi bayinya ASI saja
Evaluasi : ibu memberikan bayinya asi saja selama 6 bulan
3. Menganjurkan ibu untuk tidak memilih-milih makanan
Evaluasi : ibu tidak pilih-pilih makanan.
4. Memberitahu ibu bahwa putting ibu sudah tidak lecet
Evaluasi : ibu menghentikan pengolesan asi pada puting
5. Memastikan ibu menghabiskan terapi yang diberikan
Evaluasi : ibu sudah tidak minum obat
6. Menganjurkan ibu untuk rajin ikut posyandu
Evaluasi : ibu menimbangkan bayinya diposyandu
7. Menjelaskan tentang KB implant
Evaluasi : ibu mengerti tentang efek samping, waktu pemasangan
KB implant.
 178

3.4 Melakukan pengkajian, menyusun diagnosa, merencanakan asuhan,

melaksanakan asuhan, melakukan evaluasi, mendokumentasikan asuhan

kebidanan pada bayi baru lahir.

3.4.1 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Ny Y 1 Jam Neonatus Normal

Tanggal pengkajian : 16-03-2015

Nama bayi : By Ny Y
Umur : 0 hari
Tanggal lahir/jam : 16-03-2015/07.30 WIB
Jenis kelamin : laki-laki
Anak ke :I
Nama Ibu : ny “Y” Nama ayah : tn “D”
Umur : 20 tahun Umur : 24 tahun
Agama : islam Agama : islam
Suku/bangsa : jawa Suku/bangsa : jawa/indonesia
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : swasta
Alamat : RT 23 desa Nglonsor Kec. Tugu Kab. Trenggalek

SUBYEKTIF :
1. Keluhan utama :bayi tidak ada masalah apa-apa
2. Riwayat persalinan sekarang :
a. Umur kehamilan : 40 3/7 minggu
b. Kehamilan tunggal/kembar : tunggal
c. Lama persalinan KALA I : 4 JAM
KALA II : 1 JAM
KALA III : 10 MENIT
KALA IV : 2 JAM
d. Keadaaan air ketuban : jernih
e. Jumlah air ketuban : ± 100 cc
 179

f. Jenis persalinan : spontan

g. Ditolong oleh : bidan
h. BB/PB : 3400 gran/51 cm
i. LIKA/LIDA : 34 cm/33 cm
j. Apgar score : 7-8
k. Menetek pertama kali : setelah bayi lahir
l. Imunisasi : belum imunisasi

OBYEKTIF :

1. Pemeriksaan umum:
a. Penilaian selintas : menangis spontan (+), gerakan aktif (+), warna
kulit kemerahan (+)
b. Apgar score
Criteria Menit ke 1 Menit ke 5
Denyut jantung 2 2
Usaha nafas 1 2
Tonus otot 2 1
Reflek 1 1
Warna kulit 1 2
Jumlah 7 8

c. Keadaan umum : baik

d. Respirasi : 48x/menit
e. HR : 138x/menit
f. Suhu : 37 ° C
g. A-S : 7-8
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : bersih, caput (-), cephal hematoma (-)
b. Mata : simetris, konjuntiva ananemis, sclera anicterus
c. Hidung : simetris, secret (-).
 180

d. Mulut : simetris, bersih, bibir merah muda, tidak ada

labioskisis
e. Muka : pucat (-), oedema (-)
f. Telinga : simettris, secret (-)
g. Leher : pembesaran vena jugularis (-)
1. Dada : ronchi (-), wheezing (-), retraksi dada (-)
h. Perut : kembung (-), tali pusat basah dan bersih
i. Punggung : spina bifida (-)
j. Kulit : warna kemerahan, lanugo banyak
k. Ektermitas : simetris, jari tangan dan kaki tidak polidactil dan
syndactil
l. Anogenital : scrotum sudah turun, rugae sudah sempurna
m. Anus : berlubang
3. Antropometri
a. BB : 3400 gram
b. PB : 51 cm
c. LILA : 12 cm
d. LIKA : 34 cm
e. LIDA : 33 cm
4. Reflek
a. Reflek moro : baik
b. Reflek sucking : baik
c. Babinsky : baik
d. Palmar grap : baik
e. Walking reflek : baik
f. Tonic neck reflek : baik
5. Eliminasi
a. BAK : jernih
b. BAB : hitan kehijauan (meconium)
 181

ANALISA : By Ny Y 1 Jam neonatus normal

PENATALAKSANAAN
1. Menjaga kehangatan bayi
Evaluasi : mendekatkan ibu dan bayi
2. Melakukan rawat gabung
Evaluasi : teciptanya hubungan baik antara ibu dan bayi
3. Mengobservai TTV, BAK, BAB
Evaluasi : HR : 136x/menit, R : 42x/menit, S : 36,8 ° C, BAB 1x,
BAK 1x
4. Memenuhi kebuthan nutrisi bayi
Evaluasi : bayi diberi asi sesuai keinginan bayi minimal setiap 2
jam
5. Mengganti popok bila basah/kotor
Evaluasi : bayi tetap bersih
6. Merawat tali pusat bayi
Evaluasi : tali pusat bersih dan masih basah
7. Memberi bayi injeksi vitamin K, salep mata, HB 0
Evaluasi : bayi mendapatkan vitamin k dan salep mata.
8. Memandikan bayi setelah 6 jam postpartum
Evaluasi : bayi bersih daan mendapatkan imunisasi HB 0
 182

3.4.2 Asuhan Kebidanan Pada Neonatus Aterm Hari Ke 1 Normal

Tanggal pengkajian : 17-03-2015

SUBYEKTIF : ibu mengatakan bayi susah dibangunkan untuk
minum
OBYEKTIF :
1. Pemeriksaan umum:
a. Keadaan umum: baik
b. Respirasi : 48x/menit
c. HR : 128x/menit
d. Suhu : 36,8 ° C
e. BB : 3400 gram
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : bersih, cephal (-), caput (-)
b. Mata : simetris, konjuntiva ananemis, sclera anicterus
c. Hidung : secret (-)
d. Mulut : simetris, bersih, bibir merah muda, tidak ada
labioskisis
e. Muka : pucat (-), oedema (-)
f. Telinga : simetris, secret (-)
g. Leher : pembesaran vena jugularis (-)
h. Dada : ronchi (-), wheezing (-), retraksi dada (-)
i. Perut : kembung (-), tali pusat basah dan bersih
j. Punggung : spina bifida (-)
k. Kulit : warna kemerahan, lanugo banyak
l. Ektermitas : simetris, jari tangan dan kaki tidak polidactil dan
syndactil
m. Anogenital : scrotum sudah turun, rugae sudah sempurna
n. Anus : berlubang
 183

3. Reflek
a. Reflek moro : baik
b. Reflek sucking : baik
c. Babinsky : baik
d. Palmar grap : baik
e. Walking reflek : baik
f. Tonic neck reflak : baik
4. Eliminasi
a. BAK : 5-6x sehari, jernih
b. BAB : 2-3x sehari, hitam kehijauan (meconium)

ANALISA : Neonatus aterm hari ke 1 normal

PENATALAKSANAAN

1. Menjaga kehangatan bayi

Evaluasi : bayi diberi selimut dan ditempatkan ditempat yang hangat
2. Mengajurkan ibu untuk membangunkan bayinya setiap 2 jam sekali
Evaluasi : ibu membangunkan bayinya dengan cara menggelitik
telapak kaki bayi
3. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya dipagi hari antara jam 07-
08 WIB
Evaluasi : ibu menjemur bayinya ½ jam di pagi hari
4. Memberitahu ibu bahwa tali pusat belum kering
Evaluasi : tali pusat basah dan bersih
5. Menganjurkan ibu untuk merawat tali pusat dan menjaga kebersihan
tali pusat
Evaluasi : ibu hanya memberi kasa pada tali pusat dan mengganti
kasa tali pusat apabila basah
6. Memberitahu agar memberikan rasa nyaman pada bayinya
Evaluasi : ibu mengganti baju dan popok bayi bila basah atau kotor
 184

7. Memastikan ibu menyusui dengan cara yang benar

Evaluasi : tidak terdengan suara ecapan pada saat bayi menyusu,
areola tidak kelihatan, mulut bayi yang bawah terbuka
lebar
8. Melakukan pengkajian dengan MTBM
Evaluasi : bayi tidak ada klasifikasi penyakit
 185

3.4.3. Asuhan Kebidanan Pada Neonatus Aterm Hari Ke 4 Normal

Tanggal pengkajian : 20-03-2015

SUBYEKTIF : ibu tidak mengeluhkan apa-apa tentang bayinya
OBYEKTIF :
1. Pemeriksaan umum:
a. Keadaan umum : baik
b. Respirasi : 46x/menit
c. HR : 130x/menit
d. Suhu : 36,5 ° C
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : bersih, cepal (-), caput (-)
b. Mata : simetris, konjuntiva ananemis, sclera anicterus
c. Hidung : secret (-)
d. Mulut : simetris, bersih, bibir merah muda, tidak ada
labioskisis
e. Muka : pucat (-), oedema (-)
f. Telinga : simetris, secret (-)
g. Leher : pembesaran vena jugularis (-)
h. Dada : ronchi (-), wheezing (-), retraksi dada 9-)
i. Perut : kembung (-), tali pusat sudah mulai kering, dan
tidak ada tanda infeksi
j. Punggung : spina bifida (-)
k. Kulit : warna kemerahan, lanugo banyak
l. Ektermitas : simetris, jari tangan dan kaki tidak polidactil dan
syndactil
m. Anogenital : scrotum sudah turun, rugae sudah sempurna
n. Anus : berlubang
3. Antropometri
a. BB : 3300 gram
b. PB : 51 cm
 186

c. LILA : 12 cm
d. LIKA : 34 cm
e. LIDA : 33 cm
4. Reflek
a. Reflek moro : baik
b. Reflek sucking : baik
c. Babinsky : baik
d. Palmar grap : baik
e. Walking reflek : baik
f. Tonic neck reflek : baik
5. Eliminasi
a. BAK : 8-9x sehari, jernih
b. BAB : 2-3x sehari, kuning encer

ANALISA : Neonatus aterm hari ke 4 normal

PENATALAKSANAAN
1. Menjaga kehangatan bayi
Evaluasi : bayi digedong dipagi hari atau disore hari setelah mandi
2. Mengajurkan ibu untuk membangunkan bayinya setiap 2 jam sekali
Evaluasi : ibu membangunkan bayinya dengan cara menggelitik
telapak kaki bayi
3. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya dipagi hari
Evaluasi : ibu menjemur bayinya ½ jam di pagi hari 07-08 WIB
4. Memberitahu ibu bahwa tali pusat belum lepas
Evaluasi : tali pusat sudah mulai mongering dan bersih
5. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan bayi dan tali pusat
Evaluasi : ibu mengganti popok bayi bila kotor atau basah, ibu
mengganti kasa tali pusat apabila basah
6. Menjelaskan jika bayi akan kehilangan 10-20% dari BBnya pada
minggu pertama
 187

Evaluasi : ibu memahami dan memberikan asi sesuai dengan

kemauan bayi
7. Memastikan bayi diberi asi sesuaai dengan kemauan bayi
Evaluasi : bayi kenyang
8. Memastikan dan mengajarkan ibu cara menyusui yang benar
Evaluasi : tidak terdengar suara kecapan saat bayi menyusu, mulut
bayi terbuka lebar, areola tidak kelihatan
9. Melakukan pengkajian dengan MTBM
Evaluasi : bayi tidak ada klasifikasi penyakit
 188

3.4.4 Asuhan Kebidanan Pada Neonatus Aterm Hari Ke 16 Normal

Tanggal pengkajian : 01-04-2015

SUBYEKTIF : Ibu tidak mengeluhkan apa-apa tentang bayinya

OBYEKTIF :

1. Pemeriksaan umum:
a. Keadaan umum : baik
b. Respirasi : 46x/menit
c. HR : 130x/menit
d. Suhu : 36,5 ° C
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : bersih, cephal (-), caput (-)
b. Mata : simetris, konjuntiva ananemis, sclera anicterus
c. Hidung : secret (-)
d. Mulut : simetris, bersih, bibir merah muda, labioskisis (-)
e. Muka : pucat (-), oedema (-)
f. Telinga : simetris, secret (-)
g. Leher : pembesaran vena jugularis (-)
h. Dada : ronchi (-), wheezing (-), retraksi dada (-)
i. Perut : kembung (-), tali pusat sudah lepas dan kering
j. Punggung : spina bifida (-)
k. Kulit : warna kemerahan, lanugo banyak
l. Ektermitas : simetris, jari tangan dan kaki tidak polidactil dan
Syndactil
m. Anogenital : scrotum sudah turun, rugae sudah sempurna,
bersih
o. Anus : berlubang, bersih
3. Eliminasi
a. BAK : 9-10x sehari, jernih
b. BAB : 1-2 x sehari, kuning encer
 189

ANALISA : Neonatus aterm hari ke 16 normal

PENATALAKSANAAN
1. Memastikan ibu untuk tetap memberikan asi pada 6 bulan pertama
Evaluasi : ibu memberikan asi eksklusif
2. Menyampaikan pada ibu bahwa tali pusat sudah terlepas
Evaluasi : tali pusat bersih dan kering
3. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan bayi
Evaluasi : ibu mengganti popok bayi bila kotor atau basah
4. Memberitahu ibu untuk imunisasi BCG dan polio
Evaluasi : ibu membawa bayinya ke posyandu untuk imunisasi BCG
dan polio 1
5. Melakukan pengkajian dengan MTBM
Evaluasi : bayi tidak ada klasifikasi penyakit
 190

3.5 Melakukan pengkajian, menyusun diagnosa, merencanakan asuhan,

melaksanakan asuhan, melakukan evaluasi, mendokumentasikan asuhan

kebidanan pada keluarga berencana.

3.5.1 Ny Y Calon Akseptor KB Implant

Tanggal pengkajian : 25-04-2015

SUBYEKTIF
Identitas
Nama klien : Ny “Y” Nama suami : Tn “D”
Umur : 20 tahun Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT 23 desa Nglonsor Kec. Tugu Kab. Trenggalek

1. Alasan kunjungan : ibu ingin KB implant

2. Riwayat haid :
a. HPHT/HPL : belum haid setelah melahirkan
b. Lama haid : 8 hari
c. Siklus : 28 hari
d. Jumlah : 3 x ganti pembalut sehari
e. Menarche : 14 tahun
f. Dismenorhoe : tidak pernah
g. Flour albus : sebelum dan sesudah haid
3. Riwayat penyakit yang lalu
a. Penyakit keturunan/menular : tidak ada seperti DM, Hipertensi,
asma, jantung, TBC.
b. Ibu penah operasi : tidak pernah
 191

4. Riwayat penyakit keluarga :

a. Penyakit menular/menurun: ibu tidak mempunyai riwayat penyakit
keluarga seperti DM, Hipertensi, asma, jantung,TBC,
b. Factor keturunan kembar : ada
5. Riwayat KB
a. Alat kontrasepsi yang pernah digunakan : belum pernah KB
b. Rencana KB : implant

OBYEKTIF :

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : komposmentis
c. TD : 120/80 mmhg
d. Nadi : 80x/menit
e. Respirasi : 20x/menit
f. Suhu : 36°C
g. Berat badan : 54 kg
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : rambut bersih, luka (-), nyeri tekan (-), benjolan (-)
b. Muka : pucat (-), oedema (-)
c. Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera anicterus
d. Leher : pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran vena
jugularis (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
e. Payudara : simetris, puting susu menonjol, nyeri tekan (-),
pengeluaran asi.
f. Abdomen : linea alba (+), striae albicans (+), bekas operasi (-)
g. Genetalia : pengeluaran (-)
h. Ektermitas : simetris, oedema (-)

ANALISA : Ny Y calon akseptor KB Implant

 192

PENATALAKSANAAN :

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan, keadaan ibu baik, ibu bisa menggunakan

KB implant.
Evaluasi : ibu sudah siap untuk dipasang implant
2. Menyampaikan efek samping KB untuk ibu menyusui ( amenorea, spotting,
mual dan pusing, BB bertambah atau berkurang)
Evaluasi : ibu tetap ingin KB implant
3. Menyampaikan efek samping KB implant ( spotting, ekspulsi (bisa keluar
atau pindah tempat, BB naik/turun, infeksi pada luka sayatan).
Evaluasi : ibu menerima efek samping yang akan dirasakan
4. Menyiapkan alat
Evaluasi : alat siap
5. Menganjurkan ibu untuk mencuci lengan yang akan dipasang implant
Evaluasi : ibu mencuci lengan kirinya
6. Melakukan prosedur pemasangan implant
Evaluasi : implant terpasang 2 buah
7. Memberitahu ibu untuk tidak dikenakan air pada lengan yang terpasang
impant dan setelah 3 hari perban boleh dilepas sendiri
Evaluasi : ibu melepas perbannya sendri setelah 3 hari
8. Memberi terapi amoxilin 3x1, asam mefenamat 3x1
9. Menganjurkan ibu untuk kontrol 5 hari lagi,
Evaluasi : ibu datang untuk kontrol