BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : Kelompok 1

Nama Wahana : RSUD Arosuka

Topik : Stroke hemoragik

Tanggal (Kasus) :18 Januari 2017

Nama Pasien : Tn. Y

Tanggal Presentasi :

Nama Pendamping : dr. Elvira Thaher, dr. Andriany Putri

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Arosuka

Objektif Presentasi : - Keilmuan

- Diagnostik

- Kasus Kematian

Bahan Bahasan : Kasus

Cara Membahas : Presentasi dan diskusi

1
 BAB I

ILUSTRASI KASUS

A. Anamnesa

Identitas pasien :
Nama : Tn. Y
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Minangkabau
Alamat : Tabek Dangka, Talang
ALLOANAMNESA (diberikan oleh keluarga pasien)
Seorang laki-laki umur 59 tahun masuk IGD RSUD Arosuka pada tanggal 18 Januari
2017 dengan :
Keluhan utama : Penurunan kesadaran sejak 2 jam yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :

- Penurunan kesadaran sejak 2 jam yang lalu, awalnya pasien sedang sholat kemudian
pasien terjatuh ke arah kiri
- Muntah (+) warna kekuningan dengan jumlah + 2 sendok makan
- Riwayat kejang disaksikan keluarga segera setelah jatuh sebanyak satu kali, kaki
pasien menendang-nendang, saat di IGD pasien tidak lagi kejang
- Nyeri kepala disangkal
- Buang air kecil warna dan jumlah biasa
- Buang air besar konsistensi dan warna biasa
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat hipertensi tidak terkontrol (+)
- Riwayat diabetes mellitus disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.
Riwayat alergi pada keluarga tidak ada.

2
B. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Buruk

Kesadaran : Soporus GCS E1M4V1

Tekanan Darah : 220/100 mmHg

Nadi : 74x/ menit

Pernapasan : 22x/ menit

Suhu : 36.7° C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil anisokor, ukuran 5mm/3mm,
reflek cahaya (-/-)
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Dada : simetris, vulnus (-), hematom (-)

Paru I : normochest, simetris kiri kanan, retraksi dinding dada

Pa : fremitus kiri = kanan

Pk : sonor

A : napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Jantung I : Iktus tidak terlihat

Pa : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe : batas jantung dalam batas normal

A : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik, udem -/-

3
STATUS NEUROLOGIS :
1) KESADARAN : Soporus ; GCS : E1 M4 V1
2) FUNGSI LUHUR : Sulit dinilai
3) TANDA RANGSANG MENINGEAL :
a. Kaku kuduk : (-)
b. Brudzinskiy I : (-)
c. Brudzinskiy II : (-)
d. Laseque : (-)
e. Kernig : (-)

4) SARAF KRANIAL
1. N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Sulit Sulit
dinilai dinilai Sulit dinilai

2. N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Pengenalan warna Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

3. N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis Sulit dinilai
Pupil
Bentuk Bulat Bulat Sulit dinilai
Ukuran 5 mm 3 mm Anisokor
Gerak bola mata Sulit dinilai
Refleks pupil
Langsung (-) (-) Tidak ada
Tidak langsung (-) (-) Tidak ada

4
4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Sulit dinilai

5. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Sulit dinilai
Strabismus Sulit dinilai
Deviasi Sulit dinilai

Pemeriksaan N. III, IV, dan VI

Doll’s eye movement : bergerak

6. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Sulit dinilai
Sensibilitas Sulit dinilai
Refleks kornea Sulit dinilai

7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-)
Motorik:
- sudut mulut Sulit dinilai Sulit dinilai

- mengerutkan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

dahi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- mengangkat alis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- lipatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
nasolabial Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sulit dinilai
- meringis
-kembungkan pipi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Daya perasa Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5
 Tanda chvostek Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Motorik : Sulit dinilai

Sensorik: sulit dinilai

8. N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran Tidak dilakukan
Refleks okuloauditorik sulit dinilai

9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings SDN SDN
Daya perasa SDN SDN
Refleks muntah SDN SDN

10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings SDN SDN
Dysfonia SDN SDN

11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik SDN SDN
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan Kiri Keterangan
Motorik SDN SDN
Trofi SDN SDN
Tremor SDN SDN
Disartri SDN SDN

6
IV. SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan Dengan tes jatuh,
Distal Sulit Kesan: anggota gerak kiri
Proksimal Dinilai normal lebih dulu jatuh

Kesan: lateralisasi ke
kiri
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)

Ekstremitas bawah Dengan tes jatuh,

Kekuatan anggota gerak kiri
Distal Kesan: Kesan: lebih dulu jatuh
Proksimal Hemiparese Normal Kesan: lateralisasi ke
kiri
Tonus Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)
Badan
Trofi (-) (-) Normal
Ger. Involunter (-) (-) Normal

V. SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri Keterangan
Raba SDN SDN
Nyeri SDN SDN
Suhu SDN SDN
Propioseptif SDN SDN
Pasien bergerak dengan rangsangan nyeri

7
 VI. REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (++) (+++) Refleks fisiologis
Triseps (++) (+++) meningkat di sebelah kiri
KPR (++) (+++)
APR (++) (+++)
Patologis
Babinski (-) (+) Refleks patologis (+)
Chaddock (-) (-)
Hoffman Tromer (-) (-)
Reflek primitif :
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)

VII. FUNGSI KORDINASI

Kanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidung Tidak Dapat dilakukan
Test tumit lutut Tidak Dapat dilakukan
Gait Tidak Dapat Dilakukan
Tandem Tidak Dapat Dilakukan
Romberg Tidak Dapat Dilakukan

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi : Menggunakan kateter
Defekasi : (-), sejak dirawat di RS

Pemeriksaan Penunjang:
1. Pemeriksaan Laboratorium:
 Hb : 12,4 gr/dl
 Leukosit : 17.700/mm3
 Trombosit : 293.000/mm3
 Ht : 36,2%

8
  GDR : 141 mg/dl

2. Sistem Skoring
ASGM : penurunan kesadaran (+)
sakit kepala (-) kesan: stroke hemoragik
refleks babinski (+)
SSS : (2,5x2) + (2x1) + (2x0) + (0,1x100) – (3x0) – 12 = +5
Kesan: stroke hemoragik
Diagnosis kerja :
Diagnosis Kerja : Penurunan Kesadaran + hemiparese sinistra
Diagnosis Topik : Subkorteks Hemisfer Dextra
Diagnosis Etiologi : Perdarahan Intraserebral
Diagnosis Sekunder : Hipertensi Emergensi
Diagnosis banding : Stroke Non Hemoragik

Terapi : (konsul dr. Reno Sari Chaniago, Sp.S)

- IVFD Ringer Laktat 12 jam/kolf
- Inj. Ranitidin 2x1 ampul (IV)
- Paracetamol tab 3x500mg (per oral)
- Amlodipin tab 1x10mg (per oral)
- Captopril tab 3x25mg (per oral)
- Pasang kateter urin
- Pasang NGT
- Diet MC RG 6x300cc
- Kontrol ketat per jam
- Anjuran rujuk ke RSUP Dr. M. Djamil tetapi keluarga pasien menolak
- Rawat ICU

Follow Up :
19 Januari 2017 (01.00 WIB)

S/ Penurunan kesadaran (+)

Dari NGT keluarga muntah warna kekuningan

9
O/ KU Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu
Berat E1M4V1 228/102 63x/menit 22x/menit 36,80C
PF/
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil anisokor, ukuran 5 mm/3 mm,
reflek cahaya -/-
Mulut : Mukosa bibir dan mulut basah
Dada :
Paru
- Inspeksi : pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-)
- Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
- Perkusi : sonor
- Auskultrasi : suara nafas vesikuler, rhonki dan wheezing (-)
Jantung :
- Inspeksi :iktus tidak terlihat
- Palpasi :iktus teraba LMCS RIC V
- Perkusi :batas jantung tidak melebar
- Auskultrasi : irama jantung teratur, bising tidak ada
Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-)
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : timpani
- Auskultrasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : lateralisasi ke kiri, refleks Babinsky -/+
A/: - Penurunan kesadaran + hemiparese sinistra ec stroke hemoragik
- Hipertensi emergensi

Terapi :
- IVFD Ringer Laktat 12jam/kolf
- Inj. Ranitidine 2x1 ampul (IV)
- Paracetamol tab 3x500mg (per oral)
- Amlodipin tab 1x10mg (per oral)
- Captopril tab 3x25mg (per oral)
- Diet MC RG 6x300cc
- Kontrol ketat/jam

10
19 Januari 2017 (08.00 WIB)

S/ Penurunan kesadaran (+)

Dari NGT keluar muntah berwarna kehitaman
O/ KU Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu
Berat E1M3V1 200/102 64x/menit 20x/menit 37,50C

PF/
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil anisokor, ukuran 5 mm/3 mm,
reflek cahaya -/-
Mulut : Mukosa bibir dan mulut basah
Dada :
Paru
- Inspeksi : pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-)
- Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
- Perkusi : sonor
- Auskultrasi : suara nafas vesikuler, rhonki dan wheezing (-)
Jantung :
- Inspeksi :iktus tidak terlihat
- Palpasi :iktus teraba LMCS RIC V
- Perkusi : batas jantung tidak melebar
- Auskultrasi : irama jantung teratur, bising tidak ada

Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-)
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : timpani
- Auskultrasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : lateralisasi ke kiri, refleks Babinsky -/+
A/: - Penurunan kesadaran + hemiparese sinistra ec stroke hemoragik
- Hipertensi emergensi
P/ :
- IVFD Ringer Laktat 12jam/kolf
- Inj. Ranitidine 2x1 ampul (IV)

11
 - Paracetamol tab 3x500mg (per oral)
- Amlodipin tab 1x10mg (per oral)
- Captopril tab 3x25mg (per oral)
- Diet MC RG 6x300cc
- Kontrol ketat/jam

(11.40 WIB)
S/ Demam (+)
O/ T : 39,50C
A/ - Penurunan kesadaran ec stroke hemoragik
- Peningkatan TIK
- Hipertensi emergensi
P/ :
- PCT infuse 1 kolf
- Captopril tab 2x50mg (per oral)
- Terapi lain lanjut

(12.05 WIB)
S/ - Pasien tidak ada napas spontan
- Nadi karotis teraba
- SO2 40%
P/ Ventilasi tekanan positif dengan air bagging O2 10%

(12.10 WIB)
S/ - Pasien tidak ada napas spontan, nadi karotis tidak teraba
- SO2 tidak terbaca di monitor
- Tekanan darah tidak dapat dinilai
P/ Dilakukan RJP 8 siklus dan diberikan injeksi epinefrin 4 ampul

(12.30 WIB)
S/ - Pasien tidak respon
- Napas spontan tidak ada
- Nadi karotis tidak teraba
- Pupil dilatasi maksimal

12
 - Refleks kornea tidak ada
O/ EKG : asystole

Pasien dinyatakan meninggal di hadapan petugas dan keluarga.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
Seorang pasien laki-laki berumur 59 tahun datang ke IGD RSUD Arosuka pada
tanggal 18 Januari 2017 dengan keluhan utama penurunan kesadaran sejak 2 jam
sebelum masuk RS. Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien
mengalami penurunan kesadaran tiba-tiba, sekitar 2 jam sebelum masuk RS ketika
pasien sedang sholat. Pasien tiba-tiba terjatuh ke arah kiri. Kemudian pasien muntah
tiba-tiba, berupa cairan kekuningan, jumlahnya 1 sendok makan. Keluarga pasien
menyaksikan pasien kejang tiba-tiba, dengan kaki yang menyentak-nyentak. Pasien

13
 tidak mengeluhkan sakit kepala sebelumnya. Buang air kecil dan buang air besar tidak
ditemukan kelainan. Pasien sudah dikenal menderita hipertensi. Riwayat penyakit
diabetes mellitus dan penyakit jantung disangkal. Tidak ada keluarga pasien yang
menderita penyakit yang sama dengan pasien.

2. Objektif :
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat, kesadaran soporus
E1M4V1 (GCS 6), tekanan darah 220/100 mmHg, nadi 74x/menit, frekuensi nafas
22x/menit, suhu 37,50C. Pada pemeriksaan fisik, mata ditemukan pupil anisokor,
diameter 5 mm/3 mm, refleks cahaya (-/-). Kaku kuduk tidak ada. Pemeriksaan region
thoraks dan abdomen tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan ekstremitas,
ditemukan lateralisasi ke kiri, dengan refleks Babinsky (-/+). Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 12,4 gr/dl, leukosit 17.700/mm3, trombosit 293.000/mm3,
hematokrit 34,2%, gula darah sewaktu 141 mg/dl. Kesan pemeriksaan laboratorium
adalah leukositosis. Pada pemeriksaan ASGM dan Siriraj Score didapatkan kesan
stroke hemoragik.

3. Assesment (penalaran klinis) :

Pada pasien ini didapatkan keadaan umum sakit berat saat memasuki IGD RSUD
Arosuka, kemudian berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maka ditegakkanlah
diagnosis berupa penurunan kesadaran ec stroke hemoragik dengan peningkatan TIK
dan hipertensi emergensi. Setelah dilakukan terapi untuk menstabilkan keadaan umum
pasien, dokter spesialis saraf menganjurkan pasien untuk dirujuk ke RSUP Dr. M.
Djamil Padang. Keluarga pasien menolak sehingga pasien dirawat di ICU RSUD
Arosuka. Diberikan terapi sesuai dengan protap untuk stroke hemoragik, tetapi
keadaan pasien belum membaik. Pada hari rawatan pertama, pasien tiba-tiba muntah
cairan kehitaman. Kemudian suhu tubuh pasien meningkat sehingga pasien mendapat
terapi PCT infus 1 kolf. Peningkatan suhu tubuh harus dihindari karena
memperbanyak pelepasan neurotransmiter eksitatorik, radikal bebas, kerusakan BBB
dan merusak pemulihan metabolisme energi serta memperbesar inhibisi terhadap
protein kinase. Hipotermia ringan 30C atau 33C mempunyai efek neuroprotektif.
Pasien mengalami henti napas ketika saturasi oksigen menurun menjadi 40%, tetapi
nadi karotis masih teraba. Pada saat ini dilakukan tindakan ventilasi tekanan positif

14
 dengan air bagging oksigen 10%. Setelah dilakukan air bagging selama 5 menit,
keadaan pasien memburuk. Pasien tiba-tiba mengalami henti jantung, napas spontan
masih belum ada. Pada pasien dilakukan resusitasi jantung paru selama 8 siklus dan
injeksi epinefrin 4 ampul. Namun keadaan pasien tidak membaik. Napas spontan tidak
ada, nadi karotis tidak teraba, pupil midriasis. Dilakukan pemeriksaan EKG dan
didapatkan irama asystole. Pasien dinyatakan meninggal di hadapan petugas dan
keluarga pada pukul 12.30 WIB.

4. Plan :

Diagnosis klinis :
Diagnosis Kerja : Penurunan Kesadaran + hemiparese sinistra
Diagnosis Topik : Subkorteks Hemisfer Dextra
Diagnosis Etiologi : Perdarahan Intraserebral
Diagnosis Sekunder : Hipertensi Emergensi
Diagnosis banding : Stroke Non Hemoragik

Pengobatan :
- IVFD Ringer Laktat 12 jam/kolf
- Inj. Ranitidin 2x1 ampul (IV)
- Paracetamol tab 3x500mg (per oral)
- Amlodipin tab 1x10mg (per oral)
- Captopril tab 3x25mg (per oral)
- Pasang kateter urin
- Pasang NGT
- Diet MC RG 6x300cc
- Kontrol ketat per jam
- Anjuran rujuk RSUP Dr. M. Djamil Padang tetapi keluarga pasien menolak
- Rawat ICU

15