Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Belu
di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. Falentinus Pareira
Jabatan : Dokter Gigi
Tempat Tanggal Lahir : Atambua, 14 Februari 1961
Alamat Rumah : Jln. Petronela D. Ornae, Tini-Atambua
Lulusan : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.
Mengajukan permohonan untuk ijin praktek di Rumah Sakit Katolik Marianum Halilulik.
Bersama ini saya lampirkan :