Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN MARIA VIRGO

RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK


Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E – MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK )

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Belu
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. Falentinus Pareira
Jabatan : Dokter Gigi
Tempat Tanggal Lahir : Atambua, 14 Februari 1961
Alamat Rumah : Jln. Petronela D. Ornae, Tini-Atambua
Lulusan : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.
Mengajukan permohonan untuk ijin praktek di Rumah Sakit Katolik Marianum Halilulik.
Bersama ini saya lampirkan :

- Surat Rekomendasi PDGI Kupang


- Foto copy STR 2 Lembar
- Foto copy Ijasah 2 Lembar
- Pas foto ukuran 4X6, 2 Lembar

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atambua, 14 Februari 2015


Pemohon,

(drg. Falentinus Pareira)

Anda mungkin juga menyukai