TINJAUAN KASUS

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. “S”
2. Usia : 60 tahun
3. Agama : Islam
4. Suku / Bangsa : bugis/ Indonesia
5. Status Perkawinan : Sudah menikah
6. Pekerjaan : pensiunan
7. No. RM : 78480
8. Tgl Masuk RS : 2 November 2018
9. Tgl Pengkajian : 6 November 2018
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. “ D”
2. Usia : 55 Tahun
3. Jenis Kelamin : perempuan
4. Pekerjaan : IRT
5. Hubungan dengan klien : sepupu klien

I. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama : Luka pada pinggir mata.
Riwayat Keluhan utama :
Luka pada pinggir mata di alami sejak 9 bulan yang lalu. Awalnya
benjolan berupa tahi lalat yang lama kelamaan membesar dan menjalar
ke mata. Karena kondisi tersebut maka keluarga klien langsung
membawah klien ke RSUP Wahidin Sudirohusodo.
Pada saat dikaji pada tanggal 05 November 2018, klien
mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, dengan skala 3 (1-10) yang

Sri Indri Yani, S.Kep BCC

 sifatnya hilang timbul ketika kecemasan klien tinggi, klien menanyakan
tentang penyakitnya, ekspresi wajah meringis, klien gelisah. Karena
keadaan ini klien tidak dapat beraktifitas seperti biasanya, hal yang
memperberat apabila klien terlalu mengkawatirkan keadaannya, dan
memperingan apabila klien beristihat/tidur.
B. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1. Klien baru pertama kali masuk RS.
2. Klien tidak mempunyai riwayat alergi makanan dan alergi obat.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

G1

G2
60

G3 ?
? ?
?

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Sudah meninggal
: Tinggal serumah

Sri Indri Yani, S.Kep BCC

 a. Generasi I :
Orang tua klien sudah lama meninggal dengan penyakit yang tidak
diketahui
b. Generasi II : klien anak pertama dari tiga bersaudara dan saudaranya
tersebut sudah meninggal dengan penyakit tidak di ketahui. Klien tinggal
serumah dengan suami dan anaknya yang keempat.
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Pola Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Klien adalah Ciptaan Tuhan Yang maha Esa
b. Ideal Diri : Klien sangat berharap cepat sembuh dari
penyakitnya
c. Harga Diri : Klien ingin dihargai dan disayangi sebagai
manusia walaupun dalam keadaan sakit
d. Peran Diri : Klien berperan sebagai ibu dalam keluarga
e. Identitas Diri : Klien adalah seorang perempuan.
2. Pola Kognitif
Klien sering memikirkan tentang penyakitnya dan pengobatannya.
3. Pola Koping
Klien sering cemas dan gelisah tentang penyakitnya. Dalam
mengambil keputusan klien di bantu keluarganya.
4. Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan perawat, dokter dan orang –orang
yang ada di sekitarnya. Bahasa yang di gunakan sehari-hari adalah
bahasa Indonesia.
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Ketaatan Klien beribadah
Sebelum di rawat,Klien taat beribadah dan menjalankan
kepercayaannya
b. Dukungan keluarga Klien
Keluarga Klien mendukung dan mendoakan agar klien cepat sembuh

Sri Indri Yani, S.Kep BCC

 c. Ritual yang biasa di lakukan
Klien selalu berdoa sebelum beraktivitas,sholat.
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda-tanda distress : Tidak ada
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : Sesuai dengan umur
3. Ekspresi wajah : Meringis
4. Bicara : Jelas
B. Tanda- tanda Vital
- TD : 136/ 90 mmHg
-N : 80 x / menit
-S :36,50C
-P :20 x/menit
C. Sistem Pernafasan
1. Hidung
Inspeksi :
- Tidak Nampak adanya polip, Secret dan epistaksi
- Septum Lurus
- Kedua lobang hidung tidak simetris kiri dan kanan
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
Palpasi :
- Ada nyeri tekan pada hidung
- Tidak teraba adanya massa
2. Leher
Inspeksi :
- Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak ada luka sekitar leher
- Tidak ada peningkatan vena jugularis
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba adanya massa

Sri Indri Yani, S.Kep BCC

 3. Dada
Inspeksi :
- Bentuk dada normochest
- Perbandingan ukuran anterior, posterior dengan tranversal 1 :2
- Gerakan dada mengikuti irama pernafasan
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Vocal fremitus seimbang kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesicular
Tidak ada suara nafas tambahan
D. Sistem Cardiovascular
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :
- Arteri carotis kuat
- Tekanan vena jugularis tidak meninggi
- Iktus cordis teraba pada Ics 5 midklavikula kiri
Auskultasi : S1 : “Lup “ pada penutupan katup tricuspidalis dan
mitral S2 : “Dup “ pada penutupan katup aorta dan
pulmonal
Perkusi :
- Batas jantung atas : ICS 2 linea midklavikula sinistra
- Batas jantung kanan : ICS 6 linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri : ICS 6 axillaris anterior sinistra
E. Sistem Pencernaan
1. Mata
Inspeksi :
- Sklera berwarna putih, konjungtiva tidak anemis.
Palpasi : Ada nyeri tekan mata kanan

Sri Indri Yani, S.Kep BCC

 2. Mulut
Inspeksi :
- Tidak terlihat stomatitis, tidak terlihat palatokisis, tidak ada
gangguan menelan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Abdomen
Inspeksi : tidak ada pmbesaran abdomen
Auskultasi : Peristaltik usus 7x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada
Perkusi : Tympani
Sistem Indera
1. Mata
Inspeksi :
- Tidak ada edema kelopak mata, terlihat distribusi alis dan mata
- Sklera sebagian berwarna merah
- Terdapat luka bekas operasi pada mata tertutup verban
Palpasi : terdapat nyeri tekan
2. Hidung
Inspeksi :
- Tidak ada polip,secret dan epistaksis
- Septum lurus

Palpasi :

- Nyeri tekan pada hidung

- Tidak ada massa
3. Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
F. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental

Sri Indri Yani, S.Kep BCC

 - Orientasi waktu : Klien dapat membedakan siang dan malam
- Orientasi tempat : Klien tahu sedang berada di RS
- Orientasi orang : Klien mampu mengenal perawat dan pasien
lain di kamar perawatannya
b. Kesadaran
E :4
M :6
V :5
GCS : 15
Tingkat kesadaran : Composmentis
2. Fungsi Cranial
1. Nervus I
Klien mampu membedakan bau kulit jeruk dan minyak kayu putih
2. Nervus II
Lapang pandang 180 o, Penglihatan jelas
3. Nervus III,IV,VI
Gerakan bola mata mengikuti objek yang digerakkan, pupil isokor
4. Nervus V
Mampu merasakan sentuhan tissue pada pipi kiri / kanan, dahi dan
dagu reflex mata positif, kekuatan otot masester sama
5. Nervus VII
- Klien mampu mengangkat alis mata secara bersamaan,
gerakan wajah semetris kiri / kanan
- Klien dapat membedakan rasa manis dan asin pada 2/3
anterior lidah
6. Nervus VIII
- Telinga kiri dan kanan mampu mendengar
7. Nervus IX
- Tidak ada gangguan menelan
- Mampu menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan
- Klien mampu menjulurkan lidah

Sri Indri Yani, S.Kep BCC

 - Klien mampu merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah
8. Nervus X
- Tidak ada gangguan menelan
- Peninggian uvula saat mengatakan “ah”
- Tidak ada suara serak
9. Nervus XI
- Mampu menahan tahanan saat bahu diberi tekanan
- Sternokleidomastoideus sama
10. Nervus XII
- Mampu menggerakkan lidah sesuai perintah
- Mampu menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan
- Kekuatan lidah sama saat diberi tahanan kiri / kanan
3. Fungsi Motorik
- Massa otot : menurun
- Tonus otot : Aktif
- Kekuatan otot :

5 5

5 5
4. Fungsi Sensorik
 Klien dapat membedakan antara suhu panas dan dingin
 Klien mengetahui tempat rangsangan nyeri
 Klien mengetahui bentuk yang digambarkan pada telapak
tangan tanpa melihat
5. Fungsi Cerebellum
- Mampu mengulangi angka 1,4,10,2,4
G. Sistem Musculuskeletal
1. Kepala
Inspeksi :
- Bentuk kepala mesochepal
- Tidak ada hematoma

Sri Indri Yani, S.Kep BCC

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Vertebrata
- Tidak ada kelainan pada tulang belakang
3. Lutut
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada kekakuan, gerakan
aktif
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4. Kaki : Tidak edema, gerakan aktif
5. Tangan : Tidak ada edema, gerakan aktif
H. Sistem Integumen
1. Rambut
Inspeksi : Rambut hitam, lurus, sedikit berminyak, tidak mudah
dicabut
Palpasi : Agak lengket
2. Kulit
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Kuku
Inspeksi : Warna merah muda, CRT < 2 detik, kuku tangan pendek
dan bersih, kuku jari kaki bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, kuku tidak mudah patah
I. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2. Ekskresi Urine : sedang
3. Suhu tubuh stabil, tidak ada produksi keringat yang berlebihan
4. Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut
J. Sistem Perkemihan
Inspeksi : Tidak terlihat adanya edema, tidak ada edema anasarka,
warna urin merah kekuning-kuningan, volume urin 1000 cc, terpasang
kateter dengan spuling

Sri Indri Yani, S.Kep BCC

 Palpasi : Ada nyeri tekan pada bagian bawah abdomen dan nyeri
lepas pada bagian abdomen bawah.
K. Sistem reproduksi
Tidak terkaji
L. Sistem Imun
1. Alergi : Tidak ada
2. Klien tidak memiliki penyakit yang berhubungan dengan cuaca
3. Tidak ada riwayat transfusi darah
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan

PARAMETER NILAI

HB 12,9
WBC 10,2
HCT 40,0
PLT 352
PT 9,6
GOT 16
SGOT 18 u/l
SGPT 12 u/l

VII. Terapi Saat Ini :

- Ranitidin 50 mg/8 jam/iv

- Ceftriaxone 1 gram/12 jam/iv
- ketorolac 30 mg/8 jam/iv

Sri Indri Yani, S.Kep BCC

 KLASIFIKASI DATA
CP.1A
Nama Pasien : Ny.“S”
No. RM : 78480
Ruang Rawat : Lontara 3 Atas Belakang

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1) Klien mengatakan ada tumor 1) Klien gelisah
bagian bawah mata dan menjalar 2) Skala nyeri 3 (0-10)
sampai mata kanan 3) Ada nyeri tekan pada mata kanan
2) Klien mengatakan nyeri pada 4) Klien bertanya tentang
mata sebelah kanan penyakitnya
3) Klien mengatakan nyeri yang 5) Tertutup kasa pada mata
dirasakan seperti tertusuk – tusuk 6) Klien mengatakan susah tidur
4) Klien mengatakan susah tidur 7) TD 136/90, N:80, Suhu :36,5 P:
5) Klien mengatakan sering gelisah 20x/menit
dan terbangun pada malam hari
6) Klien mengatakan aktifitas
dibantu,
7) Klien bertanya tentang
penyakitnya

Sri Indri Yani, S.Kep BCC

 ANALISA DATA
(CP.IB)
Nama Klien : Ny.”S”
No. RM : 78480
Ruang Rawat :Lontara 3 Atas Belakang
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Nyeri
Faktor predisposisi
 Klien mengatakan ada
dan resiko tinggi
tumor bagian bawah
ulkus basalioma
mata dan menjalar ke
mata kanan
Terputusnya kontinuitas
 Klien mengatakan nyeri
jaringan
pada pada hidung dan
mata kanan
 Klien mengatakan nyeri Merangsang nosiseptor
yang dirasakan seperti
Pelepasan mediator kimia
tertusuk – tusuk
DO:
Merangsang zat
 Klien gelisah
bradikinin,
 Ekspresi wajah
histamin,prostaglandin
meringis
 Skala nyeri 3 (0-10),
Mengatasi ujung saraf
durasi 3-5 menit
perifer
 TTV:
TD: 140/90 mmHg
Rangsangan diteruskan
N :80x/ menit ke thalamus melalui saraf

S : 36OC afferent

P :20x/menit
Dipersepsikan ke korteks
cerebri

Sri Indri Yani, S.Kep BCC

 Nyeri dipersepsikan

Nyeri
2 DS: Gangguan
Factor pridisposisi dan
 Klien mengatakan istirahat tidur
resiko tinggi ulkus
susah tidur
basalioma
 Klien mengatakan
sering gelisah dan
terbangun pada Terputusnya kontinuitas
malam hari jaringan
DO:

 Klien lemah Nyeri

 Klien gelisah
 Konjungtiva anemis Menstimulasi Pusat
 Lama tidur : siang ±1 Jaga
jam dan malam ±2
jam Rangsangan Pada
RAS

Rem Menurun

Klien Terjaga

Gangguan Istirahat
Tidur

Sri Indri Yani, S.Kep BCC

3. DS :- pertumbuhan sel basal Gangguan
DO : abnormal integritas kulit
- Tampak bekas luka
operasi perjalanan lama

Nevus

Nevus bertambah tebal

Invasi dan erosi jaringan

Gatal

Respon menggaruk

Luka

gangguan intebritas
kulit
4 Faktor resiko: ulkus basalioma Resiko infeksi
Terdapat luka yang tertutup
perban port de entri
mikroorganisme

Media yang baik

untuk pertumbuhan
bakteri

Resiko infeksi

Sri Indri Yani, S.Kep BCC

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP 2)
Nama Klien : Ny. “S”
No. RM : 78480
Ruang Rawat : Lontara 3 Atas Belakang

No Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal teratasi

ditemukan

1. Nyeri b/d terputusnya 05 November 2018 Masalah teratasi

kontuinitas jaringan

Gangguan integritas kulit b.d

2. 05 November 2018 Masalah teratasi
gangguan pada epidermis dan
adanya lesi pada kulit muka.

3. Ansietas b/d perubahan status 05 November 2018 Masalah teratasi

kesehatan

4.
Resiko infeksi b/d adanya luka 05 November 2018 Resiko infeksi
pada mata sebelah kanan tidak terjadi

Sri Indri Yani, S.Kep BCC