TINJAUAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. “I”
2. Usia/tgl lahir : 78 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Bugis /Indonesia
6. Status Perkawinan : Sudah menikah
7. Pekerjaan : IRT
8. No.Rekam Medik :861617
9. Tanggal masuk RS : 12 November 2018
10. Tanggal Pengkajian : 12 November 2018

B. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny “k”
2. Usia : 62 Tahun
3. Jenis Kelamin : katrin
4. Pekerjaan : Perempuan
5. Hubungan dengan Klien : anak kandung dari klien

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Saat ini
1. Alasan kunjungan / keluhan utama : ada benjolan pada wajah kanan
di samping hidung.
2. Riwayat keluhan utama
± 5 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit anak klien
mengatakan timbul benjolan pada wajah bagian kanan dengan
 ukuran yang kecil, dan keluarga klien menganggapnya itu hanya
benjolan biasa tetapi lama kelamaan benjolan tersebut bertambah
besar. Anak klien mengatakan bahwa klien tersebut tidak mengeluh
apa pun. Setelah ± 5 bulan benjolan tersebut semakin besar, lalu
keluarga klien memutuskan untuk membawa klien ke Rumah sakit
pada tanggal 12 November 2018 untuk berobat. Keluarga klien
mengatakan setelah di periksa, dokter megatakan bahwa benjolan
yang terdapat pada wajah klien tersebut adalah tumor sinonasal dan
harus di operasi.
Pada saat di kaji anak klien mengatakan klien selalu mengelus-
elus benjolan yang ada pada wajahnya dan mengeluh nyeri pada
benjolan tersebut dengan skala nyeri 3 (0-10) menggunakan RNS
dan nyeri yang dirasakan hilang timbul seperti tertusuk-tusuk. Klien
terlihat gelisah, lemah dan aktivitas pemenuhan kebutuhan di bantu
oleh keluarga. Hal yang memperberat kondisi klien pada saat
beraktivitas dan hal yang memperingan kondisi klien pada saat
istirahat. Rencana operasi pada hari rabu.
Riwayat Kesehatan Yang Lalu
- Klien belum pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya.
- Klien tidak memiliki riwayat alergi baik terhadap makanan, debu,
obat-obatan, maupun bulu binatang.
- Klien tidak pernah mengalami kecelakaan.
 B. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram 3 generasi

G1………

G2…… ?

78
8

G3
? ?

Keterangan:

= Laki -laki 78 = Klien

= Perempuan

= Garis perkawinan

----------- = Tinggal serumah

= Garis keturunan

= Meninggal
 Kesimpulan:

 G1: orang tua klien dari kedua pihak meninggal tanpa di keetahui
penyebabnya
 G2 : klien anak terakhir dari 4 bersaudara dan tinggal serumah
dengan anak perempuannya yang terakhir dan saudara klien
sudah meninggal karena faktor umur
 G3 : klien memilki 4 orang anak dan 2 sudah meninggal tanpa di
ketahui penyebabnya.

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Klien adalah Ciptaan Tuhan Yang maha Esa
b. Ideal Diri : Klien sangat berharap cepat sembuh dari
penyakitnya
c. Harga Diri : Klien ingin dihargai dan disayangi sebagai
manusia walaupun dalam keadaan sakit
d. Peran Diri : Klien berperan sebagai ibu rumah tangga dalam
keluarga
e. Identitas Diri : Klien adalah seorang perempuan.
2. Pola Kognitif
Klien sering memikirkan tentang penyakitnya dan pengobatannya.
3. Pola Koping
Klien sering cemas dan gelisah tentang penyakitnya. Dalam mengambil
keputusan klien di bantu keluarganya.
4. Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan perawat, Dokter dan orang –orang yang
ada di sekitarnya. Bahasa yang di gunakan sehari-hari adalah bahasa
daerah bugis dan Bahasa Indonesia.
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Ketaatan Klien beribadah
Sebelum di rawat,klien taat beribadah dan menjalankan sholat 5 waktu
 b. Dukungan keluarga Klien
Keluarga Klien mendukung dan mendoakan agar klien cepat sembuh
c. Ritual yang biasa di lakukan
Sholat 5 waktu
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda-tanda distress : gelisah
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : Sesuai dengan umur
3. Ekspresi wajah : Meringis
4. Bicara : kurang jelas
TB :156 cm
BB : 45 kg
B. Tanda- tanda Vital
 TD : 130/ 80 mmHg
 N : 78x / menit
 S :360C
 P :22 x/menit
C. Sistem Pernafasan
1. Hidung
Inspeksi :
- Terdapat benjolan pada hidung bagian kanan.
- Terdapat massa pada rongga hidung sebelah kanan.
Palpasi :
- ada nyeri tekan pada bagian kanan
- teraba adanya massa bagian kanan
2. Leher
Inspeksi :
- Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak ada luka sekitar leher
- Tidak ada peningkatan vena jugularis
Palpasi :
 - Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba adanya massa

3. Dada
Inspeksi :
- Bentuk dada normochest
- Perbandingan ukuran anterior, posterior dengan tranversal 1 :2
- Gerakan dada mengikuti irama pernafasan
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Vocal fremitus seimbang kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesicular
Tidak ada suara nafas tambahan.
D. Sistem Cardiovascular
Inspeksi :Conjungtiva merah mudah
Palpasi :
- Arteri carotis kuat
- Tekanan vena jugularis tidak meninggi
- Iktus cordis teraba pada Ics 4 dan 5 midklavikula kiri
Auskultasi: S1: “Lup “ pada penutupan katup tricuspidalis dan
mitral(ICS 4 dan 5)

S2 : “Dup “ pada penutupan katup aorta dan pulmonal

(ICS 2 dan 3)

Perkusi :
- Batas jantung atas : ICS 2 linea midklavikula sinistra
- Batas jantung kanan : ICS 6 linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri : ICS 6 axillaris anterior sinistra
E. Sistem Pencernaan
1. Mata
Inspeksi :
- Sklera berwarna kemerahan, mata berair, bola mata sebelah
kiri menonjol
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Mulut
Inspeksi :
- Tidak terlihat stomatitis, gusi bagian atas, tidak ada gigi, tidak
ada gangguan menelan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Abdomen
Inspeksi : Tidak terlihat adanya distensi
Auskultasi : Peristaltik usus 12 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
F. Sistem Indera
1. Mata
Inspeksi :
- tidak ada edema pada kelopak mata, konjungtiva merah muda
- Bola mata mengikuti objek yang digerakkan
Palpasi : Tidak teerdapat nyeri tekan
2. Hidung
Inspeksi :
- Terdapat benjolan pada hidung bagian kanan
- Terdapat massa pada rongga hidung bagian kanan
Palpasi :
- ada nyeri tekan pada bagian kanan
- ada massa bagian kanan
3. Telinga
Inspeksi :
 - Daun telinga simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental
- Orientasi waktu : Klien dapat membedakan siang dan malam
- Orientasi tempat : Klien tahu sedang berada di RS
- Orientasi orang : Klien mampu mengenal perawat dan pasien
lain di kamar perawatannya
b. Kesadaran
E :4
M :6
V :5
GCS : 15
Tingkat kesadaran : Composmentis
2. Fungsi Cranial
1. Nervus I
- Hidung kanan dapat membedakan bau : klien dapat
membedakan bau balsem dengan bau kulit jeruk
- Hidung kiri tidak dapat membedakan bau : klien tidak dapat
membedakan bau balsem dengan bau kulit jeruk
2. Nervus II
Lapang pandang 160 o, Penglihatan kabur
3. Nervus III,IV,VI
Gerakan bola mata mengikuti objek yang digerakkan, pupil isokor
4. Nervus V
Mampu merasakan sentuhan tissue pada pipi kiri / kanan, dahi dan
dagu reflex mata positif, kekuatan otot masester
5. Nervus VII
 - Mampu mengangkat alis mata secara bersamaan, gerakan
wajah semetris kiri / kanan
- Klien dapat membedakan rasa manis dan asin pada 2/3
anterior lidah
6. Nervus VIII
- Telinga kiri mampu mendengar bisikan
- Telinga kanan mampu mendengar bisikan
7. Nervus IX
- Tidak ada gangguan menelan
- Mampu menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan
- Klien mampu menjulurkan lidah
- Klien mampu merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah
8. Nervus X
- Tidak ada gangguan menelan
- Peninggian uvula saat mengatakan “ah”
- Tidak ada suara serak
9. Nervus XI
- Mampu menahan tahanan saat bahu diberi tekanan
- Sternokleidomastoideus sama
10. Nervus XII
- Mampu menggerakkan lidah sesuai perintah
- Mampu menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan
- Kekuatan lidah sama saat diberi tahanan kiri / kanan
2. Fungsi Motorik
- Massa otot : Kenyal
- Tonus otot : Aktif
- Kekuatan otot :

4 4

4 4
 3. Fungsi Sensorik
 Klien dapat membedakan antara suhu panas dan dingin
 Klien mengetahui tempat rangsangan nyeri
 Klien mengetahui bentuk yang digambarkan pada telapak
tangan tanpa melihat
4. Fungsi Cerebellum
a. status mental orientasi
orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat menurun,perhatian
dan perhitungan kurang terhadap hal yang di bahas.
b. kesadaran : komposmentis ( E4, V5, M6)
H. Sistem Musculuskeletal
1. Kepala
Inspeksi :
- Bentuk kepala mesochepal
- Tidak ada hematoma
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Vertebrata
- Tidak ada kelainan pada tulang belakang
3. Lutut
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada kekakuan, gerakan
aktif
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4. Kaki : Tidak edema, gerakan kurang aktif
5. Tangan : Tidak ada edema, terpasang infus pada tangan kiri

I. Sistem Integumen
1. Rambut
Inspeksi : Rambut berwarna putih, sedikit berminyak, tidak mudah
dicabut
Palpasi : Agak lengket
 2. Kulit
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, kulit tidak elastic
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Kuku
Inspeksi : Warna merah muda, CRT < 2 detik, kuku tangan pendek
dan bersih, kuku jari kaki bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, kuku tidak mudah patah
J. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2. Ekskresi Urine : Sedang, tidak ada polidipsi, tidak ada poliphagi
3. Suhu tubuh stabil, tidak ada produksi keringat yang berlebihan
4. Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut
K. Sistem Perkemihan
1. Tidak terlihat adanya edema, tidak terlihat adanya moon face, tidak
ada edema anasarka
L. Sistem Reproduksi
Inspeksi : kedua payudara simetris kiri dan kanan dan sudah terjadi
penurunan payudara.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
M. Sistem Imun
1. Alergi : Tidak ada
2. Klien tidak memiliki penyakit yang berhubungan dengan cuaca
3. Tidak ada riwayat tranfusi darah
VII. TERAPI SAAT INI

1. IVFD RL 18 tetes / menit

2. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam / IV

3. Asam traneksamat 500 mg / 12 jam / IV

4. Dexamethasone 5 mg / 12 jam / IV
 KLASIFIKASI DATA
(CP 1.A)

Nama Pasien : Ny.”I”

No. RM :861617

Diagnosa Medik : Tumor Sinonasal

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengeluh nyeri pada 1. Keadaan umum lemah
hidung sebelah kanan 2. Aktivitas klien di bantu keluarga
2. Klien mengatakan nyeri yang 3. Skala nyeri 3 (0-10)
dirasakan seperti tertusuk – 4. Kekuatan otot 4 4
tusuk 4 4
3. Klien mengatakan nyeri yang 5. Terdapat benjolan pada hidung bagian
dirasakan bersifat hilang timbul. kanan
6. Nyeri tekan pada wajah dan hidung
bagian kanan
7. Ada massa pada rongga hidung kanan
8. Klien gelisah
9. TTV : TD:130/80mmhg
N : 78X/menit
S :36ºC
P :22x/menit
 ANALISA DATA
CP.1B

Nama Pasien : Ny.”I”

No. RM :81617
Diagnosa Medik :Tumor Sinonasal

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1  DS : Eksposur kepada asap industri, NYERI
debu kayu, penyulingan nikel,
1. Klien mengeluh nyeri pada
penyamakan kulit, rokok, alkohol,
hidung sebelah kanan
makanan yang diasinkan, Human
2. Klien mengatakan nyeri
Papiloma Virus (HPV)
yang dirasakan seperti
tertusuk – tusuk
Terhirup terus-menerus
3. Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan bersifat
Kemampuan selaput lender mukosa
hilang timbul.
menyerat bakteri dan bahan
 DO :
berbahaya yang di bawah silia
1. Skala nyeri 3 (0-10)
menurun
2. Terdapat benjolan pada
hidung bagian kanan
Neoplasma maligna mengalami
3. Nyeri tekan pada wajah
kecacatan dan kematian sel
dan hidung bagian kanan
4. Ada massa pada rongga
Memicu pertumbuhan sel-sel
hidung kanan
abnormal skuamosa pada sinus dan
5. TTV : TD:130/80mmhg
nasal
N : 78X/menit
S :36ºC
Pertumbuhan benjolan / tumor ke
P :22x/menit
arah keganasan

Ca. Sinonasal
 Penekanan pada intracranial otak

Tekanan intrakranial meningkat

Sakit kepala hebat

NYERI

2. Intoleransi
 DS :- Ca. Sinonasal aktivitas
 DO :
Penekanan pada intracranial otak
1. Keadaan umum lemah
2. Aktivitas klien di bantu
Tekanan intrakranial meningkat
keluarga

Sakit kepala

Nyeri

Terjadi kelemahan otot

Intoleransi aktivitas
Ansietas
Eksposur kepada asap industri,
3.  DS :- debu kayu, penyulingan nikel,
penyamakan kulit Rokok, alkohol,
 DO : makanan yang diasinkan, Human
Papiloma virus (HPV)
1. Klien gelisah
Terhadap terus-menerus
2. Keadaan umum lemah
Kemampuan selaput lender mukosa
3. TTV : TD:130/80mmhg menyerat bakteri dan bahan
berbahaya yang dibawah silia
N : 78X/menit menurun
 S :36ºC Kemampuan kelenjar sub mukosa
menghasilkan lender untuk
P :22x/menit
proteksi menurun

Neoplasma maligna mengalami

kecacatan dan kematian sel

Memicu pertumbuhan sel-sel

abnormal skuamosa pada sinus dan
nasal

Pertumbuhan benjolan / tumor ke

arah keganasan

Ca. Sinonasal

Perubahan status kesehatan

Stress psikologi

Koping individu tidak efektif

Ansietas

4. Ca. Sinonasal Resiko Infeksi

 DS :
 DO :
Obstruksi nasal
1. Terdapat jahitan luka
operasi
Tindakan rhinotomi lateral

Luka heacting

Port d’ entry mikroorganisme

Resiko Infeksi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

(CP.2)

Nama Pasien : Ny.”I”

No. RM :816167
Diagnosa Medik :Tumor Sinonasal

NO DIAGNOSA TGL TGL

DITEMUKAN TERATASI
1. Nyeri berhubungan dengan obstruksi 12 November 2018 Masalah belum

nasal, penekanan pada intracranial otak, teratasi

rhinotomi lateral.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 12 November 2018 Masalah teratasi

kelemahan.

3. Ansietas berhubungan dengan perubahan 12 November 2018 Masalah teratasi

status kesehatan.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan 12 November 2018 Masalah teratasi

tindakan rhinotomi lateral.