FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Skema Sertifikasi :
Nomor :
Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti
dokumen)
:
Pendidikan Terakhir
Jurusan/Program :
Tahun Lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

d. Data permohonan sertifikasi

 Pencapaian  Lainnya:
 Sertifik
Tujuan asesmen :
asi  RCC  RPL Proses ………………
pembelajaran ……
Skema sertifikasi : OKUPASI

Kontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik

produk/sistem/tempat kerja*:

1
UPTD PENDIDIKAN SMK NEGERI 2 SUKOREJO
Jalan Sukorejo – Bangil Km. 02 Desa Lecari, Sukorejo
Pasuruan 67161. Email: smkn2sukorejo@yahoo.co.id
 Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi
teknis/SOP*:
TUK :

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi
dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun
untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Skema Sertifikasi :
Nomor :

Keterangan
No. Kode Unit Judul Unit (StandarKhusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 KES.VK01.001.01 Melakukan Komunikasi Interpersonal SKKNI
Dalam Melaksanakan Tindakan
Keperawatan
2 KES.VK01.002.01 Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam
Keperawatan
3 KES.VK01.003.01 Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial
4 KES.VK02.001.01 Melakukan Personal Hygiene Kepada
Klien/Pasien
5 KES.VK02.002.01 Melakukan perawatan pirenium (vulva
hygiene).
6 KES.VK02.003.01 Menyiapkan Tempat Tidur Sebagai
Bagian Dari Asuhan Keperawatan
7 KES.VK02.004.01 Membersihkan Alat-Alat Perawatan
8 KES.VK02.005.01 Melakukan Perawatan Setelah
Klien/Pasien Meninggal Dunia
9 KES.VK02.006.01 Memasang Buli-Buli Panas
10 KES.VK02.007.01 Memasang Kirbat Es
11 KES.VK02.009.01 Menolong Klien/Pasien Buang Air Kecil
Di Tempat Tidur
12 KES.VK02.010.01 Menolong Klien/Pasien Buang Air Besar
Di Tempat Tidur

2
UPTD PENDIDIKAN SMK NEGERI 2 SUKOREJO
Jalan Sukorejo – Bangil Km. 02 Desa Lecari, Sukorejo
Pasuruan 67161. Email: smkn2sukorejo@yahoo.co.id
 13 KES.VK02.011.01 Memberi Kompres Dingin
14 KES.VK02.012.01 Memberi Kompres Hangat
15 KES.VK02.013.01 Membantu Klien/Pasien Duduk Di
Tempat Tidur.
16 KES.VK02.014.01 Memindahkan Klien/Pasien Dari Tempat
Tidur Ke Brankard Dan Sebaliknya.
17 KES.VK02.015.01 Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri,
Kanan Dan Berbaring

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan bukti-bukti paling relevan terkait pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja serta
pengalaman hidup pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item
bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen
Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli,
terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Kesesuaian
bukti Terhadap
Asesmen
Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Standar
No. Lanjut ***)
Pengalaman Hidup Kompetensi**)
V A T M

1.

2.

3.

4.

5.

6.

3
UPTD PENDIDIKAN SMK NEGERI 2 SUKOREJO
Jalan Sukorejo – Bangil Km. 02 Desa Lecari, Sukorejo
Pasuruan 67161. Email: smkn2sukorejo@yahoo.co.id
Rekomendasi : Asesi :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

4
UPTD PENDIDIKAN SMK NEGERI 2 SUKOREJO
Jalan Sukorejo – Bangil Km. 02 Desa Lecari, Sukorejo
Pasuruan 67161. Email: smkn2sukorejo@yahoo.co.id