PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

UPT PUSKESMAS LABUAPI
Jln. TGH.Lopan, Gg.Permas, Labuapi Telpon : (0370)
E-Mail : pkmlabuapi.ok@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS LABUAPI
Nomor : 124 /Kep / PKM-LA / I/2015

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan /program dan

pelayanan kesehatan Puskesmas perlu dibentuk sistem pengendalian
dokumen di Puskesmas Labuapi agar memudahkan didalam
pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan
pelaksanaannya;

b. bahwa pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik

dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas
maupun dokumen akreditasi Puskesmas;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf

a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Labuapi.

Mengingat : 1. Undang-undang no 14 tahun 2008 tentang informasi merupakan

bebutuhan pokok setiap Individu;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Repubelik Indonesia No. 75Tahun

2014, tentang Puskesmas;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008

tentang Rekam Medis

4. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 1457 / MENKES / SK / II /

2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten / Kota;

5. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 128 / MENKES / SK / II /

2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LABUAPI

TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN

KESATU : Sistem Pengendalian dokumen di Puskesmas wajib mentaati

ketentuan dalam kebijakan ini sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan dilabuapi
Pada tanggal 02 Januari 2015
KEPALA UPT PUSKESMAS LABUAPI

H. SAHRUJI, SE.SKM,MM
NIP. 19671231 198903 1 130
Lampiran

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS LABUAPI

Nomor : Kep. 124 / PKM-LA / I/2015
Tanggal : 02 Januari 2015
TENTANG : PENGENDALIAN DOKUMEN

A. KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS LABUAP

1. Pengendalian Dokumen Puskesmas dengan sistem pengelolaan dokumen/surat-
menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen
Puskesmas;
2. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/referensi didalam penyusunan dokumen Puskesmas;
3. Dokumen terkendali adalah Dokumen dengan status terkendali adalah bahwa
dokumen acuan kerja tersebut di-up-date/diperbarui secara berkala sesuai
perubahan-perubahan yang terjadi selama pemakaiannya, setiap dokumen yang
terkendali diberi stempel bertulisan terkendali dengan tinta warna Biru
4. Dokumen Tidak terkendali Dokumen dengan status tidak terkendali adalah
bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan tidak di-up-date/diperbarui dan
karenanya tidak diperuntukan sebagai acuan kerja, setiap dokumen yang tidak
terkendali diberi stempel bertulisan tidak terkendali dengan tinta warna hitam;
5. Master Dokumen adalah dokumen yang telah lengkap/telah dinomori, disyahkan
dan ditandatangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas;
6. Dokumen Tidak Berlaku Dokumen dengan status KADALUARSA artinya
adalah bahwa dokumen tersebut sudah tidak berlaku lagi dan selanjutnya
diperlakukan sebagai arsip. setiap dokumen yang Kadaluarsa diberi stempel
bertulisan kadaluarsa dengan tinta warna merah.

B. Penyimpanan Dokumen/Arsip;
1. Dokumen rekam klinik/medik inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya dua
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a. Umum:resep umum,
b. BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS (Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial),
c. Gratis/Jamkesmas/Jamkesda/Jamsosotek/Jampersal untuk resep yang diberikan
kepada pasien yang dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan system penyimpanan
dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah,
A. Sistem Penomoran:
1. Urutan Penomeran Surat Perkantoran meliputi : Nomer Surat , Singkatan Nama
Puskesmas, Bulan, Tahun;
Contoh : 001 / PKM-LA/I/2015
2. Urutan Penomoran Keputusan Kepala UPT Puskesmas meliputi : Nomor
Keputusan, Tulisan Kep, Singkatan Nama Puskesmas, Bulan, Tahun
Contoh : 001/Kep/PKM-LA/I/2015
3. Urutan penomoran Dokumen pendukung lainya meliputi : Nomor Dokumen,
singkatan Nama, Singkatan nama Dokumen, Singkatan Nama Puskesmas,
Bulan, Tahun
Contoh : 001/SOP/PKM-LA/I/2015

Ditetapkan dilabuapi
Pada tanggal 02 Januari 2015
KEPALA UPT PUSKESMAS LABUAPI

H. SAHRUJI, SE.SKM,MM
NIP. 19671231 198903 1 130