a.

Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada

b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
d. KB kit Tidak Ada Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
f. Forsep spons Tidak Ada Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada
m. Pipet Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0) 8 - 23 Jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur

2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP < 100 101 - 143
(eviden dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani
oleh FKTP)

3. Pelayanan Obat Jejaring Layanan ap

4. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan La

5. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan sa

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan sa

7. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan sa

8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setia

9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setia

10. Pelayanan Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

11. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang > 20 orang

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya Kadang
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) Ya Kadang

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan F

(………………………
 24 jam

144

Layanan apotek satu atap

Layanan Lab. satu atap

Layanan satu atap

Layanan satu atap

Layanan satu atap

Rutin setiap ……

Rutin setiap ……
orang

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

impinan FKTP

……………………………….)