3
MENGAPA HARUS JADI PESERTA JKN-KIS ??
COMPLIANCE
Saya sekeluarga
PROTECTION
Saya sekeluarga
SHARING
10
17
Hak dan Kewajiban FKTP
HAK FKTP
a. Mendapatkan data nama Peserta dan alamat terdaftar;
b. Menerima pembayaran pelayanan kesehatan dari BPJS Kesehatan berupa kapitasi dan klaim
non kapitasi sesuai dengan ketentuan tarif yang berlaku;
c. Menerima pembayaran Klaim non kapitasi paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dinyatakan lengkap;
d. Menerima pembayaran denda dari BPJS Kesehatan dalam hal keterlambatan pembayaran klaim
non kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu)
bulan keterlambatan;
e. Mendapatkan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL dari BPJS Kesehatan;
f. Memperoleh informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama
dari BPJS Kesehatan;
g. Menerima pembayaran kompensasi dari BPJS Kesehatan dalam hal terjadinya kekurangan
bayar sesuai dengan ketentuan;
h. Menerima informasi kekurangan berkas klaim dalam waktu 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen diterima;
i. Menerima hasil evaluasi komitmen pelayanan dari BPJS Kesehatan;
j. Menerima evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through Audit (WTA), Utilization
Review dari BPJS Kesehatan. 7
KEWAJIBAN FKTP
a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta;
b. Menyediakan sarana prasarana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Standar
Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI);
d. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta selain Peserta terdaftar yang mengalami
kegawatdaruratan medis atau berada diluar tempat Peserta terdaftar paling banyak 3 (tiga)
kali kunjungan dalam waktu paling lama 1 (satu) bulan;
e. Memberikan pelayanan kesehatan tanpa membedakan antara Peserta JKN-KIS dengan
pasien umum;
f. Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban Peserta;
g. Mencantumkan jadwal dan jam pelayanan dokter yang terdaftar;
h. Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis;
i. Memastikan pelayanan yang diberikan oleh Jejaring Faskes sesuai dengan ketentuan,
melakukan sosialisasi terkait isi perjanjian dan pembinaan berkelanjutan kepada Jejaring
Faskes;
j. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana dan
informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta; 8
………………….KEWAJIBAN FKTP
k. Memberikan rekam medis Peserta untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan
kesehatan dengan tetap menjaga kerahasiaan isi rekam medis;
l. Memberikan pemberitahuan tertulis kepada BPJS Kesehatan dalam hal perubahan yang
meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang memiliki SIP
yang setara), kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, komitmen pelayanan, waktu
dan tempat praktik;
n. Menyediakan dan memberikan informasi identitas petugas yang diberikan wewenang untuk
bertanggungjawab dalam pelaksanaan operasional sistem informasi milik BPJS Kesehatan,
dan menyediakan perangkat keras (hardware) sesuai standar minimal;
o. Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasi secara periodik dan lengkap;
KEWAJIBAN PESERTA
Mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya sebagai peserta BPJS Kesehatan.
Membayar iuran
Memberikan data dirinya dan anggota keluarganya secara lengkap dan benar
Melaporkan perubahan data dirinya dan anggota keluarganya, antara lain perubahan golongan,
pangkat atau besaran gaji, pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat dan pindah
fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Menjaga kartu peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak.
Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan. 11
INFORMASI DAN PENANGANAN
PENGADUAN PESERTA
(1) Peserta yang tidak puas terhadap pelayanan Jaminan Kesehatan dapat
menyampaikan pengaduan langsung maupun tidak langsung kepada BPJS
Kesehatan dan/atau FKTP.
(2) Pengaduan secara langsung dapat dilakukan melalui:
a. tatap muka, yaitu Peserta bertemu dengan petugas BPJS Kesehatan
dan/atau FKTP;
b. media saluran telepon, yaitu akses melalui salah satu layanan pada BPJS
Kesehatan Care Center 1500400 dan/atau Hotline Service Fasilitas
Kesehatan.
12
Standar pelayanan secara langsung
Waktu
Level
Sejak Sampai dengan Penanganan Syarat
Pengaduan
Pengaduan
Peserta menyampaikan Peserta mendapat hijau Hari yang sama Penanganan Pengaduan tidak
pengaduan secara langsung jawaban memerlukan masukan dari unit
(lisan) di Kantor lain
Cabang/Kabupaten/Kota/Pos
Peserta menyampaikan Peserta mendapat kuning Respon awal: hari Penanganan Pengaduan
pengaduan secara langsung jawaban yang sama memerlukan masukan dari unit
(lisan) di Kantor Cabang/ lain
Kabupaten/Kota Kedeputian Penyelesaian:
Wilayah/Kantor Pusat Maksimal 3 hari
kerja
Peserta menyampaikan Peserta mendapat merah Respon awal: hari Penanganan Pengaduan
pengaduan secara langsung jawaban yang sama, memerlukan masukan dari unit
(lisan) di Kantor Cabang/ maks.3 hari kerja lain
Kabupaten/Kota Kedeputian
Wilayah/Kantor Pusat Penyelesaian:
Maksimal 30 hari
kerja
13
Standar pelayanan secara tidak langsung
Waktu
Level
Sejak Sampai dengan Penanganan Syarat
Pengaduan
Pengaduan
Peserta menyampaikan
Penanganan Pengaduan
pengaduan secara Peserta mendapat Maksimal 3 hari
hijau tidak memerlukan masukan
tertulis di Kantor jawaban kerja
dari unit lain
Cabang/Kabupaten/Kota
Peserta menyampaikan
Penanganan Pengaduan
pengaduan secara Peserta mendapat Maksimal 3 hari
kuning memerlukan masukan dari
tertulis di Kantor jawaban kerja
unit lain
Cabng/Kabupaten/Kota
- respon awal
Peserta menyampaikan
maks 3 hari
pengaduan secara Peserta mendapat
merah kerja
tertulis di Kedeputian jawaban
Wilayah
14
Manfaat dan Prosedur
Pelayanan Kesehatan
Manfaat Penjaminan Pelayanan Kesehatan
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
Jenis pelayanan RJTP Cakupan Pel. Medis RJTP Promotif Preventif Pelayanan Gigi
Administrasi pelayanan;
Pemeriksaan, pengobatan, dan Rawat inap pada
konsultasi medis; pengobatan/perawatan kasus
Perwatan dan akomodasi di ruang yang dapat diselesaikan secara
perawatan tuntas di Pelayanan Kesehatan
Tindakan medis non spesialistik, Tingkat Pertama
baik operatif maupun non operatif; Pertolongan persalinan
Pelayanan obat, alat kesehatan, dan pervaginam bukan risiko tinggi
bahan medis habis pakai; Pertolongan neonatal dengan
Laboratorium tingkat pratama; komplikasi
Pelayanan yang tidak ditanggung
• Pelayanan tidak sesuai prosedur dan atau dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
• Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja TASPEN/BPJS TK
• Kecelakaan lalu lintas sampai maksimal tanggungan PT Jasa Raharja;
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik, ortodonsi dan kemandulan/infertilitas;
• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
Alur Pelayanan Kesehatan
Prosedur Rawat Jalan Tingkat Pertama
Peserta Pelayanan
Rujuk/ Rujuk Balik
Kesehatan
Peserta
Tingkat Pertama
menunjukkan (Faskes
kartu Peserta/ Primer/Klinik/
Kartu Indonesia Pelayanan
Dokter Keluarga)
Sehat (KIS) atau Kesehatan
KIS Digital Tingkat Lanjutan
Mobile JKN
( RS
Provider BPJS)
Gawat
Darurat
UGD
Kapitasi
Klaim*)
melakukan pengecekan
keabsahan eligibilitas peserta
melalui aplikasi BPJS Kesehatan
FKTP melakukan verifikasi
pelayanan penunjang
Peserta FKTP
Peserta
menunjukkan
kartu Peserta/
Kartu Indonesia
Sehat (KIS) atau
KIS Digital
Mobile JKN
Peserta PRBDM/HT
Peserta Terdiagnosa DM-2/ Hipertensi BPJS Kesehatan
otomatis
STATUS:
PesertaProlanis
0 Data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), rokok telah membunuh 5,4 juta
orang per tahunnya atau rata-rata setiap enam detik penyakit yang
disebabkan oleh rokok dapat membunuh satu orang.
3
sejauh 3 kilometer selama 30 menit. Olahraga secara teratur akan mencegah
timbulnya ciri penyakit jantung.
Angka 5 artinya makan sehat dengan 5 porsi buah dan sayur. Makanan tinggi
5
serat seperti buah-buahan dan sayuran sangat bermanfaat untuk kesehatan
pembuluh darah
Anjuran Hidup Sehat
bagi Peserta Prolanis
140 Angka 140 artinya tekanan darah yang dapat ditoleransi adalah 140 mm/Hg. Tekanan darah tinggi
meningkatkan risiko serangan jantung, gagal jantung, dan stroke.
Angka 5 artinya kadar kolesterol total yang dibolehkan adalah 5 mmol/L. Kolesterol berbahaya karena dapat memicu
serangan jantung akibat peredaran darah tidak lancar. Kolesterol terdiri atas 2 jenis yaitu kolesterol HDL dan kolesterol
5 LDL. Kolesterol LDL, adalah kolesterol jahat, yang bila jumlahnya berlebih di dalam darah akan diendapkan pada dinding
pembuluh darah membentuk bekuan yang dapat menyumbat pembuluh darah. Kolesterol HDL, adalah kolesterol baik,
yang mempunyai fungsi membersihkan pembuluh darah dari kolesterol LDL yang berlebihan.
Angka 3 artinya kadar LDL (atau kolesterol jahat) yang dibolehkan adalah 3 mmol/L. Pembuluh darah koroner
mengalami penyempitan akibat kolesterol jahat atau low density lipoprotein (LDL) yang mengendap. Kolesterol jahat
adalah faktor risiko utama penyebab penyakit jantung koroner. Harus dipantau agar LDL ini tak melebihi 3 mmol/L
Angka 0 yang terakhir artinya no obesity. Obesitas artinya kelebihan berat badan. Obesitas merupakan faktor resiko
bebas bagi penyakit kardiovaskular. Kelebihan berat badan mempengaruhi faktor resiko penyakit kardiovaskular seperti
peningkatan level kolesterol LDL, trigliserida, tekanan darah, level gula darah dan menurunkan level kolesterol HDL serta
0 meningkatkan resiko perkembangan penyakit jantung koroner, gagal jantung, stroke, dan aritmia jantung. Jadi Berat
badan ideal harus selalu dipertahankan.
Lakukan Konsultasi Kesehatan
Ingat Minum Obat
Normalkan Kadar Gula Darah
& Tekanan Darah
Cukupkan Aktivitas Fisik
PESERTA
Antusias Menambah
PROLANIS Wawasan Penyakit Kronis
Hidup Mandiri Mengelola
LINCAH Kesehatan
29
PENCEGAHAN KECURANGAN
Kecurangan (Fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja, untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
31
Memanfaatkan haknya
untuk pelayanan yang Memberikan gratifikasi
Memalsukan status
tidak perlu kepada pemberi
kepesertaan untuk
pelayanan agar
memperoleh pelayanan
memberikan pelayanan
kesehatan
yang tidak ditanggung
TINDAKAN
KECURANGAN JKN
OLEH PESERTA
Memperoleh obat
Memanipulasi
dan/atau alkes untuk
penghasilan agar tidak
dijual kembali
Melakukan kerja sama membayar iuran yang
dengan pemberi terlalu besar
pelayanan untuk
mengajukan klaim palsu
32
Tindakan Kecurangan JKN
oleh Petugas BPJS Kesehatan
33
Tindakan Kecurangan dalam JKN oleh PEMBERI
PELAYANAN KESEHATAN di FKTP
Memanfaatkan dana
kapitasi tidak sesuai Menarik biaya dari peserta
dengan ketentuan yang seharusnya telah dijamin
Memanipulasi klaim pada dalam biaya kapitasi dan/atau
pelayanan yang dibayar non kapitasi*
secara non kapitasi Melakukan rujukan pasien yang
Menerima komisi atas tidak sesuai untuk memperoleh
rujukan ke FKRTL keuntungan tertentu
34
Terima Kasih
www.bpjs-kesehatan.go.id