Anda di halaman 1dari 35

Hidup Sehat bersama

BPJS Kesehatan melalui Program


Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS)

BPJS Kesehatan Tanjungbalai, Juni 2019


Pendahuluan
Landasan Hukum

UU No.40 Tahun 2004


01 tentang Sistem Jaminan Setiap orang,
Kesehatan Nasional
termasuk orang
asing yang
bekerja paling
UU No.24 Thn 2011
02 tentang Badan singkat 6 bulan di
Penyelenggara Jaminan
Sosial Indonesia, wajib
menjadi peserta
PerPres No. 111 Thn 2013
program Jaminan
04 PerPres No. 19 Thn 2016 Sosial
PerPres No. 28 Thn 2016
PerPres No. 82 Thn 2018

3
MENGAPA HARUS JADI PESERTA JKN-KIS ??

COMPLIANCE
Saya sekeluarga
PROTECTION

Saya sekeluarga
SHARING

akan terlindungi Saya sekeluarga menjadi warga negara


dapat membantu yang menjalankan
jikalau sakit, kewajiban sesuai
terutama sakit yang sakit jika Undang-Undang
berbiaya mahal saya tetap sehat nomor 40 tahun 2004
13

10
17
Hak dan Kewajiban FKTP
HAK FKTP
a. Mendapatkan data nama Peserta dan alamat terdaftar;
b. Menerima pembayaran pelayanan kesehatan dari BPJS Kesehatan berupa kapitasi dan klaim
non kapitasi sesuai dengan ketentuan tarif yang berlaku;
c. Menerima pembayaran Klaim non kapitasi paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dinyatakan lengkap;
d. Menerima pembayaran denda dari BPJS Kesehatan dalam hal keterlambatan pembayaran klaim
non kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu)
bulan keterlambatan;
e. Mendapatkan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL dari BPJS Kesehatan;
f. Memperoleh informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama
dari BPJS Kesehatan;
g. Menerima pembayaran kompensasi dari BPJS Kesehatan dalam hal terjadinya kekurangan
bayar sesuai dengan ketentuan;
h. Menerima informasi kekurangan berkas klaim dalam waktu 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen diterima;
i. Menerima hasil evaluasi komitmen pelayanan dari BPJS Kesehatan;
j. Menerima evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through Audit (WTA), Utilization
Review dari BPJS Kesehatan. 7
KEWAJIBAN FKTP
a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta;
b. Menyediakan sarana prasarana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Standar
Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI);
d. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta selain Peserta terdaftar yang mengalami
kegawatdaruratan medis atau berada diluar tempat Peserta terdaftar paling banyak 3 (tiga)
kali kunjungan dalam waktu paling lama 1 (satu) bulan;
e. Memberikan pelayanan kesehatan tanpa membedakan antara Peserta JKN-KIS dengan
pasien umum;
f. Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban Peserta;
g. Mencantumkan jadwal dan jam pelayanan dokter yang terdaftar;
h. Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis;
i. Memastikan pelayanan yang diberikan oleh Jejaring Faskes sesuai dengan ketentuan,
melakukan sosialisasi terkait isi perjanjian dan pembinaan berkelanjutan kepada Jejaring
Faskes;

j. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana dan
informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta; 8
………………….KEWAJIBAN FKTP
k. Memberikan rekam medis Peserta untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan
kesehatan dengan tetap menjaga kerahasiaan isi rekam medis;

l. Memberikan pemberitahuan tertulis kepada BPJS Kesehatan dalam hal perubahan yang
meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang memiliki SIP
yang setara), kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, komitmen pelayanan, waktu
dan tempat praktik;

m. Menyampaikan laporan pelayanan bulanan termasuk pelayanan Jejaring Faskes melalui


aplikasi, kecuali wilayah yang tidak tersedia jaringan komunikasi data;

n. Menyediakan dan memberikan informasi identitas petugas yang diberikan wewenang untuk
bertanggungjawab dalam pelaksanaan operasional sistem informasi milik BPJS Kesehatan,
dan menyediakan perangkat keras (hardware) sesuai standar minimal;

o. Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasi secara periodik dan lengkap;

p. Mengembalikan kompensasi pembayaran kepada BPJS Kesehatan jika terjadi kelebihan


pembayaran;

q. Melaksanakan rekomendasi TKMKB dan Tim Pencegahan Kecurangan BPJS Kesehatan;

r. Menyediakan fungsi pelayanan informasi dan unit penanganan pengaduan di FKTP;


9
Hak dan Kewajiban
PESERTA
HAK PESERTA
 Mendapatkan kartu peserta sebagai identitas peserta untuk memperoleh pelayanan kesehatan.
 Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Mendapatkan pelayann kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerja dengan BPJS Kesehatan,
dan
 Menyampaikan keluhan / pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis kepada BPJS
Kesehatan.

KEWAJIBAN PESERTA
 Mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya sebagai peserta BPJS Kesehatan.
 Membayar iuran
 Memberikan data dirinya dan anggota keluarganya secara lengkap dan benar
 Melaporkan perubahan data dirinya dan anggota keluarganya, antara lain perubahan golongan,
pangkat atau besaran gaji, pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat dan pindah
fasilitas kesehatan tingkat pertama.
 Menjaga kartu peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak.
 Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan. 11
INFORMASI DAN PENANGANAN
PENGADUAN PESERTA

(1) Peserta yang tidak puas terhadap pelayanan Jaminan Kesehatan dapat
menyampaikan pengaduan langsung maupun tidak langsung kepada BPJS
Kesehatan dan/atau FKTP.
(2) Pengaduan secara langsung dapat dilakukan melalui:
a. tatap muka, yaitu Peserta bertemu dengan petugas BPJS Kesehatan
dan/atau FKTP;
b. media saluran telepon, yaitu akses melalui salah satu layanan pada BPJS
Kesehatan Care Center 1500400 dan/atau Hotline Service Fasilitas
Kesehatan.

12
Standar pelayanan secara langsung

Waktu
Level
Sejak Sampai dengan Penanganan Syarat
Pengaduan
Pengaduan
Peserta menyampaikan Peserta mendapat hijau Hari yang sama Penanganan Pengaduan tidak
pengaduan secara langsung jawaban memerlukan masukan dari unit
(lisan) di Kantor lain
Cabang/Kabupaten/Kota/Pos

Peserta menyampaikan Peserta mendapat kuning Respon awal: hari Penanganan Pengaduan
pengaduan secara langsung jawaban yang sama memerlukan masukan dari unit
(lisan) di Kantor Cabang/ lain
Kabupaten/Kota Kedeputian Penyelesaian:
Wilayah/Kantor Pusat Maksimal 3 hari
kerja

Peserta menyampaikan Peserta mendapat merah Respon awal: hari Penanganan Pengaduan
pengaduan secara langsung jawaban yang sama, memerlukan masukan dari unit
(lisan) di Kantor Cabang/ maks.3 hari kerja lain
Kabupaten/Kota Kedeputian
Wilayah/Kantor Pusat Penyelesaian:
Maksimal 30 hari
kerja

13
Standar pelayanan secara tidak langsung

Waktu
Level
Sejak Sampai dengan Penanganan Syarat
Pengaduan
Pengaduan

Peserta menyampaikan
Penanganan Pengaduan
pengaduan secara Peserta mendapat Maksimal 3 hari
hijau tidak memerlukan masukan
tertulis di Kantor jawaban kerja
dari unit lain
Cabang/Kabupaten/Kota

Peserta menyampaikan
Penanganan Pengaduan
pengaduan secara Peserta mendapat Maksimal 3 hari
kuning memerlukan masukan dari
tertulis di Kantor jawaban kerja
unit lain
Cabng/Kabupaten/Kota

- respon awal
Peserta menyampaikan
maks 3 hari
pengaduan secara Peserta mendapat
merah kerja
tertulis di Kedeputian jawaban
Wilayah

14
Manfaat dan Prosedur
Pelayanan Kesehatan
Manfaat Penjaminan Pelayanan Kesehatan
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
Jenis pelayanan RJTP Cakupan Pel. Medis RJTP Promotif Preventif Pelayanan Gigi

 Administrasi pelayanan;  Kasus medis di Pelayanan  Pemeriksaan penunjang  Administrasi


 Pelayanan promotif Kesehatan Tingkat bagi peserta prolanis, pelayanan
preventif; Pertama meliputi: pemeriksaan  Pemeriksaan,
 Pemeriksaan, pengobatan,  Kasus medis sebelum GDP, HbA1C, Kimia pengobatan, dan
dan konsultasi medis; dirujuk Darah (microalbumin, konsultasi medis
 Tindakan medis non  kasus medis rujuk balik ureum, kreatinin,  Premedikasi
spesialistik;  Pemeriksaan, pengobatan, kolesterol total, LDL,  Kegawatdaruratan
 Pelayanan obat, alat dan tindakan pelayanan HDL, trigliserida) oro-dental
kesehatan, dan bahan kesehatan gigi tingkat  Pelayanan kegiatan  Pencabutan gigi
medis habis pakai; pertama kelompok prolanis, sulung
 Laboratorium tingkat  Pemeriksaan ibu hamil, meliputi : Aktifitas  Pencabutan gigi
pratama; nifas, ibu menyusui, bayi fisik/senam dan Edukasi permanen tanpa
 Pelayanan Program Rujuk dan anak balita oleh bidan kesehatan prolanis penyulit
Balik (PRB); atau dokter  Pelayanan Skrining  Obat pasca
 Program Pengelolaan  Pemberian imunisasi rutin kesehatan, meliputi: ekstraksi
Penyakit Kronis; terdiri atas imunisasi dasar pemeriksaan GDP &  Tumpatan
 Home visit dan imunisasi lanjutan GDPP, pemeriksaan TD, komposit
 Pelayanan KB pemeriksaan IVA,  Skeling gigi
 Rehabilitasi medik dasar pemeriksaan Papsmear,
 Laboratorium, tingkat terapi Krio
pertama
Manfaat Penjaminan Pelayanan Kesehatan
Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

Jenis pelayanan RITP Cakupan Pel. Medis RITP

 Administrasi pelayanan;
 Pemeriksaan, pengobatan, dan  Rawat inap pada
konsultasi medis; pengobatan/perawatan kasus
 Perwatan dan akomodasi di ruang yang dapat diselesaikan secara
perawatan tuntas di Pelayanan Kesehatan
 Tindakan medis non spesialistik, Tingkat Pertama
baik operatif maupun non operatif;  Pertolongan persalinan
 Pelayanan obat, alat kesehatan, dan pervaginam bukan risiko tinggi
bahan medis habis pakai;  Pertolongan neonatal dengan
 Laboratorium tingkat pratama; komplikasi
Pelayanan yang tidak ditanggung
• Pelayanan tidak sesuai prosedur dan atau dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
• Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja  TASPEN/BPJS TK
• Kecelakaan lalu lintas sampai maksimal tanggungan PT Jasa Raharja;
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik, ortodonsi dan kemandulan/infertilitas;
• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
Alur Pelayanan Kesehatan
Prosedur Rawat Jalan Tingkat Pertama

Peserta Pelayanan
Rujuk/ Rujuk Balik
Kesehatan
Peserta
Tingkat Pertama
menunjukkan (Faskes
kartu Peserta/ Primer/Klinik/
Kartu Indonesia Pelayanan
Dokter Keluarga)
Sehat (KIS) atau Kesehatan
KIS Digital Tingkat Lanjutan
Mobile JKN
( RS
Provider BPJS)
Gawat
Darurat
UGD

Kapitasi

Klaim*)

*) Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan,


BPJS kecuali untuk kasus Gawat Darurat RS akan menagih
Kesehatan biaya ke BPJS Kesehatan
Prosedur Promotif Preventif
Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

 melakukan pengecekan
keabsahan eligibilitas peserta
melalui aplikasi BPJS Kesehatan
 FKTP melakukan verifikasi
pelayanan penunjang
Peserta FKTP

Peserta
menunjukkan
kartu Peserta/
Kartu Indonesia
Sehat (KIS) atau
KIS Digital
Mobile JKN

Peserta  Peserta mendapatkan pelayanan


menandatanga penunjang rujuk balikFKTP (GDP,
ni bukti hasil HbA1C, Kimia Darah (kolesterol,
pemeriksaan LDL, HDL, Microalbumin, Ureum,
laboratorium Kreatinin, Trigliseri)
PELAKSANAANPROLANIS
PENDAFTARAN
PENJARINGAN PESERTAPROLANIS PESERTAPROLANIS

Flag Prolanis oleh FKTP ke

Peserta PRBDM/HT
Peserta Terdiagnosa DM-2/ Hipertensi BPJS Kesehatan

otomatis
STATUS:
PesertaProlanis

TIM PROLANIS TERPADU, melakukan…


Koordinasi
1. Konsultasi dan Pemeriksaan Kesehatan
minimal 1 x sebulan
2. Penyusunan rencana perawatan (Plan of
STATUSKESEHATAN: Care) peserta dan Target Perawatan
TERKENDALI 3. Pemberian obat sesuai ketentuan setiap Dokter Perawat/
bulan Nakeslain
4. Pemeriksaan penunjang (GDP, HbA1C, TIM PROLANIS TERPADU
Kimia Darah) sesuai ketentuan
5. Evaluasi Status Kesehatan minimal 1x
sebulan
6. Penyesuaian Tata Laksana Terapi sesuai
dgn kompetensi dan kewenangan
Pola perilaku hidup
sehat dengan Prolanis
KONSEPPROLANIS
KONSEPPROLANIS
DEFINISI…
Rencana
Pelayanan kesehatan dengan Perawatan
(Plan of Care)
pendekatan proaktif yang
dilaksanakan secara terintegrasi
Panduan
dengan melibatkan peserta, fasilitas Pemantauan
Klinis
Kesehatan
kesehatan dan BPJSKesehatan dalam PILAR
rangka pemeliharaan kesehatan PROLANIS
peserta penderita penyakit kronis
untuk mencapai kualitas hidup yang
optimal dengan biaya pelayanan Pelayanan Pemeriksaan
Obat Penunjang
kesehatan yang efektif dan efisien.

Mendorong Kemandirian Peserta

Meningkatkan Derajat Kesehatan Peserta


Tujuan
Meningkatkan Kepuasan Peserta

Mengendalikan Biaya Pelayanan Kesehatan dalam Jangka


Panjang
SASARAN PENGENDALIAN DM
DAN HIPERTENSI
Sasaran Pengendalian DM Sasaran Pengendalian HT

Sumber : Konsensus Pengelolaan Dan Pencegahan


Diabetes Memlitus Tipe 2 di Indonesia 2015 (dikeluarkan
oleh PERKENI)
Target Pengendalian Prolanis DM
Nilai GDP 80-130 mg/dl

Sumber : Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi 2019


(dikeluarkan oleh PERHI – Perhimpunan Dokter
Hipertensi Indonesia)
Target Pengendalian Prolanis HT
Nilai Sistole <140 mmHg
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
Anjuran Hidup Sehat
bagi Peserta Prolanis DM
 Pengaturan Makan dengan Metode Piring
Penuhi sekitar 2/4 piring dengan sayuran non-tepung yang dapat menawarkan nutrisi sehat
seperti vitamin dan serat yang dibutuhkan oleh tubuh. Sayuran tidak akan meningkatkan kadar
gula darah Anda dan hanya membutuhkan sedikit insulin untuk mencerna sayuran. Contoh
sayuran antara lain wortel, tomat, bayam.
Kemudian, isi 1/4 piring dengan makanan berprotein, seperti telur, tempe, ayam, ikan, dan
daging tanpa lemak. Makanan ini juga dapat membatasi lonjakan gula darah dalam tubuh.
Sisanya, 1/4 bagian terakhir pada piring harus diisi makanan yang mengandung karbohidrat
kompleks, seperti nasi, beras merah, brokoli, terong, ketela, dan sereal gandum. Meskipun
makanan ini dapat meningkatkan kadar gula darah, tetapi dengan porsi ini masih aman.

 Minum Obat sesuai anjuran Dokter


Diabetisi harus minum obat DM Tipe 2 secara rutin dengan dosis dan aturan pakai sesuai anjuran dokter

 Pemantauan Glukosa Darah secara rutin


Pemeriksaan glukosa darah yang dilakukan secara rutin dapat berguna untuk dokter dalam menyusun rencana terapi bagi
diabetisi, merancang keseimbangan gizi diabetisi dan mengetahui sedini mungkin resiko komplikasi yang terjadi.
Anjuran Hidup Sehat
bagi Peserta Prolanis
Cara Perhitungan Berat Badan Ideal
Untuk menjaga kesehatan anda, maka Berat Badan Ideal sangat dianjurkan karena Berat Badan Ideal akan
berpengaruh terhadap status kesehatan gizi penderita.
Perhitungan Berat Badan Ideal dapat dilakukan dengan menggunakan rumus Brocca ataupun rumus Indeks Massa
Tubuh (IMT), sebagai berikut :
Anjuran Hidup Sehat
bagi Peserta Prolanis HT
Gunakan pula Rumus 035 140 530

Angka 0 artinya no smoking. Yakni tidak merokok. Asap rokok mengandung


lebih dari 4.800 zat kimia yang sangat berbahaya untuk kesehatan. Menurut

0 Data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), rokok telah membunuh 5,4 juta
orang per tahunnya atau rata-rata setiap enam detik penyakit yang
disebabkan oleh rokok dapat membunuh satu orang.

Angka 3, menyimbolkan olahraga berjalan kaki paling kurang 3 kali seminggu

3
sejauh 3 kilometer selama 30 menit. Olahraga secara teratur akan mencegah
timbulnya ciri penyakit jantung.

Angka 5 artinya makan sehat dengan 5 porsi buah dan sayur. Makanan tinggi

5
serat seperti buah-buahan dan sayuran sangat bermanfaat untuk kesehatan
pembuluh darah
Anjuran Hidup Sehat
bagi Peserta Prolanis

140 Angka 140 artinya tekanan darah yang dapat ditoleransi adalah 140 mm/Hg. Tekanan darah tinggi
meningkatkan risiko serangan jantung, gagal jantung, dan stroke.

Angka 5 artinya kadar kolesterol total yang dibolehkan adalah 5 mmol/L. Kolesterol berbahaya karena dapat memicu
serangan jantung akibat peredaran darah tidak lancar. Kolesterol terdiri atas 2 jenis yaitu kolesterol HDL dan kolesterol

5 LDL. Kolesterol LDL, adalah kolesterol jahat, yang bila jumlahnya berlebih di dalam darah akan diendapkan pada dinding
pembuluh darah membentuk bekuan yang dapat menyumbat pembuluh darah. Kolesterol HDL, adalah kolesterol baik,
yang mempunyai fungsi membersihkan pembuluh darah dari kolesterol LDL yang berlebihan.

Angka 3 artinya kadar LDL (atau kolesterol jahat) yang dibolehkan adalah 3 mmol/L. Pembuluh darah koroner
mengalami penyempitan akibat kolesterol jahat atau low density lipoprotein (LDL) yang mengendap. Kolesterol jahat
adalah faktor risiko utama penyebab penyakit jantung koroner. Harus dipantau agar LDL ini tak melebihi 3 mmol/L

3 Keterangan : 1 mmol/L = 18.018 mg/dl

Angka 0 yang terakhir artinya no obesity. Obesitas artinya kelebihan berat badan. Obesitas merupakan faktor resiko
bebas bagi penyakit kardiovaskular. Kelebihan berat badan mempengaruhi faktor resiko penyakit kardiovaskular seperti
peningkatan level kolesterol LDL, trigliserida, tekanan darah, level gula darah dan menurunkan level kolesterol HDL serta

0 meningkatkan resiko perkembangan penyakit jantung koroner, gagal jantung, stroke, dan aritmia jantung. Jadi Berat
badan ideal harus selalu dipertahankan.
Lakukan Konsultasi Kesehatan
Ingat Minum Obat
Normalkan Kadar Gula Darah
& Tekanan Darah
Cukupkan Aktivitas Fisik
PESERTA
Antusias Menambah
PROLANIS Wawasan Penyakit Kronis
Hidup Mandiri Mengelola
LINCAH Kesehatan
29
PENCEGAHAN KECURANGAN
Kecurangan (Fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja, untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

Tindakan Kecurangan dalam JKN dapat dilakukan oleh..

31
Memanfaatkan haknya
untuk pelayanan yang Memberikan gratifikasi
Memalsukan status
tidak perlu kepada pemberi
kepesertaan untuk
pelayanan agar
memperoleh pelayanan
memberikan pelayanan
kesehatan
yang tidak ditanggung

TINDAKAN
KECURANGAN JKN
OLEH PESERTA
Memperoleh obat
Memanipulasi
dan/atau alkes untuk
penghasilan agar tidak
dijual kembali
Melakukan kerja sama membayar iuran yang
dengan pemberi terlalu besar
pelayanan untuk
mengajukan klaim palsu

32
Tindakan Kecurangan JKN
oleh Petugas BPJS Kesehatan

Melakukan kerja sama


dengan Peserta dan/atau Memanipulasi manfaat
Faskes utk mengajukan yang tidak dijamin agar
klaim palsu dapat dijamin

Menahan pembayaran ke Membayarkan dana


Faskes utk memperoleh kapitasi tidak sesuai
keuntungan pribadi dengan ketentuan

33
Tindakan Kecurangan dalam JKN oleh PEMBERI
PELAYANAN KESEHATAN di FKTP

Memanfaatkan dana
kapitasi tidak sesuai Menarik biaya dari peserta
dengan ketentuan yang seharusnya telah dijamin
Memanipulasi klaim pada dalam biaya kapitasi dan/atau
pelayanan yang dibayar non kapitasi*
secara non kapitasi Melakukan rujukan pasien yang
Menerima komisi atas tidak sesuai untuk memperoleh
rujukan ke FKRTL keuntungan tertentu

34
Terima Kasih

Kini Semua Ada


Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id

Anda mungkin juga menyukai