INSTRUMEN A

KUISIONER
PENGKAJIAN PERILAKU WANITA TUNA SUSILA
DI WILAYAH LOKALISASI X

Kuisioner ini diberikan pada penduduk yang menjadi wanita tuna susila di
wilayah lokalisasi X.

Petunjuk pengisian :
a. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama.
b. Pilihlah jawaban anda dengan cara memberikan tanda (x) pada
jenis pertanyaan check list/pilihan ganda.
c. Jawablah pertanyaan sesuai dengan pengetahuan yang anda miliki
pada jenis pertanyaan uraian.

1. Nama :
2. Usia :
3. Alamat :
4. Tempat/tanggal lahir :

5. Apakah anda memiliki pekerjaan selain menjadi WTS ?

a. Buruh
b. Wiraswasta
c. Karyawan pabrik
d. Petani
e. Tidak bekerja
f. Lainnya, sebutkan.................................

6. Berapa total penghasilan anda setiap bulan ?

a. Kurang dari Rp.1.000.000
b. Rp. 1.000.000 – Rp.3.000.000
c. Lebih dari Rp.3.000.000

7. Apakah pendidikan terakhir anda ?

a. Tidak sekolah
 b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan Tinggi
f. Lainnya, sebutkan....................................

8. Apa alasan anda menjadi WTS ?(bisa memilih lebih dari 1 sesuai situasi
yang dirasakan ?
a. Tergoda ajakan teman
b. Masalah ekonomi yang kurang mencukupi
c. Menghilangkan stress/bosan
d. Terlanjur kecanduan/tidak bisa berhenti
e. Meniru anggota keluarga yang sama-sama menjadi WTS
f. Dukungan keluarga/suami
g. Lainnya,sebutkan.......................................

9. Berapa banyak pengunjung perhari yang anda layani ?

a. Kurang dari 5 pengunjung
b. 6-10 pngunjung
c. Lebih dar 10 pengunjung

10. Pengunjung yang sering anda layani ?

a. Sopir, kuli bangunan, buruh
b. PNS, anggota kepolisian, guru
c. Pengusaha, artis, anggota DPR
d. Lainnya, sebutkan....................................

11. Usia berapa anda pertama kali menjadi seorang WTS?

a. Usia kurang dari 15 tahun
b. Usia 16-20 tahun
c. Usia 20-30 tahun
d. Usia lebih dari 30 tahun

12. Kapan waktu tersering anda melayani pengunjung ?

a. Siang – sore hari
b. Malam hari
c. Dini hari
d. Lainnya, sebutkan...............................................

13. Apakah anda tetap melayani ketika sedang sakit ?

a. Ya
b. Tidak

14. Apakah ada anggota keluarga lain yang menjadi WTS ?

 a. Ya,sebutkan.........................................................
b. Tidak

15. Apakah teman kerja/teman pergaulan anda juga menjadi WTS ?

a. Ya
b. Tidak

16. Apakah anda mengetahui bahaya dari seringnya gonta – ganti pasangan
seks ?
a. Ya, sebutkan...........................................
b. Tidak

17. Apakah anda mengetahui bahaya dari penyakit menular seksual ?

a. Ya, sebutkan..........................................
b. Tidak

18. Apakah kebiasaan menjadi WTS membuat anda kecanduan ?

a. Ya
b. Tidak

19. Apakah anda pernah masuk RS karena penyakit yang disebabkan karena
sering ganti-ganti pasangan seks?
a. Ya
b. Tidak

20. Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi untuk mencegah terjadinya

kehamilan yang tidak diinginkan ?
a. Ya, sebutkan..............................................
b. Tidak

21. Apakah anda pernah mengalami bentuk kekerasan saat menjadi WTS ?
a. Ya, sebutkan...............................................
b. Tidak

22. Apakah anda rutin melakukan pemeriksaan kesehatan/screening untuk

mencegah penyakit menular seksual ?
a. Ya, sebutkan................................................
b. Tidak

23. Apakah anda rutin melakukan olahraga untuk menjaga kebugaran tubuh
anda?
a. Ya, sebutkan................................................
 b. Tidak

24. Apakah anda menggunakan narkoba dan sejenisnya untuk menunjang

pekerjaan anda ?
a. Ya, sebutkan..................................................
b. Tidak

25. Apa status perkawinan anda ?

a. Menikah
b. Janda
c. Single
d. Lainnya, sebutkan..........................................

26. Apa saja manfaat yang akan anda dapatkan jika berhenti menjadi WTS ?
(boleh pilih lebih dari 1)
a. Tidak dikucilkan di masyarakat
b. Mengurangi risiko terkena penyakit menular seksual / HIV/AIDS
c. Hidup menjadi lebih tentram, nyaman, tenang
d. Tidak menambah dosa
e. Menjadi contoh yang baik untuk keluarga dan masyarakat
f. Lainnya, sebutkan..............................................

27. Apakah anda ingin berhenti menjadi WTS ?

a. Ya
b. Tidak

28. Apakah anda memiliki rencana mengikuti program pelatihan ketrampilan

lain dari pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak

29. Apakah anda percaya bahwa anda mampu berhenti menjadi WTS ?
a. Ya
b. Tidak

30. Apa saja kendala yang anda temui saat akan berhenti menjadi WTS ?
(Boleh pilih lebih dari 1)
a. Penghasilan yang tinggi
b. Merasa tidak bisa bekerja yang lain
c. Tawaran teman yang masih menjadi WTS
d. Tidak ada kendala
e. Lainnya, sebutkan............................................
31. Apakah keluarga anda mengetahui pekerjaan anda ini ?
a. Ya
b. Tidak

32. Apakah keluarga anda akan marah/tidak terima/ kecewa jika mengetahui
anda seorang WTS ?
a. Ya
b. Tidak

33. Apakah keluarga/ suami mendukung pekerjaan anda dengan alasan

ekonomi ?
a. Ya
b. Tidak

34. Apakah anda pernah mendapat informasi tentang penyakit yang

disebabkan dari ganti-ganti pasangan seks dari petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak

35. Apakah anda memiliki jaminan kesehatan yang dapat digunakan saat
sakit ?
a. Ya
b. Tidak