PPID PROVINSI JAWA TIMUR

DATA RESPONDEN
KUESIONER PENILAIAN MANDIRI (Self Assesment Questionnaire)
KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK ( KPMKIP)
TAHUN 2016

Data Badan Publik

Nama Badan Publik : RSUD dr Soedono Madiun

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Alamat Badan Publik : Jl. Dr. Sutomo No. 59 Madiun

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

No. Telp/Faks : (0351) 464325

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Situs/Portal : www.rssoedonomadiun.co.id
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data Responden

Nama Responden : IMAM TEGUH BASUKI, SH, M. Hum

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Jabatan : Ketua PPID

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

No. Telp/Hp : 0816565636

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E-mail : rsu_soedonomdn@yahoo.co.id
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) Keterbukaan Informasi Publik Tahun 2016
 PPID PROVINSI JAWA TIMUR
DATA RESPONDEN
KUESIONER PENILAIAN MANDIRI (Self Assesment Questionnaire)
KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK ( KPMKIP)
TAHUN 2016

Data PPID (Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi)

Nama PPID/Pejabat Pengelola

Informasi dan Dokumentasi : Gaguk Eko Waluyo, S Kep Ns. M. Kes
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

No. Telp/Hp : 085732282689

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E-mail : gagoek97@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Madiun, 14 Maret 2016

Mengetahui dan Menyetujui,

Responden Ketua PPID SKPD/Kab/Kota

(IMAM TEGUH BASUKI, SH, M.Hum) (IMAM TEGUH BASUKI, SH, M.Hum)

Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) Keterbukaan Informasi Publik Tahun 2016

“Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) adalah obyektif/sesuai dengan kondisi sebenarnya dari Badan Publik dan dilampiri dengan data dukung”
No. Pertanyaan
1. Informasi Pokok Badan Publik/SKPD
a. SK PPID
b. Pedum PPID
c. SOP PPID
d. Mekanisme/Alur
Permohonan Informasi
e. Form Permohonan
Informasi
f. Form. Pengajuan
Keberatan
g. Peraturan Bupati/Walikota
(khusus Kab/Ko)
h. Laporan Akses Informasi
i. Struktur/Kelembagaan
PPID
2.
a. Apakah Badan Publik
Saudara mengumumkan
Informasi terkait alamat
lengkap Badan Publik?
b. Apakah Badan Publik
Saudara mengumumkan
Informasi terkait visi misi
Badan Publik?
c. Apakah Badan Publik
Saudara mengumumkan
informasi terkait tugas dan
fungsi Badan Publik?
d. Apakah Badan Publik
Saudara mengumumkan
informasi terkait struktur
organisasi Badan Publik?
e. Apakah Badan Publik
Saudara mengumumkan
informasi terkait tugas dan
fungsi satuan kerja atau
kantor unit Badan Publik ?
PPID PROVINSI JAWA TIMUR
Jawaban Keterangan Data Dukung*
Indikator Lengkap lengkap Lengkap Tidak (sebutkan Alamat Situs/Portal dan/atau Softfile sebagai Data Dukung yang dilampirkan)
Sebagian lengkap
√
√
√
√
√
√
-
√
√
Informasi yang Berkaitan dengan Profil Badan Publik
Yang dimaksud lengkap terdiri √ Situs/ Portal : ( contoh http://www.jatimprov.go.id)
atas : 1. Nama Jalan 2. Nomor
3. Kota/Kab 4. Provinsi 5. Kode Softfile : (contoh : Foto Papan Nama Instansi )
Pos dan 6. No Telp/Faks
yang dimaksud lengkap terdiri √ Situs/Portal : www.rssoedonomadiun.co.id
atas : 1. ruang lingkup
kegiatan 2. maksud tujuan dari
Badan Publik
yang dimaksud lengkap terdiri √ Situs/Portal : www.rssoedonomadiun.co.id
dari adanya 1. tugas dan 2.
fungsi badan Publik Softfile :
Yang dimaksud lengkap √ Situs/Portal : www.rssoedonomadiun.co.id
memuat : Struktur dari
Pimpinan tertinggi Badan Softfile :
Publik sampai dengan 3 level
ke bawah
Yang dimaksud lengkap √ Situs/Portal : www.rssoedonomadiun.co.id
memuat 1. Tugas dan 2.
Fungsi satuan kerja atau Softfile :
kantor unit Badan Publik
Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) Keterbukaan Informasi Publik Tahun 2016

“Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) adalah obyektif/sesuai dengan
No. Pertanyaan
3. Informasi yang berkaitan dengan profil Badan Publik
Apakah Badan Publik
Saudara mengumumkan
informasi terkait profil
singkat pimpinan dan/atau
pejabat struktural Badan
Publik?
4. Informasi Mengenai Kegiatan dan Kinerja Badan publik
Apakah Badan Publik
Saudara mengumumkan
a. Informasi tentang
program/kegiatan yang
sedang dijalankan Badan
Publikdi Tahun 2016?
Apakah Badan Publik
b. Saudara mengumumkan
Informasi tentang agenda
terkait pelaksanaan tugas
Badan publik tahun 2016?
Apakah Badan Publik
c. Saudara mengumumkan
Informasi layanan terkait
hak-hak masyarakat tahun
2016?
Apakah Badan Publik
d. Saudara mengumumkan
Informasi tentang
penerimaan calon pegawai?
(tahun penerimaan
terakhir)
PPID PROVINSI JAWA TIMUR
kondisi sebenarnya dari Badan Publik dan dilampiri dengan data dukung”
Jawaban Keterangan Data Dukung*
Indikator Lengkap lengkap Lengkap Tidak (sebutkan Alamat Situs/Portal dan/atau Softfile sebagai Data Dukung yang dilampirkan)
Sebagian lengkap
Yang dimaksud lengkap √ Situs/ Portal :
memuat 1.nama 2.jabatan
3.nomor telepon unit kerja
4.alamat unit /satker pejabat
5. Latar belakang pendidikan, Softfile :
dan 6. Penghargaan yang
pernah diterima
Yang dimaksud lengkap terdiri √ Situs/ Portal :
dari : 1. Nama
program/kegiatan 2.
Penanggungjawab/pelaksana Softfile :
program 3.jadwal
kegiatan/program, 4.target
capaian dan 5.anggaran
yang dimaksud lengkap adalah √ Situs/Portal :
memuat agenda kegiatan yang
telah,sedang, atau akan
dilaksanakan dalam kurun
waktu 4 bulan kebelakang Softfile :
sampai dengan 1 bulan
kedepan terhitung dari oktober
2015.
yang dimaksud lengkap √ Situs/Portal :
memuat : 1.jenis layanan yang
Badan Publik Saudara berikan Softfile :
kepada masyarakat dan 2.tata
cara layanan
yang dimaksud lengkap terdiri √ Situs/Portal :
dari: 1.tahun penerimaan
2.kuota, 3. Formasi jabatan
dan 4. Jadual kegiatan Softfile :
Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) Keterbukaan Informasi Publik Tahun 2016
 PPID PROVINSI JAWA TIMUR
“Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) adalah obyektif/sesuai dengan kondisi sebenarnya dari Badan Publik dan dilampiri dengan data dukung”
Jawaban Keterangan Data Dukung*
No. Pertanyaan Indikator Lengkap lengkap Lengkap Tidak (sebutkan Alamat Situs/Portal dan/atau Softfile sebagai Data Dukung yang dilampirkan)
Sebagian lengkap
Apakah Badan Publik yang dimaksud lengkap √ Situs/ Portal : www.rssoedonomadiun.co.id
e. Saudara mengumumkan memuat : 1.rencana dan
informasi terkait Laporan capaian kinerja badan Publik
Akuntabilitas Kinerja Tahun 2.dukungan SDM serta Softfile :
2015? 3.realisasi anggaran tahun
2015
5. Informasi Mengenai Keuangan Badan Publik
Apakah Badan Publik Yang dimaksud lengkap terdiri √ Situs/ Portal : www.rssoedonomadiun.co.id
a. Saudara mengumumkan dari : 1. Laporan realisasi
informasi Laporan anggaran Tahun 2015,
Keuangan Badan publik 2.neraca keuangan Badan
Tahun 2015? publik Tahun 2015 3. Laporan
arus kas dan catatan laporan Softfile :
keuangan Tahun 2015, dan
4 .daftar aset dan investasi
Tahun 2015

Apakah Badan Publik yang dimaksud lengkap √ Situs/Portal :

b. Saudara mengumumkan adalah memuat ; 1.nama
Informasi Rencana Kerja kegiatan, dan 2.jumlah
dan Anggaran Tahun 2016? anggaran Softfile :

6. Informasi Mengenai Laporan Akses Informasi Badan Publik

Apakah Badan Publik yang dimaksud lengkap √ Situs/Portal :
Saudara mengumumkan adalah laporan yang memuat :
ringkasan permohonan & 1.jumlah permohonan
keberatan informasi publik informasi publik yang diterima,
tahun 2016? 2.waktu yang diperlukan
dalam memenuhi setiap
permohonan informasi publik,
3.jumlah permohonan Softfile :
informasi publik yang
dikabulkan sebagian atau
seluruhnya, dan 4.alasan
penolakan permohonan
informasi publik.

Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) Keterbukaan Informasi Publik Tahun 2016
 PPID PROVINSI JAWA TIMUR
“Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) adalah obyektif/sesuai dengan kondisi sebenarnya dari Badan Publik dan dilampiri dengan data dukung”
Jawaban Keterangan Data Dukung*
No. Pertanyaan Indikator Lengkap lengkap Lengkap Tidak (sebutkan Alamat Situs/Portal dan/atau Softfile sebagai Data Dukung yang dilampirkan)
Sebagian lengkap
7. Informasi mengenai Laporan mengenai Tata Cara Permohonan Informasi Badan Publik
Apakah Badan Publik yang dimaksud lengkap terdiri √ Situs/ Portal : www.rssoedonomadiun.co.id
Saudara mengumumkan dari: 1.informasi mengenai
informasi mengenai Tata tata cara memperoleh
cara Permohonan Informasi informasi publik, 2.tata cara
publik? mengajukan keberatan atas
permohonan informasi publik,
dan 3.upaya atas tidak Softfile :
ditanggapinya/tidak puasnya
jawaban keberatan terhadap
permohonan informasi publik.

8. Informasi Mengenai Laporan tata Cara Pengaduan Penyalahgunaan atau pelanggaran di Badan Publik
Apakah Badan Publik Yang dimaksud lengkap √ Situs/ Portal :
Saudara mengumumkan memuat :1. Nama/jabatan dan
informasi tentang tata cara 2.saluran komunikasi ke
pengaduan pejabat yang berwenang
penyalahgunaan wewenang menerima pengaduan Softfile :
pejabat Badan Publik? penyalahgunaan wewenang
pejabat badan publik.

9. Informasi Mengenai Pengadaan barang dan Jasa Badan Publik

Apakah Badan Publik yang dimaksud lengkap √ Situs/Portal :
Saudara mengumumkan memuat: 1.nama lelang,
informasi tentang 2.tanggal pembuatan,
pengadaan barang dan jasa 3.lingkup pekerjaan, 4.tahap
Badan publik tahun 2016? lelang saat ini, 5.satuan kerja,
6.kategori, 7.metode
pengadaan, 8. Metode
dokumen, 9.tahun anggaran, Softfile :
10. Nilai pagu paket dan HPS,
11.jenis kontrak, 12.lokasi
pekerjaan, 13.syarat
kualifikasi, dan 14. Peserta
lelang

Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) Keterbukaan Informasi Publik Tahun 2016
 PPID PROVINSI JAWA TIMUR
“Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) adalah obyektif/sesuai dengan kondisi sebenarnya dari Badan Publik dan dilampiri dengan data dukung”
Jawaban Keterangan Data Dukung*
No. Pertanyaan Indikator Lengkap lengkap Lengkap Tidak (sebutkan Alamat Situs/Portal dan/atau Softfile sebagai Data Dukung yang dilampirkan)
Sebagian lengkap
10. Informasi mengenai Regulasi Badan Publik
Apakah Badan Publik yang dimaksud lengkap terdiri √ Situs/ Portal :
Saudara mengumumkan dari: 1.daftar rancangan
informasi mengenai peraturan, keputusan dan
regulasi yang sedang /atau kebijakan yang kan
diproses dan regulasi yang dikeluarkan/ditetapkan oleh
telah disahkan/ditetapkan Badan publik dan 2.daftar
oleh Badan Publik Saudara? peraturan, keputusan, Softfile :
dan/atau kebijakan yang telah
ditetapkan oleh Badan publik
Saudara.
11. Informasi Mengenai Daftar Informasi Publik
Apakah Badan Publik Yang dimaksud lengkap √ Situs/ Portal : www.rssoedonomadiun.co.id
Saudara menyediakan memuat :1.ringkasan isi
daftar Informasi Publik informasi, 2.pejabat/unit kerja
(DIP) yang berada dibawah yang menguasai informasi, 3.
penguasaan Badan Publik? penanggungjawab
pembuatan/penerbitan
informasi, 4.waktu dan tempat
pembuatan informasi, Softfile :
5.bentuk informasi yang
tersedia, 6.jangka waktu
penyimpanan/retensi waktu,
7.tanda tangan ppid dan,
8.terdapat bukti pemutakhiran
dari pimpinan masing2 satker
12. Informasi Mengenai Peraturan, Keputusan dan/atau Kebijakan Badan Publik
Apakah Badan Publik yang dimaksud lengkap √ Situs/Portal :
Saudara menyediakan adalah menyediakan dokumen
a. dokumen peraturan, peraturan, keputusan dan/atau
keputusan, dan/atau kebijakan yang telah
kebijakan yang telah ditetapkan/disahkan oleh
ditetapkan oleh Badan Badan publik Saudara dalam Softfile :
Publik Saudara? rentang waktu 5 tahun yakni
tahun 2010-2015. (Bagi badan
publik yang keberadaannya
setelah tahun 2010 dapat
menyesuaikan)

Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) Keterbukaan Informasi Publik Tahun 2016

“Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) adalah obyektif/sesuai dengan kondisi sebenarnya dari Badan Publik dan dilampiri dengan data dukung”
No. Pertanyaan
Apakah Badan Publik
Saudara menyediakan
b. dokumen pendukung dari
peraturan perundang-
undangan,keputusan.
Dan/atau kebijakan yang
ditetapkan oleh Badan
Publik Saudara?
13. Informasi Mengenai Surat-surat Perjanjian dengan Pihak ketiga
Apakah Badan Publik
Saudara menyediakan
Informasi tentang surat-
surat perjanjian dengan
pihak ketiga berikut
dokumen pendukungnya?
14. Informasi tentang organisasi, administrasi, kepegawaian dan keuangan
Apakah Badan Publik
Saudara menyediakan
a. informasi mengenai
pedoman pengelolaan
organisasi, administrasi,
personil, dan keuangan?
PPID PROVINSI JAWA TIMUR
Jawaban Keterangan Data Dukung*
Indikator Lengkap lengkap Lengkap Tidak (sebutkan Alamat Situs/Portal dan/atau Softfile sebagai Data Dukung yang dilampirkan)
Sebagian lengkap
yang dimaksud lengkap √ Situs/ Portal :
meliputi : 1.naskah
akademis/kajian atau
pertimbangan yang mendasari
terbitnya peraturan,
2.masukan dari berbagai Softfile :
pihak, 3.risalah rapat,
rancangan peraturan, dan 4.
Tahap perumusan peraturan.
Yang dimaksud lengkap √ Situs/ Portal :
memuat :1.para pihak, 2.judul
perjanjian, 3.ruang lingkup
perjanjian, 4.hak dan
kewajiban para pihak, 5.
Jangka waktu perjanjian,
6.tentang pembiayaan, dan
7.hasil rapat-rapat terkait. Softfile :
Dengan rentang waktu 5 tahun
yakni tahun 2010 sampai
dengan tahun 2015. (bagi
badan publik yang
keberadaannya setelah tahun
2010 dapat menyesuaikan).
yang dimaksud lengkap √ Situs/Portal :
tersedianya dokumen tentang
regulasi/kebijakan Badan
publik mengenai: 1.pedoman
pengelolaan organisasi,
2.pedoman pengelolaan Softfile :
administrasi, 3.pedoman
personil, dan 4. Pedoman
keuangan
Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) Keterbukaan Informasi Publik Tahun 2016
 PPID PROVINSI JAWA TIMUR
“Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) adalah obyektif/sesuai dengan kondisi sebenarnya dari Badan Publik dan dilampiri dengan data dukung”
Jawaban Keterangan Data Dukung*
No. Pertanyaan Indikator Lengkap lengkap Lengkap Tidak (sebutkan Alamat Situs/Portal dan/atau Softfile sebagai Data Dukung yang dilampirkan)
Sebagian lengkap
Apakah Badan Publik yang dimaksud lengkap √ Situs/ Portal :
Saudara menyediakan profil memuat: 1.nama, 2.sejarah
b. lengkap pimpinan dan karir atau posisi, 3.sejarah
pegawai? pendidikan, 4.penghargaan, Softfile :
dan 5.sanksi berat yang
pernah diterima
Apakah Badan Publik Yang dimaksud lengkap √ Situs/ Portal : www.rssoedonomadiun.co.id
Saudara menyediakan tersedianya : 1.dokumen
c. informasi mengenai anggaran secara umum, dan
anggaran secara umum 2.dokumen laporan keuangan
dan laporan keuangan Softfile :
Badan publik termasuk unit
pelaksana teknis tahun
2015?
Apakah Badan Publik Yang dimaksud lengkap √ Situs/Portal :
Saudara menyediakan Data tersedianya dokumen dan
d. Statistik yang dibuat dan statistik mengenai
dikelola oleh badan Publik 1.organisasi, 2.administrasi, Softfile :
tahun 2016 atau tahun 3.kepegawaian, dan
terakhir? 4.keuangan
Apakah Badan Publik yang dimaksud lengkap √ Situs/Portal :
15. Saudara menyediakan tersedianya dokumen surat
dokumen surat menyurat menyurat pimpinan Badan
pimpinan atau pejabat publik Saudara dalam rentang
Badan publik dalam rangka waktu tahun 2010 sampai
pelaksanaan tugas pokok dengan tahun 2015 (bagi Softfile :
dan fungsinya? Badan publik yang
keberadaannya setelah tahun
2010 dapat menyesuaikan)
Apakah Badan Publik yang dimaksud lengkap √ Situs/Portal :
16. Saudara menyediakan menyediakan dokumen
dokumen rencana strategis 1.rencana strategis, dan
dan rencana kerja Badan 2.renja yang masih berlaku
publik?
Softfile :

Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) Keterbukaan Informasi Publik Tahun 2016
 PPID PROVINSI JAWA TIMUR
“Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) adalah obyektif/sesuai dengan kondisi sebenarnya dari Badan Publik dan dilampiri dengan data dukung”
Jawaban Keterangan Data Dukung*
No. Pertanyaan Indikator Lengkap lengkap Lengkap Tidak (sebutkan Alamat Situs/Portal dan/atau Softfile sebagai Data Dukung yang dilampirkan)
Sebagian lengkap
Apakah Badan Publik yang dimaksud lengkap √ Situs/ Portal :
Saudara menyediakan tersedianya dokumen yang
17. informasi tentang prosedur menyebutkan jenis layanan
kerja pegawai Badan publik sesuai dengan jawaban
berkaitan dengan pertanyaan nomor 4.c. berikut Softfile :
pelayanan masyarakat? dokumen SOP pegawai Badan
publik untuk setiap jenis
pelayanan.

Apakah Badan Publik Yang dimaksud lengkap adalah √ Situs/ Portal :

Saudara menyediakan menyediakan dokumen daftar
18. informasi tentang daftar penelitian yang dilakukan
penelitian yang dilakukan Badan publik Saudara dalam
Badan publik? rentang waktu tahun 2010
sampai dengan tahun 2015. Softfile :
(bagi Badan publik yang
keberadaannya setelah tahun
2010 dapat menyesuaikan).

Apakah Badan Publik Yang dimaksud lengkap √ Situs/Portal :

Saudara menyediakan menyediakan dokumen hasil
19. informasi tentang hasil- penelitian yang dilakukan
hasil penelitian yang badan publik Saudara dalam
dilakukan Badan publik? rentang waktu tahun 2010
sampai dengan tahun 2015. Softfile :
(bagi Badan publik yang
keberadaannya setelah tahun
2010 dapat menyesuaikan).

Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) Keterbukaan Informasi Publik Tahun 2016
 PPID PROVINSI JAWA TIMUR
“Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) adalah obyektif/sesuai dengan kondisi sebenarnya dari Badan Publik dan dilampiri dengan data dukung”
Jawaban Keterangan Data Dukung Verifikasi*
No. Pertanyaan
Ya Tidak (dapat berupa foto atau screenshoot pada Situs/Portal))
20. Apakah badan publik Saudara menyediakan loket/ruang khusus layanan informasi

a. Meja, kursi, kursi tunggu dan sarana penerimaan (desk √ Contoh : Foto yang dapat menunjukan adanya ruang khusus layanan atau sarana lainnya
information)

b. Formulir permohonan informasi √

c. Daftar register Permohonan √

21 Apakah Badan Publik Saudara Menyampaikan Laporan √

Layanan Informasi Publik Tahun 2014 Ke PPID Provinsi Jawa
Timur?
22. Apakah badan publik Saudara mengembangkan Sistem layanan Informasi untuk memudahkan masyaraklat mengakses informasi pub;lik?

a. Akses layanan terhadap informasi publik. √ Contoh : screenshoot kanal-kanal yang memuat informasi publik di situs/portal Badan
publik Saudara

b. Akses Layanan terhadappermohonan informasi publik √ Contoh : screenshoot formulir/aplikasi online untuk permohonan informasi publik pada
situs/portal.

23. Apakah badan publik Saudara memiliki maklumat pelayanan √ Contoh : foto atau screenshoot maklumat pelayanan
informasi publik?

24. Apakah Badan publik Saudara telah menunjuk PPID atau √ SK atau Surat penunjukan/penugasan
pejabat yang mempunyai tugas dan fungsi untuk mengelola
informasi publik yang tertuang dalam surat keputusan yang
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang?
25 Apakah Badan publik Saudara telah memiliki struktur PPID di √ Bagan/struktur PPID
Badan publik?

26. Apakah dalam melaksanakan tugas, PPID di Badan publik √ SK atau Surat penunjukan/penugasan
Saudara dibantu oleh Pejabat Fungsional (arsiparis/pranata
humas/pranata komputer/petugas yang khusus menangani
pengelolaan informasi dan dokumentasi)?

Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) Keterbukaan Informasi Publik Tahun 2016
 PPID PROVINSI JAWA TIMUR
“Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) adalah obyektif/sesuai dengan kondisi sebenarnya dari Badan Publik dan dilampiri dengan data dukung”
Jawaban Keterangan Data Dukung Verifikasi*
No. Pertanyaan
Ya Tidak (dapat berupa foto atau screenshoot pada Situs/Portal))
27. Bagaimana pola koordinasi PPID dengan satuan/unit kerja di badan publik Saudara?

a. Rapat koordinasi yang secara rutin terjadual √ Undangan, daftar hadir rapat dan notulen rapat

b. Surat menyurat √ Dokumen surat dari PPID dan/atau dokumen surat dari satuan/unit kerja

c. Bentuk komunikasi lainnya yang dapat dibuktikan √ (Sebutkan)

28. Apakah Badan publik Saudara telah melakukan tugas dan tanggungjawab dalam :

a. Pengujian konsekuensi? √ Lampirkan dokumen SK penetapan PPID mengenai pengujian konsekuensi

b. Pertimbangan tertulis atas setiap kebijakan yang diambil √ Lampirkan dokumen pertimbangan tertulis
untuk memenuhi hak setiap orang atas informasi publik?

29. Dalam bentuk apakah Badan Publik Saudara melakukan penyimpanan, pendokumentasian dan pengamanan informasi publik?

a. Manual √ Lampirkan foto bentuk penyimpanan dokumen ( misalnya folder, box file, ordner, dll)

b Digital √ Lampirkan foto bentuk penyimpanan dokumen ( misalnya keping

cakram,microfilm,encrypt, dll)

Madiun, 14 Maret 2016

Ketua PPID Pembantu

RSUD dr Soedono Madiun

IMAM TEGUH BASUKI, SH. M.Hum

Pembina Tingkat I / IV b
NIP. 19580708 198003 1 012

Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) Keterbukaan Informasi Publik Tahun 2016
Kuesioner Penilaian Mandiri (Self Assesment Questionnaire) Keterbukaan Informasi Publik Tahun 2016