Kepada
Yth. Kepala Balai Sosial Karya Wanita
Jln.Mirahadi
Gatot Soebroto No. 2 Tlp. & Fax (0374) 43773
di
Mataram
Menerangkan bahwa
Nama : Maemunah
Umur : 35 Tahun
Alamat : Rt 09 Rw 04 Dusun Mangge Toi Desa Ntori Kecamatan Wawo
Bahwa nama tersebut diatas adalah seorang wanita yang dalam keadaan depresi dan sedang
hamil tujuh bulan. Sehingga mebutuhkan perawatan baik Ibu maupun Anak yang
dikandungnya. Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
dengan semestinya.