PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SEMOI DUA
Jl. Negara KM,19 RT.23 Desa Semoi Dua Kecamatan Kode Pos 76149,Kal-Tim

Instrumen audit Internal Kesehatan Lingkungan

Lampiran 1. Panduan Wawancara:

No Daftar pertanyaan Jawaban

Petugas Kesehatan Lingkungan

1 Bagaimana cara pembuangan limbah Belum sesuai
,apakah sudah sesuai dengan SOP?
2 Mengapa masih terdapat sampah yang Ada tempat pembuangan sampah,hanya saja
dibuang disembarang tempat,apakah tidak terawatt,sehingga sampah terbuang
tidak ada tempat pembuangan ? tidak sesuai prosedur.
3 Adakah upaya yang sudah Belum ada, dan direncanakan akan membuat
dilakukan,dalam upaya pengolahan SPAL sederhana
limbah air dan limbah padat?
4 Apakah kendala yang dialami, sehingga Kendala yang dialami yaitu dana,
saluran pembuangan air limbah belum keterbatasan dana
sesuai dengan prosedur ?
5
6

Lampiran 2. Instrumen observasi pelaksanaan pembuangan sampah dan pengelolaan air limbah
di Pusksmas Semoi Dua

No Check list kegiatan yang Pelaksanaan kegiatan

diobservasi
sesuai Tidak sesuai rekomendasi
1 Sampah dipisah antara √
sampah medis dan non
medis
2 sampah basah dan sampah √
kering di pisah
3 Saluran pembuangan air √ Dibuat saluran
limbah air limbah
sederhana, agar
 limbah tidak
mencemari
lingkungan

Lampiran 3. Instrume audit dokumen / rekam kegiatan di Puskesmas Semoi Dua

1. Sk pengelolaan Sampah
2. SK Pengelolaan Limbah
3. SOP Pengelolaan Sampah
4. SOP Pengelolaan Limbah