BAB I

IDENTITAS PASIEN

 Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 47 th
Alamat : Bandoran Bangkalan
Agama : Islam
MRS : 15 Februari 2013
Tanggal Pemeriksaan : 15 Februari 2013

 Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RS. Syarifah Amabami Rato Ebu dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak dua hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati,
kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar,
nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri
dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas.
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi
Sebelum Masuk Rumah Sakit.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2hari yang lalu, mual, muntah (1x,isi makanan,
air dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak satu hari
Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari.
Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan
jarang mengkonsumsi serat.

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien

Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi)

Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Perkawinan : sudah menikah
Kebiasaan : pasien jarang makan sayuran karena tidak suka

 Pemeriksaan Fisik
Vital sign
Nadi : 90 x/menit, teratur, kuat
Suhu : 38,1oC
Respiratory rate : 20x/menit
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Status gizi : cukup
Keadaan umum
Pasien tampak lemah
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Pemeriksaan generalis
Kepala : a/i/c/d -/-/-/-, mata cowong (-), edema palpebral (-), pupil isokor +3/+3
Leher : PKGB (-), JPV (-)
Thorax : Bentuk dada simetris (+), gerak pernapasan simetris (+)
Cor : S1S2 tunggal, m (-), g (-)
Pulmo : ves/ves, RH (-), Wh (-)
Abdomen : St.lokalis
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT<2”

Status lokalis (Abdomen)

Inspeksi : Bentuk simetris, sedikit membuncit.
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
Palpasi : Dinding perut simetris, buncit, supel , Massa (-), Nyeri tekan (+) kuadran kanan
bawah (Mc.Burney sign).
Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans
muskular (+) di kuadran kanan bawah.
Perkusi : Bunyi timpani

Rectal toucher
Tonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan(+) jam 9-12, massa(-).
Pada handscoon feses(+), darah(-).

Pemeriksaan Laboratorium
DL => 15 Februari 2013 ( 07.00 PM )
WBC 9.95 (3.6-11.0)
LYM 3.17 (1.0-4.4)
NEU 5.47 (0.0-1.5)
MONO 1.01 (1.8-7.7)

RBC 4.42 (3.80-5.20)

HGB 13.7 (11.7-15.5)
HCT 39.9 (35.0-47.0)
PLT 247 (150-440)

Diagnosis Kerja : Appendicitis Acute

Planning
1. Diagnosa :
Pemeriksaan laboratorium: UL
Pemeriksaan radiologis : USG
2. Terapi :
1. Inf. RL 20 tpm
2. Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV
3. Inj. Ranitidin 50mg IV
4. Inj. Ondansetron 4mg IV
5. Kaltrofen supp.
6. Pro Appendiktomy
 7. Puasa pre operasi
3. Monitoring : Vital sign, keluhan
4. Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan
dikukan, prognosa dan pengobatan setelah operasi
5. Konsultasi : Konsul dokter spesialis bedah umum

Prognosis :dubia at bonam