LAPORAN KASUS

PTERIGIUM GRADE II OCULI SINISTRA

Diajukan untuk memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Dalam Memenuhi Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Mata

Disusun oleh :
Chika Yolanda
71150891203

Pembimbing :
dr. Hj. Adelina Hasibuan, Sp.M.

KEPANITRAAAN KLINIK SENIOR

SMF ILMU PENYAKIT MATA RSU HAJI MEDAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
MEDAN
 2017

STATUS PASIEN

1. ANAMNESA PRIBADI / IDENTITAS PASIEN

Nama : Adiyatma Lubis
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No. Rekam Medis : 24.11.87
Tanggal Masuk : 2 Januari 2017
Alamat : Jl. Tuamang, No 138

2. ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan : Mata kiri terasa ada yang mengganjal
Telaah : Pasien datang ke poli mata RSU Haji Medan dengan
keluhan mata kiri terasa ada yang mengganjal dan
terlihat adanya selaput pada mata sebelah kiri yang
timbul ± 6 bulan ini.
Nyeri (+), mata merah (+), mata silau (-), air mata
berlebihan (+), mual (-), muntah (-), Riwayat
pemakaian Kontak lensa (-), Riwayat trauma (-)
RPT : (-)
RPO : (-)
RPK : (-)
Riwayat Alergi : (-)
3. STATUS PRESENT
Sensorium : Compos Mentis
TD : 130/90 x/i
Pulse : 80x/i
RR : 22x/i
Suhu : 37,0o C

4. STATUS GENERALISATA
Kepala : Tidak dijumpai kelainan
Leher : Tidak dijumpai kelainan
Thorak : Tidak dijumpai kelainan
Abdomen : Tidak dijumpai kelainan
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Tidak dijumpai kelainan

5. STATUS OPTHALMICUS
OD OS
Visus tanpa koreksi 20/20 20/20
Visus dengan koreksi TAK TAK
Posisi Orthoporia Orthoporia
Pergerakan * *
Palpebra superior DBN DBN
Palpebra inferior DBN DBN
Conjungtiva tarsalis superior DBN DBN
Conjungtiva tarsalis inferior DBN DBN
Conjungtiva bulbi Terdapat jaringan
fibrovaskular
berbentuk segitiga
DBN
melewati limbus
dan belum
mencapai pupil
Cornea Jernih
Camera Oculi Anterior (COA) Sedang Sedang
Iris Coklat Coklat
Pupil RC (+) Isokor RC (+) Isokor
 Lensa Jernih Jernih
Funduscopy TDP TDP
Tensi Oculi
TDP TDP
Gambar Mata

5. DIAGNOSA
Pterigium Grade II Oculi Sinistra

6. TERAPI
- Cendo Xitrol 3 – 4 kali/hari

7. RENCANA
-

8. ANJURAN
- Menghindari pajanan matahari, menghindari debu
- Menggunakan kacamata atau top jika keluar