ILMU PENYAKIT BEDAH

ANTIBIOTIK PADA OSTEOMIELITIS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Bedah di RSD dr.Soebandi Jember

Oleh :
Muhammad Iqbal Hermawan
142011101027

Pembimbing :
dr. Suparimbo Sp. OT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB. ILMU BEDAH
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2018
 PENDAHULUAN

Osteomielitis yang dikenal sejak zaman purba pertama kali dijelaskan oleh Chassaignac
pada tahun 1852 (Lew, Waldvogel, 1997; Lindfors et al., 2010). Kata "osteomyelitis" berasal
dari kata Yunani kuno osteon (berarti tulang) dan muelinos (yang berarti sumsum) dan hanya
berarti infeksi pada bagian meduler dari tulang. Literatur medis umum memperluas definisinya
ke proses peradangan seluruh tulang termasuk korteks dan periosteum, disertai dengan kerusakan
tulang dan disebabkan oleh organisme yang menginfeksi (Lew, Waldvogel,
2004).

Osteomielitis adalah penyakit dalam masa transisi, dengan perubahan yang sedang
berlangsung pada faktor predisposisi, organisme penyebab dan pengobatan (Tice et al., 2003a).
Itu mempengaruhi orang dewasa dan anak-anak. Pasien dengan kondisi tertentu seperti pengguna
obat intravena, ulkus dekubitus, pembedahan, trauma, imunosupresi, penyakit kekebalan (yaitu
rheumatoid arthritis), diabetes mellitus, merokok, malnutrisi, keganasan, usia ekstrem, hipoksia
kronis, dan gagal ginjal atau hati berada di peningkatan resiko (Chihara, Segreti, 2010;
Eid,Berbari,2012).

Prognosis osteomielitis sangat tergantung pada mekanisme infeksi, virulensi organisme

yang menginfeksi dan status kekebalan dan kondisi komorbid pasien (Tice et al., 2003b; Chihara,
Segreti, 2010). Angka kematian rendah, kecuali terkait dengan sepsis atau ketika kondisi medis
yang mendasarinya serius hadir. Namun, morbiditas bisa signifikan, dan mungkin termasuk
penyebaran lokal ke jaringan lunak dan sendi yang terkait dengannya (Lew, Waldvogel, 2004;
Chihara, Segreti, 2010; McNally, Nagarajah, 2010). Osteomielitis adalah penyakit yang
heterogen dalam patofisiologinya, presentasi klinis dan manajemen. Rasanya menjadi salah satu
penyakit infeksi yang paling sulit diobati (Sia, Berbari, 2006). Ini terus menjadi indikasi yang
sering untuk penggunaan terapi antibiotik intravena serta biaya perawatan kesehatan utama (Tice
et al., 2003a). Sistem pembawa yang mengirim antibiotik secara lokal digunakan secara luas dan
klinis untuk mengobati osteomielitis karena mereka dapat memberikan konsentrasi obat yang
lebih tinggi di lokasi yang terinfeksi (Zhang et al., 2010). Osteomielitis tetap menjadi masalah
berat di seluruh dunia, menyebabkan banyak rawat inap di rumah sakit dan biaya yang cukup
besar (Frank et al., 2011). Ulasan ini berfokus pada pengetahuan terkini tentang penyakit dan
kemajuan yang dibuat dalam pengobatan antimikroba termasuk penggunaan sistem pengiriman
obat lokal.

1. Organisme yang sering terjadi pada osteomyelitis

Patogen yang paling umum bertanggung jawab untuk osteomyelitis pada manusia adalah spesies
Staphylococcus, diikuti oleh Enterobacteriaceae dan Pseudomonas spesies (Gogia et al., 2009).
Ringkasan etiologi yang berbeda terkait dengan usia dan kondisi predisposisi ditunjukkan pada
Tabel I. Staphylococcus aureus adalah patogen yang paling umum terisolasi untuk osteomielitis
akut dan kronis pada semua kelompok umur (Jorge et al., 2010; Eid, Berbari, 2012) . Telah ada
peningkatan S. aureus resisten methicillin (MRSA) dalam beberapa tahun terakhir (Chihara,
Segreti, 2010), karena perkembangan resistensi antimikroba yang cepat dan ekspresi faktor
virulensi, terlepas dari status kekebalan pasien. Staphylococcus koagulase-negatif sering terlihat
dalam hubungan dengan benda asing, seperti sendi prostetik (Chihara, Segreti, 2010).
Streptococcus hemolitik juga bertanggung jawab untuk infeksi tulang (Darley, MacGowan,
2004). Bakteri anaerobik seperti Bacteroides spp., Cocci anaerobik, Fusobacterium spp.,
Propionibacterium acnes dan Clostridium spp. telah menerima pengakuan yang meningkat dalam
bakteriologi osteomielitis, meskipun prevalensi pasti dari anaerob pada penyakit ini tidak
diketahui (Brook, 2008; Jorge et al., 2010; Furustrand et al., 2012). Anaerob dapat berkontribusi
terhadap osteomielitis polimikroba pada infeksi vasculopathic seperti infeksi kaki diabetik (Idul
Fitri, Berbari, 2012). Juga, bakteri Gram-negatif, seperti Pseudomonas aeruginosa dan
Enterobacteriaceae telah tumbuh penting sebagai agen penyebab karena meningkatnya jumlah
bedah ortopedi dengan penggunaan implan dan, terutama, meningkatnya jumlah trauma energi
tinggi yang terkait dengan fraktur terbuka, sebagai konsekuensi dari kecelakaan lalu lintas dan
cedera perang (Chihara, Segreti, 2010; Carvalho et al., 2012). Hampir semua organisme
berpotensi menyebabkan osteomielitis. Sebagai contoh pada pasien immunocompromised,
patogen seperti Bartonella henselae, Aspergillus spp., Mycobacterium avium complex atau
Candida albicans dapat diisolasi (Arias et al., 2004; Chihara, Segreti, 2010; Eid, Berbari, 2012).
 2. Terapi antimikroba untuk osteomyelitis

Beberapa spesialisasi medis terlibat dalam perawatan pasien dengan osteomyelitis, termasuk ahli
bedah ortopedi, ahli mikrobiologi, dan ilmuwan di bidang biologi dan biomekanik
(Efstathopoulos et al., 2008). Tujuan utama pengobatan adalah remisi penyakit, yang
didefinisikan sebagai tidak adanya tanda infeksi, di lokasi awal atau bersebelahan, setidaknya
satu tahun setelah akhir terapi antimikroba (Chihara, Segreti, 2010). Perbedaan patofisiologi
berbagai jenis osteomielitis mengamanatkan strategi terapeutik spesifik yang ditujukan untuk
memberantas infeksi sambil menjaga integritas dan fungsi tulang (Idul Fitri, Berbari, 2012;
Moenster et al., 2012). Pengobatan antibiotik dini, sebelum penghancuran tulang atau nekrosis,
menghasilkan hasil terbaik dan harus diberikan melalui rute intravena selama setidaknya empat
(dan biasanya enam) minggu untuk mencapai tingkat penyembuhan yang dapat diterima (Lew,
Waldvogel, 1997). Pilihan antibiotik awal pasti tergantung pada penyebab patogen dan pola
kerentanannya. Antibiotik dianggap bakterisida terhadap organisme yang menginfeksi sering
dianggap perlu (Darley, MacGowan, 2004). Osteomielitis akut biasanya berhasil diobati dengan
antibiotik intravena (Lew, Waldvogel, 2004; Darley, MacGowan, 2004). Pengobatan
osteomielitis kronis lebih rumit dan membutuhkan pendekatan multidisipliner dalam 3 fase:
debridemen bedah, terapi antibiotik sistemik selama 4 sampai 6 minggu dan sistem pemberian
antibiotik lokal (Sánchez et al., 2001; Aslam, Darouiche, 2009; Mouzopoulos, 2011 ). Tujuan
dari perawatan bedah adalah untuk mengubah infeksi dengan tulang mati ke situasi dengan
jaringan yang tervaskularisasi baik yang mudah ditembus oleh antibiotik, membuat perawatan
obat berkepanjangan tidak perlu (Mader et al., 1993). Perawatan bedah osteomielitis berada di
luar ruang lingkup peninjauan ini. Beberapa data terbaru tentang masalah ini dapat ditemukan
(Lew, Waldvogel, 2004; Chihara, Segreti, 2010; Haidar et al., 2010; Malizos et al., 2010).
Selanjutnya, kita akan membahas kelas antibiotik yang digunakan dalam pengobatan antibiotik
oral dan sistemik dan penggunaan sistem pengiriman antibiotik lokal terutama dalam
pengelolaan osteomielitis kronis.

A. Pengobatan antibiotic oral dan parenteral

Terapi antimikroba parenteral tetap menjadi andalan terapi antimikroba untuk osteomielitis dan
umumnya digunakan selama 4-6 minggu. Perubahan awal untuk pemberian oral sesuai untuk
antibiotik dengan bioavailabilitas dan penetrasi tulang yang baik (Lew, Waldvogel, 2004; Idul
Fitri, Berbari, 2012). Regimen parenteral dan oral yang dikombinasikan biasanya digunakan
(Calhoun, Manring, 2005). Keuntungan dan kerugian dari rute oral dan parenteral dirangkum
dalam Tabel II.

 Beta-laktam dan lincosamides

Antibiotik beta-laktam intravena (yaitu penisilin dan sefalosporin) umumnya digunakan untuk
mengobati osteomielitis karena keampuhan dan keamanan relatif mereka ketika diberikan untuk
jangka waktu yang lama (ed, Berbari, 2012). Ketika rejimen oral baru tersedia, dan prevalensi
MRSA meningkat, beta-laktam intravena cenderung menjadi kurang banyak digunakan untuk
pengobatan osteomyelitis (ed, Berbari, 2012). Beta-laktam oral lebih efektif dalam osteomielitis
pediatrik, dibandingkan dengan orang dewasa, seperti tingkat penyembuhan (Pawar, Bhandari,
2011). Cephalosporins oral, misalnya, cephalexin, ceftriaxone sering digunakan secara klinis.
Obat yang diberikan sekali sehari, seperti ceftriaxone, lebih disukai, terutama untuk terapi rawat
jalan (Lazzarini et al., 2005). Juga, klindamisin adalah antibiotik lincosamid aktif terhadap
sebagian besar bakteri gram positif, memiliki bioavailabilitas oral yang sangat baik dan rasio
serum tulang yang tinggi dan saat ini diberikan secara oral setelah perawatan intravena awal
selama 1 sampai 2 minggu (Calhoun, Manring, 2005; Pawar, Bhandari, 2011 ).
  Fluoroquinolones

Fluoroquinolones telah mendapatkan popularitas dalam beberapa tahun terakhir karena

bioavailabilitas oral dan penetrasi tulang (Lew, Waldvogel, 2004). Hasil yang menjanjikan telah
dibuktikan dalam beberapa percobaan terutama terhadap infeksi Gram-positif, Gram-negatif, dan
polimikrobial (Pawar, Bhandari, 2011). Studi in vitro yang ekstensif telah menunjukkan peran
fluoroquinolones generasi kedua seperti ciprofloxacin, ofloxacin, dan pefloxacin terhadap
beberapa organisme Gram-positif (Pawar, Bhandari, 2011). Namun, mereka memiliki aktivitas
yang buruk terhadap Streptococcus spp., Enterococcus spp., Dan bakteri anaerob (Calhoun,
Manring, 2005). Quinolone generasi ketiga, levofloxacin, telah memperbaiki Streptococcus spp.
aktivitas, tetapi dengan cakupan anaerobik minimal (Calhoun, Manring, 2005). Fluoroquinolones
generasi keempat yang lebih baru, gatifloxacin, moxifloxacin, dan gemifloxacin menutupi
banyak organisme gram positif dan gram negatif, dan anaerob tertentu. Tidak pernah,
fluoroquinolones baru tidak aktif terhadap P. aeruginosa sebagai ciprofloxacin (Calhoun,
Manring, 2005). Secara umum, efikasi kuinolon terhadap Enterobacteriaceae tidak dapat
diperdebatkan, suatu keuntungan dibandingkan terapi konvensional untuk infeksi P. aeruginosa,
Serratia spp., Dan S. aureus belum ditunjukkan dalam studi terkontrol (Lew, Waldvogel, 2004).
Selain itu, penggunaan kuinolon yang meluas telah menyebabkan munculnya strain S. aureus
quinolone-tahan (Pawar, Bhandari, 2011), oleh karena itu penggunaan agen kedua dalam
pengobatan infeksi S. aureus dianjurkan (Darley, MacGowan , 2004). Fluoroquinolones juga
telah dilaporkan menghambat penyembuhan fraktur, tetapi signifikansi klinis pengamatan ini
tidak diketahui (Aslam, Darouiche, 2009).

 Rifampisin dan asam fusidat

Rifampicin, agen antimikroba spektrum luas, mencapai tingkat intraseluler yang tinggi dan
merupakan salah satu dari beberapa agen antimikroba yang dapat menembus biofilm dan
membunuh organisme dalam fase pertumbuhan sessile (Aslam, Darouiche, 2009). Beberapa
penelitian telah menunjukkan bahwa pengobatan oral dengan rifampisin dalam kombinasi
dengan berbagai antibiotik sebagai ciprofloxacin, ofloxacin, atau asam fusidic efektif dalam
infeksi staphylococcal tulang di hadapan implan atau sendi prostetik (Lew, Waldvogel, 2004;
Pawar, Bhandari, 2011). Namun, kegunaannya bisa terbatas karena perkembangan resistensi,
ketidakmampuan untuk mentolerir karena efek samping, dan interaksi obat yang sering terjadi.
Konsentrasi serum yang tinggi, tingkat bakterisida dalam tulang yang terinfeksi dan sklerotik,
konsentrasi intraseluler yang baik, dan aktivitas yang baik terhadap S. aureus adalah beberapa
keuntungan dari asam fusidic. Seperti rifampisin, perkembangan awal resistensi, adalah salah
satu keterbatasan utama asam fusidat, kecuali digunakan dalam kombinasi (Pawar, Bhandari,
2011). Rifampisin dan asam fusidat adalah agen adjunctive yang masuk akal untuk terapi
kombinasi(Aslam,Darouiche,2009).

 Glikopeptida

Satu-satunya obat dengan efikasi konstan terhadap semua strain stafilokokus, dan yang telah
dipelajari secara ekstensif dalam pengobatan infeksi tulang, adalah glikopeptida, khususnya
vankomisin (Yin et al., 2005; Courvalin, 2006). Vankomisin digunakan untuk mengobati spesies
Enterococcus resisten MRSA dan ampisilin (Idul Fitri, Berbari, 2012). Sayangnya, resistensi
terhadap antibiotik ini telah diakui sebagai masalah utama dalam pengobatan patogen Gram-
positif dan peningkatan data menunjukkan bahwa vankomisin kehilangan potensi klinis dan
mikrobiologi. Peningkatan prevalensi Vancomycin-resistant S. aureus (VRSA), enterococci
tahan-vancomycin (VRE) sudah membatasi penggunaannya (Rice, 2006; Moise et al., 2009;
Pawar, Bhandari, 2011; Vilhena, Bettencourt, 2012). Moenster et al. (2012) menyatakan bahwa
meskipun dosis adekuat, 30% hingga 50% pasien mengalami kekambuhan infeksi dalam 12
bulan

 Obat baru

Antibiotik baru dengan penetrasi tulang tinggi seperti linezolid, daptomycin dan tigecycline
menjanjikan untuk mengobati osteomielitis karena MRSA pada pasien yang menunjukkan
intoleransi atau respon buruk terhadap vankomisin tetapi harus diuji lebih lanjut dalam uji klinis
(Lazzarini et al., 2005; Aslam , Darouiche, 2009; Pawar, Bhandari, 2011). Ulasan yang bagus
tentang topik ini baru-baru ini diterbitkan oleh Pawar dan Bhandari (2011). Linezolid, yang
dapat diberikan secara oral atau intravena, mewakili kelas baru antibiotik tanpa perlawanan
silang terhadap antibiotik lain. Ini aktif terhadap organisme Gram-positif termasuk VRE (E.
faecium dan E. faecalis) dan MRSA (Darley, MacGowan, 2004; Calhoun, Manring, 2005). Telah
terbukti efektif untuk mengobati infeksi serius, termasuk osteomyelitis (Calhoun, Manring,
2005). Keamanan dan kemanjuran data jangka panjang perlu diproduksi dalam infeksi tulang dan
sendi, karena mereka kurang. Selain itu, tidak ada uji acak besar yang dipublikasikan tentang
penggunaan linezolid untuk infeksi ortopedi (Pawar, Bhandari, 2011). Daptomisin adalah
lipopeptide siklik parenteral baru dengan aktivitas bakterisidal terhadap organisme Gram-positif
yang resisten terhadap obat yang umumnya ditemukan pada osteomielitis, bahkan ketika obat lini
pertama lainnya telah gagal (Calhoun, Manring, 2005; Lamp et al., 2007; Pawar, Bhan darii,
2011; Vilhena, Bettencourt, 2012). Data awal menunjukkan bahwa daptomycin menembus
tulang dengan baik dan dapat menjadi pilihan terapeutik potensial untuk pasien dengan
osteomyelitis MRSA atau VRE (Vilhena, Bettencourt, 2012). Namun, tidak ada percobaan acak
dan terkontrol yang membandingkan efektivitas dan keamanan daptomycin dengan antibiotik
lain yang digunakan untuk mengobati infeksi tulang dan sendi telah selesai (Lamp et al., 2007;
Pawar, Bhandari, 2011). Selain itu, laporan kasus menunjukkan potensi quinupristin-dalfopristin
streptogramin parenteral pertama dan tigecycline, sebuah glycylcycline baru parenteral untuk
menyembuhkan osteomyelitis kronis, tetapi data klinis terbatas (Fraimow, 2009; Kaya et al.,
2011; Pawar, Bhandari, 2011 ). Keamanan dan kemanjuran data jangka panjang perlu diproduksi
sehubungan dengan penggunaan agen baru yang menjanjikan ini untuk mengobati osteomielitis
karena MRSA dan Enterococcus resisten vankomisin (VRE). Gambaran dari pilihan potensial
agen antimikroba untuk mikroorganisme yang biasa ditemui di osteomielitis dan rute
administrasi yang disukai tercantum dalam Tabel III.
 B. Terapi antibiotic local

Bahkan dengan antibiotik intravena yang berkepanjangan, ada tingkat relaps yang signifikan
dalam pengobatan osteomielitis kronis. Untuk melengkapi antibiotik oral dan sistemik,
pemberian antibiotik lokal telah dicoba selama bertahun-tahun (Gursel et al., 2001; Gitelis,
Brebach, 2002; Nair et al., 2011). Implantasi in situ dari sistem pengiriman antibiotik lokal
bekerja untuk menghilangkan bakteri di daerah tersebut serta untuk mengurangi ruang mati di
tulang (Nair et al., 2011). Penggunaannya menghasilkan konsentrasi antibiotik serum yang lebih
rendah daripada yang terkait dengan administrasi sistemik, sehingga mengurangi efek samping
terkait toksisitas (Joosten et al., 2005; Samuel et al., 2012) (Tabel II). Mengingat mikroba yang
paling sering dijelaskan menyebabkan osteomielitis kronis, agen antimikroba yang paling banyak
diterima dalam sistem pengiriman lokal adalah glikosida amino dan pada tingkat yang lebih
rendah berbagai agen beta-laktam dan kuinolon. Namun, terapi kombinasi antibiotik berguna
untuk mengurangi toksisitas agen individu, untuk mencegah munculnya resistensi dan mengobati
infeksi campuran yang terlibat dalam osteomyelitis (Nandi et al., 2009). Pemberian antibiotik
lokal dalam pengobatan osteomielitis telah digunakan selama beberapa dekade terlepas dari
kontroversi atas efektivitasnya (Gitelis, Brebach, 2002). Untuk mempertahankan tingkat
antibiotik yang tepat, beberapa sistem pengiriman obat telah dikembangkan dalam pengobatan
osteomyelitis kronis (Gitelis, Brebach, 2002). Umumnya, kendaraan pengiriman dapat
diklasifikasikan sebagai nonbiodegradable (atau non-resorbable) dan biodegradable (atau
resorbable) (Kanellakopoulou, Giamarellos-Bourboulis, 2000). Pada Tabel IV, keuntungan dan
kerugian utama dari kedua tipe sistem ini diuraikan.

 Non-Biodegradable sstems

Manik-manik polymethylmethacrylate (PMMA) yang mengandung antibiotik dan self-setting

bone cement telah digunakan untuk mengobati osteomyelitis kronis yang memungkinkan
pengiriman lokal dari konsentrasi tinggi antibiotik, sambil menghindari efek samping sistemik
yang potensial (Anagnostakos et al., 2006; Azi). et al., 2010). Manik-manik yang diresapi
Gentamisin diciptakan oleh Klemm (1979) dan digunakan untuk menempati ruang mati setelah
debridemen tulang yang terinfeksi terkait dengan osteomielitis kronis. Klemm mengobati lebih
dari 100 pasien dengan cara ini dan tingkat penyembuhan 91,4% tercapai (Azi et al., 2010;
Schade,Roukis,2010).
Manik-manik PMMA yang mengandung gentamisin telah disetujui untuk digunakan dalam
pengobatan osteomyelitis di Eropa, pada tahun 1970 di bawah nama dagang Septopal®. Manik-
manik Septopal kini telah ada di pasaran selama lebih dari 30 tahun, waktu yang sangat lama
untuk produk farmakologis. Itu masih belum diterima oleh Food and Drug Administration (FDA)
di Amerika Serikat (Walenkamp, 2009). Persiapan non-komersial manik-manik yang disiapkan
oleh ahli bedah sendiri juga digunakan. Manik-manik buatan dokter secara individual diproduksi
oleh ahli bedah menggunakan polimer PMMA yang tersedia secara komersial dicampur dengan
antibiotik bubuk atau dapat dibuat dengan bantuan cetakan manik-manik yang dibuat secara
individual (Holtom, Patzakis, 2003) (Gambar 2). Namun, jenis-jenis manik-manik ini memiliki
kelemahan dari kurangnya pencampuran menyeluruh antibiotik ke dalam bahan dan kurangnya
ukuran seragam manik, sehingga ketersediaan antibiotik yang lebih rendah (Kanellakopoulou,
GiamarellosBourboulis, 2000).

Selama tiga dekade terakhir, banyak keuntungan dengan manik-manik antibiotik-impregnated

selama terapi sistemik telah diakui (Tabel IV) tetapi aplikasi mereka masih kontroversial.
Penempatan manik-manik ini adalah prosedur sederhana dan sering dilakukan pada saat
debridemen awal osteomielitis kronis (Gogia et al., 2009). Terapi antibiotik lokal juga jauh lebih
murah daripada terapi sistemik, yang dapat menelan biaya ratusan dolar per hari dalam
pengaturan rawat jalan dan lebih banyak lagi di rumah sakit. Terlepas dari keuntungan ini,
penempatan manik umumnya membutuhkan operasi kedua untuk penghapusan setelah selesainya
pelepasan antibiotik. Argumen lain yang menentang penggunaannya adalah kurangnya bukti
kemanjuran yang diacak secara baik uji klinis (Walenkamp, 2009). Pro dan kontra mengenai
penggunaan manik-manik PMMA mengandung gentamisin baru-baru ini dibahas oleh Barth et
al. (2011). Selain manik-manik, bentuk lain pengiriman lokal antibiotik adalah dengan
menggunakan semen tulang PMMA, polimer bubuk dicampur dengan monomer cair untuk
membentuk struktur padat. Banyak antibiotik telah terbukti dapat mempertahankan khasiatnya
ketika dicampur dengan semen tulang PMMA. Antibiotik yang paling banyak dipelajari adalah
gentamisin, aditif yang sangat baik untuk PMMA karena spektrum luas tindakan dan
termostabilitas yang baik (Gogia et al., 2009; Azi et al., 2010). Tobramycin dan vankomisin,
keduanya larut dalam air dan tersedia dalam bentuk bubuk, juga telah dimasukkan dalam PMMA
(Gogia et al., 2009). Namun resistensi terhadap antibiotik yang digunakan secara rutin ini telah
menyebabkan pencarian intensif untuk antibiotik alternatif yang lebih efektif untuk dimuat ke
dalam semen tulang PMMA. Marra dkk. (2001) dijelaskan pengobatan dengan semen tulang B-
loaded amphotericin dari kasus osteomyelitis karena Candida albicans pada orang dewasa yang
telah mengalami beberapa revisi prostesis pinggul. Efstathopoulos et al. (2008) mengevaluasi
kemanjuran dari semen tulang akrilik dimuat grepafloxacin (polymethylmethacrylate, PMMA)
untuk pengobatan osteomyelitis kronis eksperimental yang diinduksi pada kelinci. Baru-baru ini,
Samuel et al. (2012) mengevaluasi bioaktivitas dari semen tulang meropenem dimuat dengan
kemungkinan aplikasi dalam infeksi tulang Gram negatif. Saat ini, perhatian utama yang terkait
dengan penggunaan sistem pemberian antibiotik lokal berbasis PMMA mengacu pada risiko
induksi resistensi antibiotik karena kemungkinan kontribusi mereka untuk meningkatkan
pembentukan biofilm pada material dan memilih mutan yang tahan (Campoccia et al., 2010) .
Namun demikian, dengan mempertimbangkan banyak penelitian in vitro dan in vivo yang baru-
baru ini diterbitkan terkait dengan sistem PMMA yang dimuat antibiotik (Marra et al., 2001;
Efstathopoulos et al., 2008; Samuel et al., 2012), diharapkan mereka akan tetap dalam waktu
dekat sistem pengiriman obat yang efektif untuk terapi antibiotik lokal di osteomielitis.

 Sistem biodegradable

Untuk mengatasi beberapa kelemahan dari pengiriman lokal dengan PMMA, penggunaan
antibiotik lokal dari implan biodegradable untuk osteomyelitis merupakan alternatif yang
menarik dan telah secara aktif diteliti dalam beberapa tahun terakhir. Keuntungan utama dari
implan ini termasuk pemusnahan ruang mati, bantuan untuk perbaikan tulang, pilihan antibiotik
yang lebih luas termasuk yang termolabil dan tidak perlu operasi pembedahan kedua (Tabel IV)
(Gitelis, Brebach, 2002). Sejumlah besar bahan pembawa biodegradable dan biokompatibel
seperti biokeramik, polimer, bioglasses dan komposit telah dicoba secara in vitro dan in vivo
(Tabel V) sebagai metode yang mungkin untuk terapi antibiotik lokal osteomielitis. Ulasan
menarik tentang masalah ini dapat ditemukan di Kanellakopoulou, Giamarellos-Bourboulis
(2000) dan Nandi et al. (2009). Impregnasi agen antimikroba dalam biokeramik osteokonduktif
(kalsium sulfat, tricalcium fosfat atau hidroksiapatit) telah diusulkan untuk manajemen lokal
osteomyelitis dan untuk membantu manajemen ruang mati terutama untuk pengiriman
aminoglikosida seperti tobramycin (Nelson et al., 2002) dan vankomisin (Mäkinen et al., 2005;
Xieetal.,2009).
Selain bioceramics, bahan anorganik bioaktif lainnya sedang dieksplorasi sebagai silikat
(Mäkinen et al., 2005; Lindfors et al., 2010) dan bioglasses berbasis borat (Xie et al., 2009)
untuk pengobatan osteomyelitis kronis. Bahan-bahan penumpukan tulang ini memiliki
keuntungan dari konversi ke bahan tipe hidroksiapatit (HA), konstituen mineral utama dari
tulang, dan ikatan kuat dengan tulang dan jaringan lunak in vivo, mempromosikan osteogenesis
pada permukaannya (Mäkinen et al., 2005) ; Zhang et al., 2010). Pendekatan alternatif yang juga
telah diuji dalam pengobatan lokal osteomielitis adalah penggunaan pembawa polimer yang
dapat terurai seperti polimer asam laktida (Garvin dkk., 1994; Kanellakopoulou, Giamarellos-
Bourboulis, 2000; Ambrosius et al., 2003, 2004). ) dan kolagen (Riegels-Nielsen et al., 1995)
terutama untuk antibiotik seperti ampisilin, tobramycin dan gentamisin. Baru-baru ini, polimer
yang bisa disuntikkan, poli (sebacic-co-ricinoleic-ester-anhidrida) yang mengandung gentamisin
terbukti efisien secara histologis dalam pengobatan osteomielitis (Brin et al., 2008). Saat ini,
salah satu strategi yang paling menjanjikan adalah mengembangkan hibrida organik-anorganik
atau biomaterial komposit memberikan kemungkinan yang sangat baik untuk meningkatkan
sistem pengiriman obat konvensional. Dalam pengertian ini, beberapa biokomposit terdiri dari
polimer biodegradable seperti chitosan poli (asam laktat-ko-glikolat), poli (D, Llactide) atau
poli-ε-kaprolakton dan bahan anorganik seperti tricalcium fosfat, hidroksiapatit dan gelas
bioaktif telah dicoba ( Mäkinen dkk., 2005; Alvarez dkk., 2008; Miyai dkk., 2008; Zhang dkk.,
2010),
 DAFTAR PUSTAKA

Eid, A.J.; Berbari, E.F. Osteomyelitis: a review of pathophysiology, diagnostic modalities and
therapeutic options. J. Med. Liban., v.60, n.1, p.51-60, 2012.

Efstathopoulos, N.; Giamarellos-Bourboulis, E.; Kanellakopoulou, K.; Lazarettos, I.;

Giannoudis, P.; Frangia, K.; Magnissalis, E.; Papadaki, M.; Nikolaou, V.S. Treatment of
experimental osteomyelitis by methicillin resistant Staphylococcus aureus with bone
cement system releasing grepafloxacin. Injury, v.39, n.12, p.1384-1390, 2008.

Fraimow, H.S. Systemic Antimicrobial therapy in osteomyelitis. Semin. Plast. Surg., v.23, n.2,
p.90-99, 2009.

Frank, D.; Montsko, G.; Juricskay, I.; Borsiczky, B.; Cseh, G.; Kocsis, B.; Nagy, T.; Nagy, A.K.;
Kovács, G.L.; Miseta, A. Clindamycin release determined by high performance liquid
chromatography from a novel low-cost local drug delivery system: a new potential
treatment option for chronic osteomyelitis. J. Med. Liban., v.23, n.5, p.282-284, 2011.

Furustrand, T.U.; Corvec, S.; Betrisey, B.; Zimmerli, W.; Trampuz, A. Role of rifampin against
propionibacterium acnes biofilm in vitro and in an experimental foreign-body infection
model. Antimicrob. Agents Chemother., v.56, n.4, p.1885-1891, 2012.

Garvin, K.; Miyano, J.; Robinson, D.; Giger, D.; Novak, J.; Radio, S. Polylactide/polyglycolide
antibiotic implants in the treatment of osteomyelitis. J. Bone Joint Surg Am., v.76, n.10,
p.1500-1506, 1994.

Gitelis, S.; Brebach, G.T. The treatment of chronic osteomyelitis with a biodegradable antibiotic-
impregnated implant. J. Orthop. Surg., v.10, n.1, p.53-60, 2002.

Gogia, J.S.; Meehan, J.P.; Cesare, P.E.; Jamali, A.A. Local antibiotic therapy in osteomyelitis.
Semin. Plast. Surg., v.23, n.2, p.100-107, 2009.

Gould, I.M.; David, M.Z.; Esposito, S.; Garau, J.; Lina, G.; Mazzei, T.; Peters, G. New insights
into meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) pathogenesis, treatment and
resistance. Int. J. Antimicrob. Agents, v.39, n.2, p.96-104, 2012.
Gursel, I.; Korkusuz, F.; Turesin, F.; Alaeddinoglu, N.G.; Hasirci, V. In vivo application of
biodegradable controlled antibiotic release systems for the treatment of implant-related
osteomyelitis. Biomaterials, v.22, n.1, p.73-80, 2001.

Haidar, R.; Der Boghossian, A.D.; Atiyeh, B. Duration of post-surgical antibiotics in chronic
osteomyelitis: empiric or evidence-based? Int. J. Infect. Dis., v.14, n.9, p.752-758, 2010.

Hartemann-Heurtier, A.; Senneville, E. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab., v.34, n.2,
p.87-95, 2008.

Holtom, P.D.; Patzakis, M. Newer methods of antimicrobial delivery for bone and joint
infections. Instr. Course. Lect., v.52, p.745-749, 2003.

Joosten, U.; Joist, A.; Frebel, T.; Brandt, B.; Diederichs, S.; Von Eiff, C. Evaluation of an in situ
setting injectable calcium phosphate as a new carrier material for gentamicin in the
treatment of chronic osteomyelitis: studies in vitro and in vivo. Biomaterials, v.25, n.18,
p.4287-4295, 2004.

Joosten, U.; Joist, A.; Gosheger, G.; Liljenqvist, U.; Brandt, B.; Von Eiff, C. Effectiveness of
hydroxyapatite-vancomycin bone cement in the treatment of Staphylococcus aureus
induced chronic osteomyelitis. Biomaterials, v.26, n.25, p.5251-5258, 2005.

Jorge, L.S.; Chueire, A.G.; Rossit, A.R. Osteomyelitis: a current challenge. Braz. J. Infect. Dis.,
v.14, n.3, p.310315, 2010.