ICH, SAH

KSM ILMU PENYAKIT SARAF

RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2019
STROKE HEMOR
AGIK
DEFINISI

• Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intras
erebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam jarin
gan otak atau ke dalam ruang subarachnoid
ANATOMI
PERDARAHAN IN
TRASEREBRAL
ETIOLOGI
MANIFESTASI KLINIS
KRITERIA DIAGNOSTIK
ALGORITMA GAJAHMADA
DIAGNOSIS

• Anamnesa
Gejala prodomal= gejala peningkatan TIK berupa nyeri kepal
a, muntah, hingga kesadaran menurun
Gejala penekanan parenkim otak: gambaran tergantung daer
ah otak yang tertekan/terdorong oleh bekuan darah
• Pemeriksaan Penunjang Gold standar : CT Scan kepala
STROKE INFARK VS STROKE HEMORAGIK
TATALAKSANA UMUM

1. Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan

2. Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid)
3. Pengendalian tekanan intrakranial (manitol, furosemide, j
ika diperlukan)
4. Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan)
5. Analgetik dan antipiterik, jika diperlukan
6. Gastroprotektor, jika diperlukan
7. Manajemen nutrisi
8. Pencegahan DVT dan emboli paru : heparin atau LMWH
 TATA LAKSANA KHUSUS PIS
• Medis: Cegah komplikasi+ Mengatur tekanan hati-hati
a. Apabila terjadi gangguan koagulasi dapat diperbaiki dengan Vitam
in K 10 mg IV
b. Atur Tekanan darah
– TDS >200 mmHg atau Mean Arterial Preassure (MAP) >150 mm
Hg, tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat a
ntihipertensi intravena secara kontiniu dengan pemantauan tek
anan darah setiap 5 menit.
– Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg disertai d
engan gejala dan tanda peningkatan tekanan intracranial, pe
mantauan tekanan perfusi serebral ≥60 mmHg.
– Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg tanpa disertai
gejala dan tanda peningkatan tekanan intracranial Pemantaua
n tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP 110 mmHg atau tek
anan darah 160/90 mmHg. Pada studi INTERACT 2010, pen
urunan TDS hingga 140 mmHg masih diperbolehkan
 - Pemakaian obat antihipertensi parenteral golongan penyekat beta
(labetalol dan esmolol), penyekat kanal kalsium (nikardipin dan diltiaze
m) intravena

c. Kontrol Kenaikan TIK -> Sasaran terapi adalah TI

K kurang dari 20 mmHg dan CPP >70 mmHg
- Naikkan Kepala 300
- Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2
35-40 mmHg). Hiperventilasi mungkin diperla
kukan bila dilakukan tindakan operatif
- Manitol 0.25 - 0.50 gr/kgBB, selama > 20 menit
, diulangi setiap 4 - 6 jam dengan target ≤ 31
0 mOsrn/L.
- Bila perlu Furosemide 1 mg/KgBB/ I.V
d. Pencegahan stroke hemoragik (manajemen factor ris
iko)
e. Neurorestorasi / Neurorehabilitasi
2. Operasi setelah 12 – 24 jam, bila:
-Besar Hematoma 10-30 cc (non dom
inant subcortical frontal / temporal
-> 30 cc (Subkortikal, Putaminal, Ce
rebellar, tanpa herniasi)
-Komplikasi Hidrocephalus
PERDARAHAN S
UBARACHNOID
Pendarahan subarachnoid (PSA) adalah pendarahan yang terjad
i di dalam ruang subarachnoid (ruang antara selaput arachnoid
dan piamater) akibat pecahnya pembuluh darah sehingga ektra
vasasi darah ke rongga subarachnoid.
ETIOLOGI
1. TRAUMA
2. ANEURISMA
3. ARTERIVENOUS MALFORMATION
DERAJAT PERDARAHAN SUBARACHNOID
(HUNT DAN HESS)
• Derajat 0 : tidak ada gejala dan aneurisma belum ruptur
• Derajat 1 : Sakit kepala ringan
• Derajat 2 : Sakit kepala berat dengan tanda rangsang meningeal
dan
• kemungkinan adanya defisit saraf kranialis
• Derajat 3 : Kesadaran menurun dengan derajat defisit fokal neurologi
ringan
• Derajat 4 : Stupor, hemiparesis sedang sampai berat, awal deserebrasi
• Derajat 5 : koma dalam, deserebrasi
GEJALA PIS PSA

Nyeri kepala ++ +++

Kaku kuduk + +++

Gangguan N III/IV + (bila besar) +++

Kelumpuhan Hemiplegi Hemiparese

Cairan serebrospinal Eritrosit >1000 Eritrosit >25000

Hipertensi ++ -

Gangguan bicara Bisa terjadi Jarang

DIAGNOSIS
• Anamnesa:
Gejala prodomal: gejala peningkatan TIK (nyeri kepala, muntah hin
gga kesadaran menurun) dan gejala rangsang meningeal: sakit ke
pala, kaku leher, silau
Gejala khusus untuk perdarahan sub arachnoid dapat berupa:
 manifestasi peningkatan TIK akibat edema serebri, hidrosefalus, dan terjadinya p
erdarahan berulang.
 Defisit neurologis
 Manifestasi stroke iskemik akibat vasospasme

• Pemeriksaan penunjang: CT scan kepala gambaran hiperdens di

ruang sub arachnoid
A

A. CT SCAN
B. MRI
TATA LAKSANA UMUM PSA
Pasien dengan tanda-tanda grade I atau II hunt and Hess
•Identifikasi yang dini dari nyeri kepala
•Bed rest total dengan posisi kepala ditinggikan
•O2 nasal 2-3 L per menit
•Pasang infuse i.v. diruang gawat darurat dan monitor ketat kelainan-ke
lainan neurologis yang timbul

Pasien dengan grade III, IV atau V Hunt and Hess

•Stabilisasi ABC
•Intubasi endotrakeal bila perlu
TATA LAKSANA KHUSUS PSA
1. Medikamentosa
a. Anti Fibrinolitik
Epsilon-aminocaproicacid loading 1 gr IV kemudian dilanjutkan
1 gr setiap 6 jam sampai aneurisma tertutup atau biasanya disara
nkan 72 jam.
b. Manajemen Vasospasme
Pencegahan vasospasme
I. Nimodipin 60 mg peroral 4 kali sehari
II. NaCl 3% intravena 50 ml 3 kali sehari (hati-hati terhada
p
timbulnya komplikasi berupa Central Pontine Myelinolisis (C
PM)
III. Jaga keseimbangan elektrolit
Delayed vasospasm
I.Stop dimodipin, antihipertensi dan diuretik
II.Berikan 5% albumin 250 ml intravena
III.Bila memungkinkan lakukan pemasangan Swa
ngans dan usahakan wedge preasure 12-14 mm
HG
IV. Jaga cardiac index sekitar 4 L/min/sg.meter
V. Berikan dobutamin 2-15 ug/kg/min
2. Operasi setelah 1-2 hari sesudah onset untuk m
encegah vasospasme, rebleeding dan hydrosefa
lus
1. Aneurysm
a. Clipping leher aneurysm
b. Balloon occlussion
c. Embolization: dengan memasukkan coil
platina yang halus ke dalam kantong an
eurysm -> induksi clotting
2. AVM
•Blocked-resection atau ligasi
•Embolization
•Radiosurgery (proton beam & Gam
ma knife
3. Bila terjadi komplikasi Hydrosefalus
•VP Shunt
 PROGNOSIS
• Hunt and Hess grading scale yang telah dimodifikasi b
erfungsi sebagai alat untuk mengukur resiko tingkat ke
parahan pada perdarahan subarachnoid yang didasari
dari pemeriksaan neurologi yang pertama.
• Pasien yang diklasifikasikan sebagai perdarahan subara
chnoid grade I atau II memiliki prognosis dubia ad bon
am, grade III memiliki prognosis dubia, grade IV dan V
memiliki prognosis dubia ad malam.