Anda di halaman 1dari 30

BAB I.

SPONDYLITIS TUBERKULOSIS

1.1 Definisi Spondilitis TB


Spondilitis tuberkulosis merupakan infeksi yang berpotensi mengancam jiwa
yang disebabkan oleh basil aerob, gram-positif lemah, Mycobacterium tuberculosis
(Apostolou et al., 2015). Spondilitis TB termasuk jenis TB skeletal yang sangat
berbahaya karena dapat dikaitkan dengan defisit neurologis karena kompresi
struktur saraf yang berdekatan dan deformitas tulang belakang yang signifikan
(Rasouli et al., 2012).

1.2 Epidemiologi Spondilitis TB


Pada 2015, terdapat 10,4 juta kasus TB baru secara global, 11% di antaranya
pada pasien HIV-positif. Pada tahun yang sama, 1,8 juta orang meninggal karena
TB. TB tulang belakang lebih umum terjadi pada orang dewasa muda dan anak-
anak dan telah diberi label "penyakit kemiskinan" karena insiden yang lebih tinggi
di rumah tangga berpenghasilan rendah dan negara-negara miskin. Meskipun
kejadian TB tertinggi di negara berkembang, khususnya Afrika selatan, di mana ia
mendekati 1%, itu semakin terlihat di antara imigran di dunia barat. TB luar paru
mewakili 10% kasus, yang setengahnya melibatkan sistem muskuloskeletal. Tulang
belakang adalah situs muskuloskeletal yang paling umum antara 1% dan 2% kasus
(Dun dan Husein, 2018).
Alasan tingginya insiden di Afrika termasuk faktor sosial ekonomi dari
kemiskinan dan buruknya akses ke fasilitas kesehatan dan hubungannya dengan
penyakit HIV. Afrika Sub-Sahara memiliki 25,6 juta orang HIV-positif, yang
mewakili 70% dari total jumlah pasien HIV-positif di dunia. HIV mengurangi
kekebalan seluler yang dibutuhkan untuk mengendalikan TB dengan secara khusus
menargetkan sel CD4 khusus TB. Ini meningkatkan kejadian infeksi TB, tingkat
reaktivasi penyakit laten dan penyakit ekstrapulmoner. TB pada gilirannya
mempercepat replikasi sel CD4 yang terinfeksi HIV, meningkatkan produksi virus
(Dun dan Husein, 2018).
2

1.3 Anatomi Vertebra


Tulang belakang manusia memiliki fungsi sebagai pilar untuk menopang
berat tubuh dan tempat dimana terletaknya medulla spinalis. Tulang belakang juga
berfungsi untuk menyangga kepala dan sebagai titik sambungan terhadap tulang
iga, pelvis dan otot-otot punggung. Susunan tulang belakang manusia terdiri dari
tulang vertebra dan diskus intervertebralis. Fungsi dari diskus intervertebralis
diantara tulang vertebra adalah sebagai bantalan untuk memberikan sifat
fleksibelterhadap pergerakkan tubuh, baik ke atah anterior, posterior, lateral
maupun rotasi dan juga berfungsi agar tulang vertebra tidak bertabrakkan satu
dengan yang lainnya. Terdapat 33 tulang vertebra yang dibagi menjadi 5 segmen
berdasarkan morfologi dan lokasi. antara lain (Drake et al., 2014):
a. 7 vertebra servikalis yang terletak diantara thorax dan cranium, dengan
karakteristik bentuk yang kecil, prosesus spinosus yang terbagi dua, dan
adanya foramen di setiap prosesus tranversus;
b. 12 vertebra thorakalis ditandai oleh adanya costae yang bersendi kepadanya.
Costae merupakan tulang-tulang terpisah dan berartikulasi melalui sendi
synovialis dengan corpus vertebrae dan processus transversus vertebrae terkait;
c. 5 vertebra lumbalis yang terletak dibawah vertebra thorakalis, dimana berfungs
sebagai penyangga bagian posterior dari dinding abdomen dan dengan
karakteristik bentuk yang besar;
d. 5 vertebra sakrum yang tergabung menjadi 1 tulang sacrum, yang bersendi
dengan tulang pelvis pada kedua sisinya, dan merupakan salah satu komponen
dinding pelvis; 

e. 4 vertebra coccygeal, yang bervariasi jumlahnya, biasanya empat, menyatu
menjadi tulang kecil tunggal berbentuk segitiga disebut coccyx. 

3

Gambar 1.1 Vertebrae (Drake et al., 2014)


1.4 Etiologi
Spondilitis TB disebabkan oleh bakteri berbentuk basil (basilus). Bakteri
tersering penyebab spondilitis TB adalah Mycobacterium tuberculosis, meskipun
dari spesies Mycobacterium yang lain juga dapat menjadi penyebabnya, seperti
Mycobacterium africanum (penyebab tuberkulosa paling banyak di Afrika Barat),
bovine tubercle baccilus ataupun non-tuberculous mycobacteria (sering ditemukan
pada penderita HIV) (WHO, 2014).
Mycobacterium tuberculosis bersifat acid-fast-non-motile, dan merupakan
bakteri berbentuk batang. Teknik pengecatan Ziehl-Nielson dapat digunakan untuk
memvisualisasi bakteri tersebut. Bakteri dapat tumbuh dalam media egg- enriched
dengan lambat dalam periode 6-8 minggu. Mycobacterium tuberculosis dapat
memproduksi niasin yang dapat digunakan untuk membantu membedakan dengan
spesies bakteri lainnya (WHO, 2014).

1.5 Patofisiologi
Keterlibatan tulang belakang biasanya merupakan akibat dari penyebaran M.
tuberculosis secara hematogen ke dalam pembuluh darah pada tulang cansellous
dari vertebra. Spondilitis TB merupakan infeksi sekunder, di mana sumber infeksi
primer paling sering berasal dari sistem pulmoner atau sistem genitourinari. Dalam
4

80% kasus, sulit untuk mendeteksi infeksi primer (Garg dan Somvanshi 2011).
Fagositosis bakteri oleh makrofag menyebabkan respons imun hipersensitivitas,
menghasilkan sitokin dan dengan kontribusi sel-sel inflamasi lainnya menghasilkan
pembentukan granuloma dan makrofag berdiferensiasi menjadi sel busa, sel raksasa
dan sel epiteloid. Pusat granuloma menjadi nekrotik dan akhirnya lesi litik
menyebabkan kolapsnya vertebra dan deformitas kyphotic. Perluasan abses dingin
mengikuti jalur resistensi paling sedikit, mengandung puing-puing nekrotik.
Penyebaran penyakit terjadi di bawah ligamentum longitudinal anterior dan
posterior ke tingkat yang berdekatan (Apostolou et al., 2015).
Spondylitis TB ditandai oleh deformitas kyphotic karena destruksi progresif
ruang intervertebralis dan corpus vertebra yang berdekatan, pembentukan abses
dingin dengan ekstensi ke ligamen dan jaringan lunak yang berdekatan, dan defisit
neurologis akibat kompresi mekanik atau efek langsung dari infeksi di bawah
struktur saraf. Setiap area tulang belakang dapat dipengaruhi, namun, daerah toraks
bawah paling sering terkena (40% hingga 50% dari kasus), diikuti oleh lumbar
(35% hingga 45%) dan servikal (10%) (Esteves et al., 2017).
Penyebaran terjadi baik melalui rute arteri atau vena. Rute arteri, di daerah
subchondral dari masing-masing vertebra, berasal dari arteri spinal anterior dan
posterior; arkade ini membentuk pleksus yang kaya vaskularisasi (Garg dan
Somvanshi 2011). Infeksi pada vertebral berhubungan dengan pleksus vena
intraosseous yang berasal dari pleksus Batson (Esteves et al., 2017). Pleksus Batson
di vertebra adalah sistem tanpa katup yang memungkinkan aliran darah bebas di
kedua arah tergantung pada tekanan yang dihasilkan oleh rongga intraabdomen dan
intrathoracic setelah aktivitas berat seperti batuk. Pada pasien dengan tuberkulosis
vertebra yang tidak berdekatan, sistem vena vertebral berperan menyebarkan
infeksi ke banyak vertebra (Garg dan Somvanshi 2011).
Jenis spondylitis TB yang paling umum adalah paradiscal yang terjadi pada
sekitar 90 hingga 95% kasus, di mana bacillus menginfeksi bagian anterior tubuh
vertebral, berdekatan dengan plak subchondral. Dari fokus ini, infeksi meluas ke
bagian tengah tubuh dan diskus intervertebralis, yang terhindar hingga tahap akhir
penyakit, karena fakta bahwa Mycobacterium tuberculosis tidak memiliki enzim
5

proteolitik (Esteves et al., 2017). Lesi paradiskal, anterior, dan sentral adalah tipe
umum dari keterlibatan vertebra. Pada lesi sentral, diskus tidak terlibat, dan
kolapsnya corpus vertebra menghasilkan vertebra plana. Vertebra plana
menunjukkan kompresi lengkap dari tubuh vertebral. Pada spondylitis TB, terdapat
keterlibatan lebih dari satu ruas tulang belakang karena pembuluh darah
segmentalnya bercabang untuk menyediakan dua ruas tulang belakang yang
berdekatan. Penyebaran penyakit di bawah ligamen longitudinal anterior atau
posterior melibatkan beberapa vertebra yang berdekatan. Kurangnya enzim
proteolitik dalam infeksi mikobakteri (dibandingkan dengan infeksi piogenik)
mungkin merupakan penyebab penyebaran infeksi subligament (Garg dan
Somvanshi 2011).
Jenis lain (mewakili 5% hingga 10%) meliputi: tuberkulosis sentral, di mana
diskus tidak terlibat, ditandai oleh destruksi dan kolapsnya vertebra dengan
timbulnya vertebra plana; tipe posterior dengan keterlibatan elemen posterior; dan
tipe non-skeletal, ditandai dengan pembentukan abses tanpa komplikasi di tingkat
tulang. Meskipun pada orang dewasa bagian anterior vertebra secara klasik adalah
yang pertama dipengaruhi oleh infeksi yang meluas ke diskus, yang pada
vaskularisasi berbahaya pada usia ini, pada anak, diskus intervertebralis mungkin
paling terpengaruh karena kaya vaskularisasi (Esteves et al., 2017).
Secara spontan, sinus dan drainase kulit dapat diamati. Kadang-kadang,
kompresi akar saraf akibat kolaps vertebra menyebabkan radikulopati, tetapi
kompresi medula spinalis atau cauda equina yang lebih umum dapat menyebabkan
mielopati atau paraplegia yang terbagi dalam dua jenis (Apostolou et al., 2015).
Paraplegia adalah komplikasi paling parah dari TBC tulang belakang. Hodgson,
dalam makalah klasiknya tentang paraplegia Pott, mengklasifikasikan paraplegia
menjadi dua kelompok sesuai dengan aktivitas infeksi TBC (Garg dan Somvanshi
2011).
Paraplegia dari onset dini, biasanya dalam 2 tahun pertama dengan penyakit
aktif, edema inflamasi sumsum tulang belakang dan myelomalacia (Apostolou et
al., 2015). Paraplegia onset dini berkembang pada tahap aktif TBC tulang belakang
dan membutuhkan perawatan aktif. Jenis paraplegia ini memiliki prognosis yang
6

lebih baik dan sering terlihat pada orang dewasa dengan tulang punggung Pott. Pada
pasien ini, paraplegia disebabkan oleh pembentukan debris, pus, dan jaringan
granulasi akibat kerusakan tulang dan diskus intervertebralis. Destruksi kolom
vertebral anterior menyebabkan subluksasi dan dislokasi tulang belakang.
Kolapsnya konsertina (fraktur kompresi tanpa keterlibatan diskus intervertebralis)
dapat terjadi karena kerusakan tuberkulosis yang luas. Concertina kolaps ke
parenkim sumsum tulang belakang. Faktor intrinsik menyebabkan meningomielitis
dengan keterlibatan langsung sumsum tulang belakang, meninges dan akar di
sekitarnya atau dengan keterlibatan pembuluh darah yang memasok sumsum tulang
belakang. Selain itu, beberapa penyebab paraplegia yang lebih jarang termasuk
trombosis infektif arteri yang mensuplai medula spinalis dan tuberculoma
intramedullary atau ekstra meduler medula spinalis (Garg dan Somvanshi 2011).
Paraplegia onset lambat adalah komplikasi neurologis yang berkembang
setelah periode variabel pada pasien dengan TB yang sembuh. Paraplegia onset
lambat dapat berkembang dua hingga tiga dekade setelah infeksi aktif (Apostolou
et al., 2015). Paraplegia dari onset lambat, biasanya karena pembentukan kyphotic
dari non-union, dengan kompresi sumsum tulang belakang kronis dan atrofi dengan
atau tanpa penyakit aktif. Tidak ada penelitian sejauh ini yang secara meyakinkan
menghubungkan keparahan paraplegia dengan tingkat kyphosis. Namun, dengan
penyebab vaskular bersamaan atau ketidakstabilan mekanik defisit saraf dapat
berkembang pada kompromi kanal yang lebih rendah (Apostolou et al., 2015).

1.6 Manifestasi Klinis


Usia rata-rata pasien dengan spondylitis TB adalah 45-60 tahun tanpa
dominasi jenis kelamin. Namun, ada beberapa penelitian yang melaporkan
distribusi usia dengan dua puncak, satu antara 20 dan 30 tahun tentang imigran atau
pasien yang terinfeksi HIV (hingga 60% dari kasus) dan yang kedua antara 60 dan
70 tahun (Apostolou et al., 2015). Perkembangan tuberkulosis tulang belakang
lambat dan berbahaya. Total durasi penyakit bervariasi dari beberapa bulan hingga
beberapa tahun, dengan rata-rata durasi penyakit berkisar antara 4 hingga 11 bulan.
7

Biasanya, pasien mencari saran hanya ketika ada rasa sakit yang parah, kelainan
bentuk, atau gejala neurologis (Garg dan Somvanshi 2011).
Gambaran klinis khas spondylitis TB meliputi nyeri lokal, nyeri tekan lokal,
kekakuan dan kejang otot, abses dingin, gibbus, dan kelainan bentuk tulang
belakang yang menonjol. Abses dingin lambat berkembang ketika infeksi TB
meluas ke ligamen dan jaringan lunak yang berdekatan. Abses dingin ditandai
dengan berkurangnya rasa sakit dan tanda-tanda peradangan lainnya (Gbr. 1).
Gejala konstitusional hadir pada sekitar 20-30% dari kasus osteoarticular
tuberculosis. Gambaran konstitusional klasik tuberkulosis yang menunjukkan
adanya penyakit aktif adalah malaise, kehilangan berat badan dan nafsu makan,
keringat malam, naiknya suhu malam, nyeri tubuh secara umum, dan kelelahan
(Garg dan Somvanshi 2011).
Nyeri punggung adalah gejala tuberkulosis tulang belakang yang paling
sering. Intensitas nyeri bervariasi dari nyeri konstan yang ringan sampai yang
parah. Nyeri biasanya terlokalisasi pada tempat yang terlibat dan paling umum di
daerah thorak. Nyeri dapat diatasi dengan gerakan tulang belakang, batuk, dan
menahan beban, karena gangguan diskus lanjut dan ketidakstabilan tulang
belakang, kompresi akar saraf, atau fraktur patologis. Nyeri punggung kronis
sebagai satu-satunya gejala yang diamati pada 61% kasus TBC tulang belakang
(Garg dan Somvanshi 2011).
Defisit neurologis umum terjadi dengan keterlibatan thorakal dan servikal.
Jika tidak diobati, keterlibatan neurologis dini dapat berkembang menjadi
paraplegia atau tetraplegia lengkap. Paraplegia dapat terjadi kapan saja dan selama
tahap apa pun dari penyakit tulang belakang. Kejadian defisit neurologis yang
dilaporkan pada tuberkulosis tulang belakang bervariasi dari 23 hingga 76%.
Tingkat keterlibatan sumsum tulang belakang menentukan tingkat manifestasi
neurologis. Pada TBC tulang belakang servikal, pasien bermanifestasi dengan
gejala penekanan tali pusat atau akar. Tanda-tanda paling awal adalah rasa sakit,
kelemahan, dan mati rasa pada ekstremitas atas dan bawah, akhirnya berkembang
menjadi tetraplegia. Jika tulang belakang thorakal atau lumbar terlibat, fungsi
ekstremitas atas tetap normal sementara gejala-gejala ekstremitas bawah
8

berkembang dari waktu ke waktu akhirnya mengarah ke paraplegia. Pasien dengan


kompresi cauda equina karena kerusakan vertebra lumbar dan sakral memiliki
kelemahan, mati rasa, dan nyeri, tetapi mengalami penurunan atau tidak adanya
refleks di antara kelompok otot yang terkena. Ini berbeda dengan hyperreflexia
terlihat dengan kompresi sumsum tulang belakang bersama dengan keterlibatan
kandung kemih (sindrom cauda-equina) (Garg dan Somvanshi 2011).
Pembentukan abses dingin di sekitar lesi vertebra adalah ciri khas lain dari
tuberkulosis tulang belakang. Pembentukan abses adalah umum dan dapat tumbuh
hingga ukuran yang sangat besar. Lokasi abses dingin tergantung pada daerah
kolom vertebra yang terkena. Di daerah servikal, pus terakumulasi di belakang fasia
prevertebralis untuk membentuk abses retrofaringeal. Abses dapat mencapai
mediastinum untuk masuk ke trakea, kerongkongan, atau rongga pleura. Abses
retrofaringeal dapat menghasilkan efek tekanan yang cukup besar seperti disfagia,
gangguan pernapasan, atau suara serak. Pada tulang belakang thorakal, abses dingin
biasanya muncul sebagai pembengkakan paravertebral fusiform atau bulb dan dapat
menghasilkan benjolan mediastinum posterior. Abses dingin yang terbentuk di
vertebra lumbar paling sering muncul sebagai pembengkakan di paha. Abses dapat
turun ke bawah ligamentum inguinalis untuk muncul pada aspek medial paha.
Pengumpulan pus dapat mengikuti pembuluh darah untuk membentuk abses di
daerah gluteal jika masing-masing mengikuti pembuluh darah femoral atau gluteal
(Garg dan Somvanshi 2011).
Kelainan bentuk tulang belakang adalah ciri khas tuberkulosis tulang
belakang. Jenis kelainan bentuk tulang belakang tergantung pada lokasi lesi
vertebra tuberkulosis. Kyphosis, kelainan bentuk tulang belakang paling umum,
terjadi pada lesi yang melibatkan vertebra toraks. Tingkat keparahan kyphosis
tergantung pada jumlah vertebra yang terlibat. Peningkatan deformitas kyphotic
sebesar 10° atau lebih dapat dilihat hingga 20% dari kasus, bahkan setelah
perawatan (Garg dan Somvanshi 2011).

1.7 Klasifikasi
9

Spondilitis TB adalah salah satu penyakit yang paling menantang untuk


diobati oleh ahli bedah, dan beberapa pedoman diperlukan untuk pengambilan
keputusan dan pengobatan yang tepat. Saat ini, ada beberapa sistem klasifikasi yang
diterima secara luas berdasarkan data objektif yang dapat memandu pemilihan
pendekatan pengobatan yang tepat untuk pasien dengan TB tulang belakang. Pada
tahun 2008, Oguz dkk mengembangkan sistem klasifikasi (Gulhane Askeri TIP
Akademisi [GATA]) untuk TB tulang belakang berdasarkan tujuh kriteria klinis
dan radiologis (pembentukan abses, degenerasi diskus, kolaps tulang belakang,
kyphosis [kelengkungan tidak wajar punggung atas yang menciptakan penampilan
bungkuk], indeks sagital, ketidakstabilan, dan masalah neurologis). Mereka juga
merekomendasikan teknik khusus untuk setiap jenis (Ekinci et al., 2015).

Tabel 1.1 Klasifikasi sistem GATA (Ekinci et al., 2015)

Per sistem klasifikasi GATA, TB tulang belakang dibagi menjadi tiga jenis
(IA / B, II, dan III) menggunakan kriteria yang telah disebutkan. Pembedahan
direkomendasikan untuk Tipe IB (pembentukan abses, degenerasi diskus satu atau
dua tingkat, tidak ada kolaps, dan tidak ada defisit neurologis), pasien Tipe II, dan
Tipe III dengan atau tanpa defisit neurologis. Berdasarkan klasifikasi ini,
ditekankan bahwa jika ada abses dingin, terapi antibiotik-analgesik saja tidak dapat
mencegah kerusakan tulang belakang dan material diskus yang luas. Setelah abses
dingin dan degenerasi diskus dua tingkat, drainase langsung bersamaan dengan
terapi medis dapat melindungi pasien dari kolapsnya tulang belakang. Selama
rencana perawatan sepenuhnya dipersiapkan, pilihan bedah dapat mencapai efek
penyembuhan yang memuaskan dalam mengobati TB tulang belakang, walaupun
ada beberapa komplikasi (Ekinci et al., 2015).
10

1.8 Diagnosis
Penegakan diagnosis didapatkan dari pemeriksaan klinis dan penunjang.
Dianggap sebagai infeksi kronis, spondilitis TB memiliki temuan serupa dengan
penyakit seperti dari tes laboratorium seperti anemia, hipoproteinemia, laju
sedimentasi eritrosit (ESR) dan peningkatan protein C-reactive protein (CRP). Laju
endap darah (LED) secara nyata meningkat pada TB tulang belakang dengan rata-
rata di tahun 70-an. Hitung leukosit biasanya normal. Tingkat trombosit dinaikkan
dan jumlah diferensial dapat menunjukkan limfositosis (Dun dan Husein, 2018).
Tes mantoux (tes kulit tuberkulin) direkomendasikan oleh WHO di negara-negara
dengan sarana ekonomi yang lebih kecil, menjadi positif pada 63% hingga 90%
pasien dengan TB. Tes ini tidak membedakan infeksi aktif dari yang laten atau
reaksi yang diinduksi karena vaksin BCG (Bacillus Calmette-Guérin). Tes Mantoux
positif akan memerlukan penyelidikan yang lebih rinci dan tes negatif tidak dapat
mengesampingkan diagnosis TB (Esteves et al., 2017).
Metode yang relatif baru untuk mendeteksi sel T spesifik untuk antigen
Mycobacterium tuberculosis adalah tes pelepasan interferon-gamma (IGRA),
dengan sensitivitas 83-90%. Tes pelepasan interferon-Gamma (IGRA) adalah tes
imunosorben terkait-enzim yang mengukur kadar IFN-gamma dalam darah sebagai
respons terhadap antigen Mycobacterium tuberculosis (Esteves et al., 2017). Salah
satu IGRA dengan ketajaman terbaik untuk diagnostik adalah QuantiFERON-TB
Gold. Metode ini lebih spesifik daripada tes Mantoux dan sensitivitas tetap tinggi
pada pasien yang mengalami gangguan kekebalan, sementara tidak dikacaukan oleh
vaksinasi BCG. Kerugian utama dari tes ini adalah tidak dapat membedakan infeksi
aktif dari penyakit yang sudah diobati (Apostolou et al., 2015). Selain itu juga tidak
berguna di daerah dengan insidensi TB yang tinggi karena pajanan populasi dengan
penyakit laten asimptomatik (tidak aktif) daripada penyakit aktif (Dun dan Husein,
2018).
Biopsi patologi adalah wajib untuk mendapatkan jaringan atau nanah untuk
membedakan lesi dari tumor dan infeksi lainnya. Jaringan memiliki hasil diagnostik
yang lebih tinggi daripada pus (Dun dan Husein, 2018). Biopsi perkutan pada lesi
11

dapat memberikan kultur positif hingga 80%, sementara biopsi terbuka mungkin
diperlukan jika biopsi jarum halus tidak berhasil atau jika bisa dilakukan selama
prosedur terbuka yang dijadwalkan (Apostolou et al., 2015). Kultur mycobacterium
tuberculosis tetap menjadi tolok ukur untuk diagnosis pasti dan memungkinkan
sensitivitas terhadap antibiotik. Sayangnya, kultur membutuhkan waktu hingga
enam minggu untuk mendapatkan hasil meskipun menggunakan sistem kultur
dipercepat seperti BACTEC (Dun dan Husein, 2018). Selain itu, basil TB sulit
dibudidayakan karena persyaratan pertumbuhannya yang cepat dan laju
pertumbuhan yang lambat (Apostolou et al., 2015).
Analisis sampel lesi vertebra mewakili standar emas dalam diagnosis ST.
Konfirmasi etiologis dapat terletak pada munculnya acid fast bacilli dalam apusan,
dalam temuan histologis yang khas atau dalam kultur agen patologis. Dalam
kelompok 29 pasien dengan spondylitis TB, Francis et al. telah melaporkan positif
dari apusan pada 52% pasien dan 83% dalam biakan. Dalam penelitian lain dari
Mates et al., 75% dari kultur yang dilakukan telah menegakkan diagnosis. Histologi
menunjang diagnostik pada 60% kasus, menjadi temuan paling umum, infiltrat
limfositik inflamasi (76%), granuloma sel epiteloid (70% hingga 90%) dan latar
belakang nekrotik granular (83%). Sel-sel multinukleasi dan sel Langhans yang
tersebar hingga 56% dari seluruh kasus (Esteves et al., 2017). Pemeriksaan
histologis membantu jika spondylitis TB menunjukkan ciri khas caseating
granuloma, sel raksasa, dan AFBs sesekali. Di daerah endemik, ciri ini sering
dianggap sebagai diagnostik tetapi kadang-kadang kondisi lain seperti sarcoidoisis
dan penyakit cakaran kucing menyebabkan granuloma serupa. Pemeriksaan
histologi akan mengkonfirmasi TB tulang belakang pada 60% kasus (Dun dan
Husein, 2018).
Berbagai metode laboratorium telah dikembangkan untuk diagnosis yang
lebih awal dan lebih efektif. Polymerase chain reaction (PCR) adalah salah satunya,
dengan sensitivitas 95-98% untuk diagnosis TB dari kasus BTA-positif dan kultur-
positif, tetapi memiliki sensitivitas yang lebih rendah 57-78% untuk kasus BTA-
negatif dan BTA-positif. Ini adalah tes diagnostik non-kultur, molekuler, yang
menguatkan DNA basil TB untuk identifikasi. Segmen yang diperkuat dari DNA
12

TB kemudian dideteksi dengan teknik hibridisasi blot selatan. Pada tuberkulosis


paru ekstra, di mana pengumpulan sampel sebelum operasi untuk setiap prosedur
diagnostik mikrobiologis hampir tidak mungkin, PCR sebagai alat diagnostik
sangat berguna. Sampel yang dibutuhkan relatif kecil dan dapat berasal dari bagian
mana saja dari jaringan yang sakit. Bahkan hanya 1 hingga 10 basil dalam sampel
sudah cukup untuk diagnosis (Apostolou et al., 2015). PCR dapat memberikan
diagnosis dalam dua hari. Ini juga memungkinkan pengakuan resistensi antibiotic
(Dun dan Husein, 2018).
Meskipun sederhana, radiografi sering memberikan informasi yang cukup
untuk diagnosis dan pengobatan spondylitis TB. Studi pencitraan ini masih sangat
berharga di negara-negara dengan sumber daya ekonomi yang kurang. Penting
untuk digarisbawahi bahwa lesi radiolusen hanya muncul pada X-ray di mana 30%
dari kepadatan mineral tulang telah hilang, sehingga perubahan ini tidak pernah
terbukti selama fase awal penyakit. Menurut Kumar, aspek radiografi dari infeksi
tulang belakang anterior sangat khas sehingga dalam sebagian besar kasus, dapat
didiagnosis hanya dengan menggunakan metode gambar ini. Tuberkulosis tulang
belakang biasanya timbul dengan osteopenia platform vertebra, penyempitan pars
articularis dan hilangnya definisi margin paradiscal dari tubuh vertebra. Terjadinya
lesi litik tanpa pembentukan tulang baru sering terjadi. Perkembangan infeksi
menyebabkan hilangnya ketinggian diskus yang hampir tidak terlihat dan
kerusakan tulang yang sebagian besar anterior. Lesi tipe sentral umumnya hadir
dengan destruksi, pengembangan dan kolaps bentuk konsentris dari corpus
vertebral. Pada infeksi elemen posterior, kerusakan pedikula dan lamina, erosi
tulang rusuk yang berdekatan dan kortikal posterior corpus vertebral dapat terjadi
(Esteves et al., 2017).
13

Gambar 1.2 X-ray lateral menunjukkan erosi platform L1 bagian atas pada
tahap awal TBC tulang belakang (Esteves et al., 2017)

Abses paravertebral dingin diamati pada sinar-X sederhana sebagai bayangan


pada jaringan lunak yang berdekatan dengan kolom. Dalam kasus keterlibatan
servikal, peningkatan ruang pre-vertebral menunjukkan adanya abses retrofaring.
Abses dengan durasi yang lebih lama dapat menghasilkan erosi cekung di margin
anterior corpus vertebral, memberikan gambar tipe bergigi, fenomena aneurisme
dalam denominasi. Kehadiran kalsifikasi pada abses jarang terjadi tetapi sangat
menunjukkan spondylitis TB dan terkait dengan fakta bahwa Mycobacterium
tuberculosis tidak menghasilkan enzim proteolitik (Esteves et al., 2017).

Gambar 1.3 X-ray lateral dan CT scan sagital menunjukkan kerusakan dan
kolapsnya dua corpus vertebrae yang berdekatan (Esteves et al., 2017)
14

CT tulang belakang dan MRI dapat mencapai hasil diagnostik yang sama. CT
juga memungkinkan untuk mengevaluasi keterlibatan jaringan lunak dan abses
paravertebral, menjadi metode yang sangat baik untuk mendeteksi kalsifikasi abses
dan juga berguna dalam evaluasi kompresi medullar oleh jaringan inflamasi atau
sequestrum (Esteves et al., 2017). Meskipun CT sebagian besar telah digantikan
oleh MRI, namun masih diandalkan di daerah sumber daya yang kurang baik (Dun
dan Husein, 2018). MRI tulang belakang lebih sensitif pada tahap awal penyakit
karena memberikan kontras jaringan yang lebih baik daripada CT dan
memungkinkan visualisasi yang lebih baik dari ruang epidural dan sumsum tulang
belakang. Sensitivitas dan spesifisitas MRI keseluruhan untuk spondilitis
tuberkulosis masing-masing adalah 80% dan 100%, yang menjadikan MRI metode
radiologis terbaik untuk diagnosis spondilitis tuberculous (Lacerda et al., 2017).

Gambar 1.4 Biopsi yang dipandu CT dari abses panggul kiri dengan asal pada
tulang belakang dorsolombar (Esteves et al., 2017)

Dengan MRI, pada tahap awal perubahannya kurang spesifik dan tidak cukup
untuk diagnosis spondylitis TB dengan satu-satunya fitur yang dapat dideteksi,
tanda-tanda degenerasi diskus yang terkait dengan perubahan sinyal dari sumsum
tulang corpus vertebral. Penggunaan kontras meningkatkan ketepatan MRI,
terutama pada tahap awal, juga memungkinkan diagnosis banding dengan
perubahan degeneratif atau penyakit metastasis. Temuan karakteristik spondylitis
TB termasuk destruksi 2 corpus vertebral yang berdekatan pada lempeng akhir yang
berlawanan dengan cakram vertebral yang relatif terjaga dengan baik atau
jangkauan beberapa corpus vertebra, edema corpus vertebra, perluasan infeksi di
15

bawah ligamentum anterior longitudinal dan adanya abses pra-vertebral,


paravertebral, intraosseous, atau epidural yang umumnya halus dengan dinding
tipis. Pembentukan abses ini paling umum dengan infeksi TB daripada dengan yang
piogenik, karena sifatnya yang lebih berbahaya. Dalam hal itu, mereka muncul
dengan sinyal abnormal paraspinal yang jelas yang berhubungan dengan dinding
abses tipis yang tipis memiliki spesifisitas 90% untuk infeksi akibat BK. Di sisi
lain, dinding abses tebal yang memerlukan peningkatan kontras tidak teratur lebih
menunjukkan infeksi piogenik. MRI juga menghadirkan presisi tinggi untuk
membedakan jaringan granular dari abses dingin dan memungkinkan menilai
secara rinci jaringan yang terlibat, lokalisasi anatomi abses, keterlibatan struktur
neurologis dan penyakit non-kontinyu vertebral. MRI juga memiliki tempatnya
dalam tindak lanjut pasien, memungkinkan untuk mengevaluasi tanggapan
terhadap pengobatan dan penyembuhan infeksi (Esteves et al., 2017).

Gambar 1.5 Abses epidural dari tulang belakang leher tanpa keterlibatan
tulang pada MRI sagittal (Esteves et al., 2017)

Positron emission tomography (PET) dapat memungkinkan identifikasi


lokasi penyakit aktif dan pemantauan respons terhadap pengobatan, memprediksi
kemungkinan resistensi obat, dan mengidentifikasi lokasi yang sesuai untuk biopsi,
tetapi tidak spesifik. Ketersediaan biasanya menjadi masalah di daerah di mana TB
adalah endemik (Dun dan Husein, 2018).
16

1.9 Penatalaksanaan
Profilaksis
Memperbaiki kondisi kehidupan dan status gizi populasi adalah metode yang
paling penting untuk mengurangi prevalensi tuberkulosis. Kurangnya akses ke
layanan kesehatan dasar, makanan, rasa tidak aman, dan kondisi hidup yang tidak
memadai memicu penularan TB. Vaksin BCG, diperkenalkan pada tahun 1950,
memberikan perlindungan pada sekitar 80% kasus dan mengurangi keparahan
penyakit. Di sebagian besar negara berkembang diberikan kepada semua bayi baru
lahir, sedangkan di negara-negara dengan prevalensi TBC yang lebih rendah,
imunisasi selektif dilakukan pada kelompok risiko. Saat ini, ada 15 kandidat vaksin
untuk uji klinis, termasuk vaksin BCG rekombinan, strain Mycobacterium
tuberculosis yang dilemahkan, platform vektor-virus rekombinan, kombinasi
protein / ajuvan dan ekstrak mikobakteri (Esteves et al., 2017).

Tatalaksana Medis
Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
Pengobatan spondylitis TB dengan obat anti tuberculosis (OAT) telah
memilki tingkat respons yang terdokumentasi dari 82% hingga 95%. Hasilnya
sangat baik dalam menghilangkan rasa sakit dan dalam meningkatkan atau
mengendalikan perkembangan defisit neurologis dan kelainan kyphotic. Tuli et al.
melaporkan pemulihan neurologis pada 30% hingga 40% pasien dengan defisit
neurologis, diajukan ke pengobatan konservatif. Pasien dengan defisit neurologis
yang disebabkan oleh pengumpulan cairan di ruang ekstradural, MRI menunjukkan
kompresi ekstradural oleh granulasi atau jaringan caseous, respons yang baik
terhadap pengobatan farmakologis tidak mungkin diharapkan dan oleh karena itu,
pendekatan awal dengan pembedahan harus dipertimbangkan (Esteves et al., 2017).
Peran obat antituberkulosis dan cara konservatif lainnya telah ditunjukkan
dalam beberapa penelitian untuk pengobatan TB tulang belakang tanpa adanya
defisit neurologis, ketidakstabilan, dan deformitas terlepas dari adanya abses
paravertebral. Diagnosis dini TB tulang belakang sangat penting karena perawatan
farmakologis awal yang memadai dapat mencegah komplikasi parah. Kombinasi
17

rifampisin, isoniazid, etambutol, dan pirazinamid selama dua bulan diikuti oleh
kombinasi rifampisin dan isoniazid untuk periode total 6, 9, 12 atau 18 bulan adalah
protokol yang paling sering digunakan untuk pengobatan TB tulang belakang.
Regimen yang diusulkan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dengan total durasi
6 bulan terdiri dari pengobatan primer dengan isoniazid, rifampisin, pirazinamid,
dan etambutol selama dua bulan diikuti oleh empat bulan terapi dengan isoniazid
dan rifampisin. WHO tidak memberikan banyak perhatian pada TB tulang belakang
tetapi American Thoracic Society merekomendasikan 9 bulan pengobatan dengan
obat pertama yang sama dikonsumsi untuk dua bulan pertama diikuti oleh tujuh
bulan terapi dengan isoniazid dan rifampisin dalam fase lanjutan, sedangkan
Canadian Thoracic Society merekomendasikan total waktu perawatan selama 9
hingga 12 bulan (Rasouli et al., 2012).
Setelah 4-6 minggu kemoterapi, gejala TBC dan nyeri vertebra membaik pada
hampir semua pasien, dan ESR dan protein C-reaktif (CRP) juga menurun. ESR
dan CRP merupakan parameter untuk mengevaluasi respons terhadap pengobatan
dan prognosis tuberkulosis tulang belakang. Namun, memperpanjang durasi
penyakit atau interval untuk mendapatkan CRP negatif dikaitkan dengan hasil klinis
yang buruk. Perawatan medis sendiri bahkan meningkatkan defisit neurologis. Jadi,
secara umum, pembedahan bukanlah pilihan perawatan pertama yang paling tepat
dalam banyak kasus (Rasouli et al., 2012).
OAT ini sama untuk anak-anak, dengan penyesuaian dosis terhadap berat
badan. Kehadiran komorbiditas juga tidak membenarkan perubahan terapi terhadap
rejimen ini, meskipun interaksi obat yang potensial, terutama dengan ARV, harus
dipertimbangkan. Sedangkan obat lini kedua memiliki biaya yang lebih tinggi,
toksisitas lebih besar dan kurang efektif dalam pengobatan infeksi Mycobacterium
tuberculosis (Esteves et al., 2017).

Directly Observed Therapy Short Course (DOTS)


Pasien dengan TB, sama dengan pasien dengan penyakit kronis lainnya,
memiliki kepatuhan yang rendah terhadap asupan obat, karena fakta ini adalah
penyebab paling umum dari kegagalan pengobatan dan timbulnya resistensi obat
18

yang didapat. Pengamatan langsung terhadap asupan obat adalah metode terbaik
untuk memastikan bahwa pasien mengikuti panduan, yang saat ini difasilitasi oleh
obat intermiten yang memungkinkan asupan obat selama 2 atau 3 kali seminggu
(Esteves et al., 2017).

Multi Drug Resistant Tuberculosis (TB-MDR)


Resistansi isoniazid dan rifampisin disebut TB-MDR dan, jika selain itu, ada
resistansi terhadap fluoroquinolon atau setidaknya satu obat suntik lini kedua,
disebut extensively multi drug resistant tuberculosis (XDR-TB). Peningkatan
kejadian TB-MDR, terutama pada koinfeksi dengan HIV, saat ini, merupakan salah
satu ancaman terbesar bagi kesehatan global, dengan perkiraan prevalensi TB paru
sebesar 3,4%, untuk resistansi primer, dan 25% untuk resistansi yang didapat.
Prevalensi resistensi pada spondylitis TB masih belum diketahui (Esteves et al.,
2017).
Karena tidak ada pedoman khusus untuk pengobatan MDR-TB pada infeksi
tulang belakang, pengobatan patologi ini harus diikuti oleh pedoman WHO atau
ATS untuk pengobatan infeksi paru MDR, yang menganjurkan rejimen terapi yang
bertahan tidak kurang dari 18-24 bulan. Idealnya pengobatan harus didasarkan pada
hasil tes sensitivitas terhadap obat. Rejimen harus mencakup setidaknya 4 obat yang
sebelumnya tidak digunakan. Obat lini pertama seperti etambutol dan pirazinamid
dapat digunakan, meskipun banyak laboratorium tidak dapat mengesampingkan
resistensi etambutol bahkan setelah tes sensitivitas (Esteves et al., 2017).
Pada pasien dengan TB-MDR, rejimen dengan setidaknya lima obat TB yang
efektif selama fase intensif direkomendasikan, termasuk pirazinamid dan empat
obat TB lini kedua inti-satu dari Grup A (levofloxacin, moxifloxacin, moxifloxacin,
gatifloxacin), satu dari Grup B (amikasin, capreomisin, kanamisin, streptomisin),
dan setidaknya dua dari Grup C (etionamida atau prothionamid; sikloserin atau
terizidon; linezolid; clofazimine). Jika jumlah minimum obat-obatan yang efektif
tidak dapat dibuat seperti yang diberikan di atas, agen seperti bedaquiline,
imipenem-cilastatin, meropenem, amoxicillin clavulanate, antara lain, dapat
19

ditambahkan untuk menjadikan total menjadi lima. Sekitar 50% pasien mengalami
efek samping dengan rejimen pengobatan ini (Esteves et al., 2017).

Indikasi Pembedahan
Indikasi untuk operasi pada spondylitis TB adalah kasus dengan defisit
neurologis, abses paravertebral, ketidakstabilan tulang belakang karena deformitas
kyphotic (terutama pada sudut kyphotic 50 hingga 60 derajat atau lebih yang
kemungkinan akan berkembang), resistensi terhadap obat antituberkulosis saat ini
(banyak ditemui saat ini sehubungan dengan adanya infeksi HIV), dan untuk
mencegah / mengobati komplikasi seperti paraplegia onset lambat. Jika
pembedahan pada spondylitis TB diindikasikan, keterlambatan dapat menyebabkan
kyphosis parah, yang menyebabkan disfungsi sistem pernapasan, nyeri costopelvic,
dan paraplegia. Intervensi bedah dini dianjurkan untuk mencegah ketidakstabilan
tulang belakang yang signifikan dan defisit neurologis (Rasouli et al., 2012).
Kesimpulannya, indikasi untuk operasi pada spondylitis TB harus dibatasi
pada pengambilan sampel jaringan ketika diagnosis diragukan, drainase abses pada
vertebra servikal (menyebabkan kesulitan dalam menelan dan bernafas), drainase
abses paravertebral yang besar (yang tidak menanggapi pengobatan
antituberkulosis 3 sampai 6 bulan), defisit neurologis yang persisten atau
memburuk terlepas dari pengobatan antituberkulosis, komplikasi neurologis
berulang, adanya ketidakstabilan pada tulang belakang, dan cacat parah kyphotic.
Anak-anak mungkin memerlukan intervensi bedah lebih awal dibandingkan dengan
orang dewasa karena potensi pertumbuhan mereka untuk mencegah kelainan
kyphotic (Rasouli et al., 2012).

Teknik Pembedahan
Teknik bedah telah berkembang pesat dari dekompresi dan artrodesis tanpa
instrumen ke penggunaan sekrup pedikel dan implan rekonstruksi anterior. Karya
Oga et al. memainkan peran yang lebih besar dalam evolusi ini dengan
menunjukkan bahwa Mycobacterium spp. tidak membentuk biofilm yang luas.
Oleh karena itu, penggunaan implan dianggap aman ketika rejimen kemoterapi
20

anti-tuberkular sedang digunakan. Perkembangan teknik bedah posterior yang


memungkinkan dekompresi transpedikular atau transforaminal dan rekonstruksi
anterior telah mengubah pendekatan bedah tuberkulosis tulang belakang (Esteves
et al., 2017).
Saat ini jelas bahwa sudah cukup untuk menghilangkan semua pus, jaringan
kaseosa dan sequestrum, untuk mendekompresi struktur neurologis. Dengan
demikian, debridemen radikal lesi tidak lagi diindikasikan dan dikaitkan dengan
tingkat kegagalan bedah yang lebih tinggi dengan menciptakan celah tulang yang
lebih besar yang membutuhkan cangkok yang lebih besar, meningkatkan risiko
terselip atau fraktur (Esteves et al., 2017).
Pendekatan bedah bertujuan pada debridemen jaringan, dekompresi struktur
neurologis dan stabilisasi tulang belakang. Tujuan-tujuan ini dapat dicapai dengan:
1) Debridement dan / atau dekompresi dan fusi anterior; 2) Debridement dan / atau
dekompresi dan fusi posterior; 3) Debridement dan / atau dekompresi dan fusi
anterior diikuti oleh arthrodesis posterior simultan atau berurutan; 4) Arthrodesis
posterior yang diinstrumentasi diikuti oleh debridemen dan / atau dekompresi dan
fusi anterior (Esteves et al., 2017).

1.10 Prognosis
Prognosis umumnya baik pada pasien tanpa defisit dan deformitas neurologis.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa 82-95% kasus menanggapi pengobatan
medis saja dalam bentuk penghilang rasa sakit, meningkatkan defisit neurologis,
dan koreksi deformitas tulang belakang. Dalam sebuah penelitian yang baru-baru
ini diterbitkan di antara pasien dengan defisit neurologis, pemulihan signifikan
terjadi pada 92%, dengan 74% membaik dari status tidak rawat jalan ke rawat jalan.
Penelitian ini termasuk 82 pasien; 52% pasien datang dalam keadaan tidak rawat
jalan, 21% memiliki defisit neurologis ringan, dan 27% memiliki fungsi neurologis
yang utuh. Dalam sebuah studi dari negara endemik, mayoritas (79 pasien, 61%)
dari pasien memiliki kerusakan motorik dan sensorik yang parah. Pencitraan
menunjukkan beberapa keterlibatan vertebra pada 90 pasien (80%). Semua pasien
dikelola menggunakan pengobatan antituberkulosis; Namun, 33 pasien juga
21

memerlukan perawatan operatif. Peningkatan klinis yang nyata terlihat pada 91


pasien (70%) dalam 6 bulan pengobatan (Garg dan Somvanshi 2011).
22

BAB II. LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Khairul Anam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 34 tahun
Alamat : Pekauman 09/03 Grujugan Bondowoso
No. RM : 235801
Tanggal Pemeriksaan : 14 Januari 2019
Tanggal MRS : 13 Januari 2019
Tanggal KRS : 16 Januari 2019

2. Pemeriksaan (14-01-2019)
Subjektif
- Keluhan Utama : Nyeri pinggang
- Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri pinggang sejak tahun
2014. Nyeri sering berpindah tempat antara pinggang kanan dan kiri. Nyeri
dirasakan terus menerus meskipun berpindah posisi atau dibuat berbaring.
Satu tahun kemudian, timbul benjolan pada tulang belakang bawah yang
semakin lama semakin membesar. Pasien kemudian mengeluh nyeri yang
dirasakan dari punggung hingga ke tumit. Pada bulan November 2018,
pasien kemudian ke PKM Grujugan karena nyeri dirasakan semakin
memberat. Pasien juga mengeluh batuk dan mengalami penurunan berat
badan sejak terdapat benjolan pada punggung. Setelah dilakukan
pemeriksaan, pasien didiagnosa TB tulang dan dirujuk ke RSD dr Soebandi.
- Riwayat Penyakit Dahulu: DM (-) HT (-); riwayat batuk lama(+), riwayat
penyakit kongenital lainnya disangkal
- Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat TB pada salah satu anggota keluarga;
riwayat penyakit kongenital lainnya disangkal
- Riwayat Pengobatan: -
- Riwayat Alergi: -
23

Obyektif
KU : cukup
Kes : CM
TD : 100/70 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 84 x/menit, teratur, isi cukup.
T ax : 36,6 oC
• Status Generalis
Kepala:
• Bentuk : Normocephali
• Mata : An -/-, ikt -/-, RP (+), Isokor ukuran 3 mm/3 mm
• Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), kelainan bawaan (-)
• Telinga : sekret (-), serumen (+),
• Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
• Tenggorok : Faring hiperemia (-), pembesaran tonsil (-)
• Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar (-), nyeri tekan (-),
Thorax :
• Inspeksi : Retraksi(-), bentuk dinding dada simetris(+), deformitas(-)
• Palpasi : pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, iktus
kordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra
• Perkusi : Pulmo: sonor pada seluruh lapang paru.
Cor : batas jantung tidak melebar
• Auskultasi : Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor : S1S2, tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
• Inspeksi : Distensi (-), massa (-), perut cekung (-).
• Auskultasi : BU (+) N
• Perkusi : Timpani (+)
24

• Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar/lien/ren tidak teraba,


pembesaran KGB inguinal (-)
Ekstremitas : akral hangat di keempat ekstremitas, edema pada kaki
kanan(+)

Status lokalis region lumbal


L : tampak benjolan(+), gibbus(+), swelling(-)
F : nyeri tekan(-)
M : ROM terbatas ec nyeri

Foto Klinis

Foto Radiologis
25

Laboratorium tgl 11 Desember 2018


Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hemoglobin 12,7 13,5-17,5 Menurun
Laju endap
Hematologi 47/74 0-15 Meningkat
darah
Lengkap
Leukosit 6,9 4,5-11,0 Normal
(HLT)
Hematokrit 39,6 41-53 Menurun
Trombosit 296 150-450 Normal
PPT
10,2
Penderita
PPT
PPT Beda dengan
10,3
Kontrol kontrol <2 detik

APPT
APPT 33,9
Penderita
APPT Beda dengan
26,2
Kontrol kontrol <7 detik
SGOT 25 10-35 Normal
Faal Hati
SGPT 15 9-43 Normal
Gula Darah GDA 125 <200 Normal
Kreatinin
1,0 0,6-1,3 Normal
Serum
Faal Ginjal
BUN 7 6-20 Normal
Urea 16 12-43 Normal

Diagnosis Kerja
Spondylitis TB VL4-5 Frankel E

Planning
Pro Stabilisasi dan Fussion
26

3. Laporan Operasi

Persiapan operasi Inform consent dan inj ceftriaxone 1gr


Desinfeksi Savlon dan betadine
Insisi kulit dan pembukaan lapangan
operasi
Pendapatan pada eksplorasi 1. Close multiple fraktur of lumbar
Deskripsi/uraian eksplorasi spinal
2. TBC of lumbar spine
Apa yang dikerjakan (nama operasi) 1. Decompresion of spinal cord +
Laminectomy
2. Stabilization + fussion
Komplikasi Perdarahan 750cc
Penutupan lapangan operasi Jahit lumbar
27

Follow Up post Stabilisasi + Dekompresi + Fussion H1 (15-01-2019)


Subyektif
Pasien mengeluhkan rasa nyeri pada bekas operasi
Obyektif
KU : cukup TD : 110/70 mmHg RR: 18x/menit
Kes : alert HR : 82x/menit Tax : 36,8 C
Kepala leher : konjungtiva merah, sklera bening, mukosa bibir kemerahan
Thorax cor : S1S2 tunggal, e/g/m: -/-/-
Pulmo : simetris +/+, vesikuler +/+, son+/+, rhonki-/-, wheezing -/-
Abdomen : flat, BU(+) normal, soepel, timpani
Ekstremitas sup : akral hangat (+/+), oedema ekstremitas (-/-)
Ekstremitas inf : akral hangat (+/+), oedema ekstremitas (-/-)

Status lokalis regio lumbal


L : tampak dressing(+), rembesan(-), swelling(-)
F : nyeri tekan(+)
M : ROM terbatas ec nyeri

Assessment
Spondilitis TB VL 4-5 post stabilisasi + dekompresi + fussion H1

Planning
Infus RL 1000cc/24jam
Injeksi ceftriaxone 2x1gr
Injeksi ketorolac 3x1
Injeksi raniditin 2x1
Rencana foto lumbosacral AP/lateral
28

Follow Up post Stabilisasi + Dekompresi + Fussion H2 (16-01-2019)

Subyektif
Pasien mengeluhkan rasa nyeri pada bekas operasi
Obyektif
KU : cukup TD : 110/80 mmHg RR: 20x/menit
Kes : alert HR : 84x/menit Tax : 36,6 C
Kepala leher : konjungtiva merah, sklera bening, mukosa bibir kemerahan
Thorax cor : S1S2 tunggal, e/g/m: -/-/-
Pulmo : simetris +/+, vesikuler +/+, son+/+, rhonki-/-, wheezing -/-
Abdomen : flat, BU(+) normal, soepel, timpani
Ekst superior : akral hangat (+/+), oedema ekstremitas (-/-)
Ekst inferior : akral hangat (+/+), oedema ekstremitas (-/-)

Status lokalis regio lumbal


L : tampak dressing(+), rembesan(+), swelling(-)
F : nyeri tekan(+)
M : ROM terbatas ec nyeri

Assessment
Spondilitis TB VL 4-5 post stabilisasi + dekompresi + fussion H2

Planning
Infus RL 1000cc/24jam
Injeksi ceftriaxone 2x1gr
Injeksi ketorolac 3x1
Injeksi raniditin 2x1
Mobilisasi duduk
29

Foto x-ray Post Operasi


30

DAFTAR PUSTAKA

Apostolou, T., P. Givissis, I. Chatziprodromidou, I. Pinto, L. Tagalidis, P. Savvidis.


2015. Spinal Tuberculosis. International Journal of Orthopaedics. 2(2): 232-
237.

Drake dkk. 2014. Gray: Dasar-dasar Anatomi. Edisi 1. Terjemahan oleh: Kalanjati.
Surabaya: Elsevier

Dunn, R. N., dan M. B. Husien. 2018. Spinal tuberculosis. The Bone & Joint
Journal. 100-B(4): 425–431.

Esteves, S., I. Catarino, D. Lopes, dan C. Sousa. 2017. Spinal Tuberculosis:


Rethingking an Old Disease. Journal of Spine. 6(1): 1-11. 


Garg, R.K., dan D.S. Somvaanshi. 2011. Spinal tuberculosis: A review. The Journal
of Spinal Cord Medicine. 34(5):440-454.

Rasouli, M. R., M. Mirkoohi, A. R. Vaccaro, K. K. Yarandi, dan V. Rahimi-


Movaghar. 2012. Spinal Tuberculosis: Diagnosis and Management. Asian
Spine Journal. 6(4): 294-308.

World Health Organization. 2014. Global Tuberculosis Report 2014. Switzerland:


WHO Press.