SPONDYLITIS TUBERKULOSIS
1.5 Patofisiologi
Keterlibatan tulang belakang biasanya merupakan akibat dari penyebaran M.
tuberculosis secara hematogen ke dalam pembuluh darah pada tulang cansellous
dari vertebra. Spondilitis TB merupakan infeksi sekunder, di mana sumber infeksi
primer paling sering berasal dari sistem pulmoner atau sistem genitourinari. Dalam
4
80% kasus, sulit untuk mendeteksi infeksi primer (Garg dan Somvanshi 2011).
Fagositosis bakteri oleh makrofag menyebabkan respons imun hipersensitivitas,
menghasilkan sitokin dan dengan kontribusi sel-sel inflamasi lainnya menghasilkan
pembentukan granuloma dan makrofag berdiferensiasi menjadi sel busa, sel raksasa
dan sel epiteloid. Pusat granuloma menjadi nekrotik dan akhirnya lesi litik
menyebabkan kolapsnya vertebra dan deformitas kyphotic. Perluasan abses dingin
mengikuti jalur resistensi paling sedikit, mengandung puing-puing nekrotik.
Penyebaran penyakit terjadi di bawah ligamentum longitudinal anterior dan
posterior ke tingkat yang berdekatan (Apostolou et al., 2015).
Spondylitis TB ditandai oleh deformitas kyphotic karena destruksi progresif
ruang intervertebralis dan corpus vertebra yang berdekatan, pembentukan abses
dingin dengan ekstensi ke ligamen dan jaringan lunak yang berdekatan, dan defisit
neurologis akibat kompresi mekanik atau efek langsung dari infeksi di bawah
struktur saraf. Setiap area tulang belakang dapat dipengaruhi, namun, daerah toraks
bawah paling sering terkena (40% hingga 50% dari kasus), diikuti oleh lumbar
(35% hingga 45%) dan servikal (10%) (Esteves et al., 2017).
Penyebaran terjadi baik melalui rute arteri atau vena. Rute arteri, di daerah
subchondral dari masing-masing vertebra, berasal dari arteri spinal anterior dan
posterior; arkade ini membentuk pleksus yang kaya vaskularisasi (Garg dan
Somvanshi 2011). Infeksi pada vertebral berhubungan dengan pleksus vena
intraosseous yang berasal dari pleksus Batson (Esteves et al., 2017). Pleksus Batson
di vertebra adalah sistem tanpa katup yang memungkinkan aliran darah bebas di
kedua arah tergantung pada tekanan yang dihasilkan oleh rongga intraabdomen dan
intrathoracic setelah aktivitas berat seperti batuk. Pada pasien dengan tuberkulosis
vertebra yang tidak berdekatan, sistem vena vertebral berperan menyebarkan
infeksi ke banyak vertebra (Garg dan Somvanshi 2011).
Jenis spondylitis TB yang paling umum adalah paradiscal yang terjadi pada
sekitar 90 hingga 95% kasus, di mana bacillus menginfeksi bagian anterior tubuh
vertebral, berdekatan dengan plak subchondral. Dari fokus ini, infeksi meluas ke
bagian tengah tubuh dan diskus intervertebralis, yang terhindar hingga tahap akhir
penyakit, karena fakta bahwa Mycobacterium tuberculosis tidak memiliki enzim
5
proteolitik (Esteves et al., 2017). Lesi paradiskal, anterior, dan sentral adalah tipe
umum dari keterlibatan vertebra. Pada lesi sentral, diskus tidak terlibat, dan
kolapsnya corpus vertebra menghasilkan vertebra plana. Vertebra plana
menunjukkan kompresi lengkap dari tubuh vertebral. Pada spondylitis TB, terdapat
keterlibatan lebih dari satu ruas tulang belakang karena pembuluh darah
segmentalnya bercabang untuk menyediakan dua ruas tulang belakang yang
berdekatan. Penyebaran penyakit di bawah ligamen longitudinal anterior atau
posterior melibatkan beberapa vertebra yang berdekatan. Kurangnya enzim
proteolitik dalam infeksi mikobakteri (dibandingkan dengan infeksi piogenik)
mungkin merupakan penyebab penyebaran infeksi subligament (Garg dan
Somvanshi 2011).
Jenis lain (mewakili 5% hingga 10%) meliputi: tuberkulosis sentral, di mana
diskus tidak terlibat, ditandai oleh destruksi dan kolapsnya vertebra dengan
timbulnya vertebra plana; tipe posterior dengan keterlibatan elemen posterior; dan
tipe non-skeletal, ditandai dengan pembentukan abses tanpa komplikasi di tingkat
tulang. Meskipun pada orang dewasa bagian anterior vertebra secara klasik adalah
yang pertama dipengaruhi oleh infeksi yang meluas ke diskus, yang pada
vaskularisasi berbahaya pada usia ini, pada anak, diskus intervertebralis mungkin
paling terpengaruh karena kaya vaskularisasi (Esteves et al., 2017).
Secara spontan, sinus dan drainase kulit dapat diamati. Kadang-kadang,
kompresi akar saraf akibat kolaps vertebra menyebabkan radikulopati, tetapi
kompresi medula spinalis atau cauda equina yang lebih umum dapat menyebabkan
mielopati atau paraplegia yang terbagi dalam dua jenis (Apostolou et al., 2015).
Paraplegia adalah komplikasi paling parah dari TBC tulang belakang. Hodgson,
dalam makalah klasiknya tentang paraplegia Pott, mengklasifikasikan paraplegia
menjadi dua kelompok sesuai dengan aktivitas infeksi TBC (Garg dan Somvanshi
2011).
Paraplegia dari onset dini, biasanya dalam 2 tahun pertama dengan penyakit
aktif, edema inflamasi sumsum tulang belakang dan myelomalacia (Apostolou et
al., 2015). Paraplegia onset dini berkembang pada tahap aktif TBC tulang belakang
dan membutuhkan perawatan aktif. Jenis paraplegia ini memiliki prognosis yang
6
lebih baik dan sering terlihat pada orang dewasa dengan tulang punggung Pott. Pada
pasien ini, paraplegia disebabkan oleh pembentukan debris, pus, dan jaringan
granulasi akibat kerusakan tulang dan diskus intervertebralis. Destruksi kolom
vertebral anterior menyebabkan subluksasi dan dislokasi tulang belakang.
Kolapsnya konsertina (fraktur kompresi tanpa keterlibatan diskus intervertebralis)
dapat terjadi karena kerusakan tuberkulosis yang luas. Concertina kolaps ke
parenkim sumsum tulang belakang. Faktor intrinsik menyebabkan meningomielitis
dengan keterlibatan langsung sumsum tulang belakang, meninges dan akar di
sekitarnya atau dengan keterlibatan pembuluh darah yang memasok sumsum tulang
belakang. Selain itu, beberapa penyebab paraplegia yang lebih jarang termasuk
trombosis infektif arteri yang mensuplai medula spinalis dan tuberculoma
intramedullary atau ekstra meduler medula spinalis (Garg dan Somvanshi 2011).
Paraplegia onset lambat adalah komplikasi neurologis yang berkembang
setelah periode variabel pada pasien dengan TB yang sembuh. Paraplegia onset
lambat dapat berkembang dua hingga tiga dekade setelah infeksi aktif (Apostolou
et al., 2015). Paraplegia dari onset lambat, biasanya karena pembentukan kyphotic
dari non-union, dengan kompresi sumsum tulang belakang kronis dan atrofi dengan
atau tanpa penyakit aktif. Tidak ada penelitian sejauh ini yang secara meyakinkan
menghubungkan keparahan paraplegia dengan tingkat kyphosis. Namun, dengan
penyebab vaskular bersamaan atau ketidakstabilan mekanik defisit saraf dapat
berkembang pada kompromi kanal yang lebih rendah (Apostolou et al., 2015).
Biasanya, pasien mencari saran hanya ketika ada rasa sakit yang parah, kelainan
bentuk, atau gejala neurologis (Garg dan Somvanshi 2011).
Gambaran klinis khas spondylitis TB meliputi nyeri lokal, nyeri tekan lokal,
kekakuan dan kejang otot, abses dingin, gibbus, dan kelainan bentuk tulang
belakang yang menonjol. Abses dingin lambat berkembang ketika infeksi TB
meluas ke ligamen dan jaringan lunak yang berdekatan. Abses dingin ditandai
dengan berkurangnya rasa sakit dan tanda-tanda peradangan lainnya (Gbr. 1).
Gejala konstitusional hadir pada sekitar 20-30% dari kasus osteoarticular
tuberculosis. Gambaran konstitusional klasik tuberkulosis yang menunjukkan
adanya penyakit aktif adalah malaise, kehilangan berat badan dan nafsu makan,
keringat malam, naiknya suhu malam, nyeri tubuh secara umum, dan kelelahan
(Garg dan Somvanshi 2011).
Nyeri punggung adalah gejala tuberkulosis tulang belakang yang paling
sering. Intensitas nyeri bervariasi dari nyeri konstan yang ringan sampai yang
parah. Nyeri biasanya terlokalisasi pada tempat yang terlibat dan paling umum di
daerah thorak. Nyeri dapat diatasi dengan gerakan tulang belakang, batuk, dan
menahan beban, karena gangguan diskus lanjut dan ketidakstabilan tulang
belakang, kompresi akar saraf, atau fraktur patologis. Nyeri punggung kronis
sebagai satu-satunya gejala yang diamati pada 61% kasus TBC tulang belakang
(Garg dan Somvanshi 2011).
Defisit neurologis umum terjadi dengan keterlibatan thorakal dan servikal.
Jika tidak diobati, keterlibatan neurologis dini dapat berkembang menjadi
paraplegia atau tetraplegia lengkap. Paraplegia dapat terjadi kapan saja dan selama
tahap apa pun dari penyakit tulang belakang. Kejadian defisit neurologis yang
dilaporkan pada tuberkulosis tulang belakang bervariasi dari 23 hingga 76%.
Tingkat keterlibatan sumsum tulang belakang menentukan tingkat manifestasi
neurologis. Pada TBC tulang belakang servikal, pasien bermanifestasi dengan
gejala penekanan tali pusat atau akar. Tanda-tanda paling awal adalah rasa sakit,
kelemahan, dan mati rasa pada ekstremitas atas dan bawah, akhirnya berkembang
menjadi tetraplegia. Jika tulang belakang thorakal atau lumbar terlibat, fungsi
ekstremitas atas tetap normal sementara gejala-gejala ekstremitas bawah
8
1.7 Klasifikasi
9
Per sistem klasifikasi GATA, TB tulang belakang dibagi menjadi tiga jenis
(IA / B, II, dan III) menggunakan kriteria yang telah disebutkan. Pembedahan
direkomendasikan untuk Tipe IB (pembentukan abses, degenerasi diskus satu atau
dua tingkat, tidak ada kolaps, dan tidak ada defisit neurologis), pasien Tipe II, dan
Tipe III dengan atau tanpa defisit neurologis. Berdasarkan klasifikasi ini,
ditekankan bahwa jika ada abses dingin, terapi antibiotik-analgesik saja tidak dapat
mencegah kerusakan tulang belakang dan material diskus yang luas. Setelah abses
dingin dan degenerasi diskus dua tingkat, drainase langsung bersamaan dengan
terapi medis dapat melindungi pasien dari kolapsnya tulang belakang. Selama
rencana perawatan sepenuhnya dipersiapkan, pilihan bedah dapat mencapai efek
penyembuhan yang memuaskan dalam mengobati TB tulang belakang, walaupun
ada beberapa komplikasi (Ekinci et al., 2015).
10
1.8 Diagnosis
Penegakan diagnosis didapatkan dari pemeriksaan klinis dan penunjang.
Dianggap sebagai infeksi kronis, spondilitis TB memiliki temuan serupa dengan
penyakit seperti dari tes laboratorium seperti anemia, hipoproteinemia, laju
sedimentasi eritrosit (ESR) dan peningkatan protein C-reactive protein (CRP). Laju
endap darah (LED) secara nyata meningkat pada TB tulang belakang dengan rata-
rata di tahun 70-an. Hitung leukosit biasanya normal. Tingkat trombosit dinaikkan
dan jumlah diferensial dapat menunjukkan limfositosis (Dun dan Husein, 2018).
Tes mantoux (tes kulit tuberkulin) direkomendasikan oleh WHO di negara-negara
dengan sarana ekonomi yang lebih kecil, menjadi positif pada 63% hingga 90%
pasien dengan TB. Tes ini tidak membedakan infeksi aktif dari yang laten atau
reaksi yang diinduksi karena vaksin BCG (Bacillus Calmette-Guérin). Tes Mantoux
positif akan memerlukan penyelidikan yang lebih rinci dan tes negatif tidak dapat
mengesampingkan diagnosis TB (Esteves et al., 2017).
Metode yang relatif baru untuk mendeteksi sel T spesifik untuk antigen
Mycobacterium tuberculosis adalah tes pelepasan interferon-gamma (IGRA),
dengan sensitivitas 83-90%. Tes pelepasan interferon-Gamma (IGRA) adalah tes
imunosorben terkait-enzim yang mengukur kadar IFN-gamma dalam darah sebagai
respons terhadap antigen Mycobacterium tuberculosis (Esteves et al., 2017). Salah
satu IGRA dengan ketajaman terbaik untuk diagnostik adalah QuantiFERON-TB
Gold. Metode ini lebih spesifik daripada tes Mantoux dan sensitivitas tetap tinggi
pada pasien yang mengalami gangguan kekebalan, sementara tidak dikacaukan oleh
vaksinasi BCG. Kerugian utama dari tes ini adalah tidak dapat membedakan infeksi
aktif dari penyakit yang sudah diobati (Apostolou et al., 2015). Selain itu juga tidak
berguna di daerah dengan insidensi TB yang tinggi karena pajanan populasi dengan
penyakit laten asimptomatik (tidak aktif) daripada penyakit aktif (Dun dan Husein,
2018).
Biopsi patologi adalah wajib untuk mendapatkan jaringan atau nanah untuk
membedakan lesi dari tumor dan infeksi lainnya. Jaringan memiliki hasil diagnostik
yang lebih tinggi daripada pus (Dun dan Husein, 2018). Biopsi perkutan pada lesi
11
dapat memberikan kultur positif hingga 80%, sementara biopsi terbuka mungkin
diperlukan jika biopsi jarum halus tidak berhasil atau jika bisa dilakukan selama
prosedur terbuka yang dijadwalkan (Apostolou et al., 2015). Kultur mycobacterium
tuberculosis tetap menjadi tolok ukur untuk diagnosis pasti dan memungkinkan
sensitivitas terhadap antibiotik. Sayangnya, kultur membutuhkan waktu hingga
enam minggu untuk mendapatkan hasil meskipun menggunakan sistem kultur
dipercepat seperti BACTEC (Dun dan Husein, 2018). Selain itu, basil TB sulit
dibudidayakan karena persyaratan pertumbuhannya yang cepat dan laju
pertumbuhan yang lambat (Apostolou et al., 2015).
Analisis sampel lesi vertebra mewakili standar emas dalam diagnosis ST.
Konfirmasi etiologis dapat terletak pada munculnya acid fast bacilli dalam apusan,
dalam temuan histologis yang khas atau dalam kultur agen patologis. Dalam
kelompok 29 pasien dengan spondylitis TB, Francis et al. telah melaporkan positif
dari apusan pada 52% pasien dan 83% dalam biakan. Dalam penelitian lain dari
Mates et al., 75% dari kultur yang dilakukan telah menegakkan diagnosis. Histologi
menunjang diagnostik pada 60% kasus, menjadi temuan paling umum, infiltrat
limfositik inflamasi (76%), granuloma sel epiteloid (70% hingga 90%) dan latar
belakang nekrotik granular (83%). Sel-sel multinukleasi dan sel Langhans yang
tersebar hingga 56% dari seluruh kasus (Esteves et al., 2017). Pemeriksaan
histologis membantu jika spondylitis TB menunjukkan ciri khas caseating
granuloma, sel raksasa, dan AFBs sesekali. Di daerah endemik, ciri ini sering
dianggap sebagai diagnostik tetapi kadang-kadang kondisi lain seperti sarcoidoisis
dan penyakit cakaran kucing menyebabkan granuloma serupa. Pemeriksaan
histologi akan mengkonfirmasi TB tulang belakang pada 60% kasus (Dun dan
Husein, 2018).
Berbagai metode laboratorium telah dikembangkan untuk diagnosis yang
lebih awal dan lebih efektif. Polymerase chain reaction (PCR) adalah salah satunya,
dengan sensitivitas 95-98% untuk diagnosis TB dari kasus BTA-positif dan kultur-
positif, tetapi memiliki sensitivitas yang lebih rendah 57-78% untuk kasus BTA-
negatif dan BTA-positif. Ini adalah tes diagnostik non-kultur, molekuler, yang
menguatkan DNA basil TB untuk identifikasi. Segmen yang diperkuat dari DNA
12
Gambar 1.2 X-ray lateral menunjukkan erosi platform L1 bagian atas pada
tahap awal TBC tulang belakang (Esteves et al., 2017)
Gambar 1.3 X-ray lateral dan CT scan sagital menunjukkan kerusakan dan
kolapsnya dua corpus vertebrae yang berdekatan (Esteves et al., 2017)
14
CT tulang belakang dan MRI dapat mencapai hasil diagnostik yang sama. CT
juga memungkinkan untuk mengevaluasi keterlibatan jaringan lunak dan abses
paravertebral, menjadi metode yang sangat baik untuk mendeteksi kalsifikasi abses
dan juga berguna dalam evaluasi kompresi medullar oleh jaringan inflamasi atau
sequestrum (Esteves et al., 2017). Meskipun CT sebagian besar telah digantikan
oleh MRI, namun masih diandalkan di daerah sumber daya yang kurang baik (Dun
dan Husein, 2018). MRI tulang belakang lebih sensitif pada tahap awal penyakit
karena memberikan kontras jaringan yang lebih baik daripada CT dan
memungkinkan visualisasi yang lebih baik dari ruang epidural dan sumsum tulang
belakang. Sensitivitas dan spesifisitas MRI keseluruhan untuk spondilitis
tuberkulosis masing-masing adalah 80% dan 100%, yang menjadikan MRI metode
radiologis terbaik untuk diagnosis spondilitis tuberculous (Lacerda et al., 2017).
Gambar 1.4 Biopsi yang dipandu CT dari abses panggul kiri dengan asal pada
tulang belakang dorsolombar (Esteves et al., 2017)
Dengan MRI, pada tahap awal perubahannya kurang spesifik dan tidak cukup
untuk diagnosis spondylitis TB dengan satu-satunya fitur yang dapat dideteksi,
tanda-tanda degenerasi diskus yang terkait dengan perubahan sinyal dari sumsum
tulang corpus vertebral. Penggunaan kontras meningkatkan ketepatan MRI,
terutama pada tahap awal, juga memungkinkan diagnosis banding dengan
perubahan degeneratif atau penyakit metastasis. Temuan karakteristik spondylitis
TB termasuk destruksi 2 corpus vertebral yang berdekatan pada lempeng akhir yang
berlawanan dengan cakram vertebral yang relatif terjaga dengan baik atau
jangkauan beberapa corpus vertebra, edema corpus vertebra, perluasan infeksi di
15
Gambar 1.5 Abses epidural dari tulang belakang leher tanpa keterlibatan
tulang pada MRI sagittal (Esteves et al., 2017)
1.9 Penatalaksanaan
Profilaksis
Memperbaiki kondisi kehidupan dan status gizi populasi adalah metode yang
paling penting untuk mengurangi prevalensi tuberkulosis. Kurangnya akses ke
layanan kesehatan dasar, makanan, rasa tidak aman, dan kondisi hidup yang tidak
memadai memicu penularan TB. Vaksin BCG, diperkenalkan pada tahun 1950,
memberikan perlindungan pada sekitar 80% kasus dan mengurangi keparahan
penyakit. Di sebagian besar negara berkembang diberikan kepada semua bayi baru
lahir, sedangkan di negara-negara dengan prevalensi TBC yang lebih rendah,
imunisasi selektif dilakukan pada kelompok risiko. Saat ini, ada 15 kandidat vaksin
untuk uji klinis, termasuk vaksin BCG rekombinan, strain Mycobacterium
tuberculosis yang dilemahkan, platform vektor-virus rekombinan, kombinasi
protein / ajuvan dan ekstrak mikobakteri (Esteves et al., 2017).
Tatalaksana Medis
Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
Pengobatan spondylitis TB dengan obat anti tuberculosis (OAT) telah
memilki tingkat respons yang terdokumentasi dari 82% hingga 95%. Hasilnya
sangat baik dalam menghilangkan rasa sakit dan dalam meningkatkan atau
mengendalikan perkembangan defisit neurologis dan kelainan kyphotic. Tuli et al.
melaporkan pemulihan neurologis pada 30% hingga 40% pasien dengan defisit
neurologis, diajukan ke pengobatan konservatif. Pasien dengan defisit neurologis
yang disebabkan oleh pengumpulan cairan di ruang ekstradural, MRI menunjukkan
kompresi ekstradural oleh granulasi atau jaringan caseous, respons yang baik
terhadap pengobatan farmakologis tidak mungkin diharapkan dan oleh karena itu,
pendekatan awal dengan pembedahan harus dipertimbangkan (Esteves et al., 2017).
Peran obat antituberkulosis dan cara konservatif lainnya telah ditunjukkan
dalam beberapa penelitian untuk pengobatan TB tulang belakang tanpa adanya
defisit neurologis, ketidakstabilan, dan deformitas terlepas dari adanya abses
paravertebral. Diagnosis dini TB tulang belakang sangat penting karena perawatan
farmakologis awal yang memadai dapat mencegah komplikasi parah. Kombinasi
17
rifampisin, isoniazid, etambutol, dan pirazinamid selama dua bulan diikuti oleh
kombinasi rifampisin dan isoniazid untuk periode total 6, 9, 12 atau 18 bulan adalah
protokol yang paling sering digunakan untuk pengobatan TB tulang belakang.
Regimen yang diusulkan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dengan total durasi
6 bulan terdiri dari pengobatan primer dengan isoniazid, rifampisin, pirazinamid,
dan etambutol selama dua bulan diikuti oleh empat bulan terapi dengan isoniazid
dan rifampisin. WHO tidak memberikan banyak perhatian pada TB tulang belakang
tetapi American Thoracic Society merekomendasikan 9 bulan pengobatan dengan
obat pertama yang sama dikonsumsi untuk dua bulan pertama diikuti oleh tujuh
bulan terapi dengan isoniazid dan rifampisin dalam fase lanjutan, sedangkan
Canadian Thoracic Society merekomendasikan total waktu perawatan selama 9
hingga 12 bulan (Rasouli et al., 2012).
Setelah 4-6 minggu kemoterapi, gejala TBC dan nyeri vertebra membaik pada
hampir semua pasien, dan ESR dan protein C-reaktif (CRP) juga menurun. ESR
dan CRP merupakan parameter untuk mengevaluasi respons terhadap pengobatan
dan prognosis tuberkulosis tulang belakang. Namun, memperpanjang durasi
penyakit atau interval untuk mendapatkan CRP negatif dikaitkan dengan hasil klinis
yang buruk. Perawatan medis sendiri bahkan meningkatkan defisit neurologis. Jadi,
secara umum, pembedahan bukanlah pilihan perawatan pertama yang paling tepat
dalam banyak kasus (Rasouli et al., 2012).
OAT ini sama untuk anak-anak, dengan penyesuaian dosis terhadap berat
badan. Kehadiran komorbiditas juga tidak membenarkan perubahan terapi terhadap
rejimen ini, meskipun interaksi obat yang potensial, terutama dengan ARV, harus
dipertimbangkan. Sedangkan obat lini kedua memiliki biaya yang lebih tinggi,
toksisitas lebih besar dan kurang efektif dalam pengobatan infeksi Mycobacterium
tuberculosis (Esteves et al., 2017).
yang didapat. Pengamatan langsung terhadap asupan obat adalah metode terbaik
untuk memastikan bahwa pasien mengikuti panduan, yang saat ini difasilitasi oleh
obat intermiten yang memungkinkan asupan obat selama 2 atau 3 kali seminggu
(Esteves et al., 2017).
ditambahkan untuk menjadikan total menjadi lima. Sekitar 50% pasien mengalami
efek samping dengan rejimen pengobatan ini (Esteves et al., 2017).
Indikasi Pembedahan
Indikasi untuk operasi pada spondylitis TB adalah kasus dengan defisit
neurologis, abses paravertebral, ketidakstabilan tulang belakang karena deformitas
kyphotic (terutama pada sudut kyphotic 50 hingga 60 derajat atau lebih yang
kemungkinan akan berkembang), resistensi terhadap obat antituberkulosis saat ini
(banyak ditemui saat ini sehubungan dengan adanya infeksi HIV), dan untuk
mencegah / mengobati komplikasi seperti paraplegia onset lambat. Jika
pembedahan pada spondylitis TB diindikasikan, keterlambatan dapat menyebabkan
kyphosis parah, yang menyebabkan disfungsi sistem pernapasan, nyeri costopelvic,
dan paraplegia. Intervensi bedah dini dianjurkan untuk mencegah ketidakstabilan
tulang belakang yang signifikan dan defisit neurologis (Rasouli et al., 2012).
Kesimpulannya, indikasi untuk operasi pada spondylitis TB harus dibatasi
pada pengambilan sampel jaringan ketika diagnosis diragukan, drainase abses pada
vertebra servikal (menyebabkan kesulitan dalam menelan dan bernafas), drainase
abses paravertebral yang besar (yang tidak menanggapi pengobatan
antituberkulosis 3 sampai 6 bulan), defisit neurologis yang persisten atau
memburuk terlepas dari pengobatan antituberkulosis, komplikasi neurologis
berulang, adanya ketidakstabilan pada tulang belakang, dan cacat parah kyphotic.
Anak-anak mungkin memerlukan intervensi bedah lebih awal dibandingkan dengan
orang dewasa karena potensi pertumbuhan mereka untuk mencegah kelainan
kyphotic (Rasouli et al., 2012).
Teknik Pembedahan
Teknik bedah telah berkembang pesat dari dekompresi dan artrodesis tanpa
instrumen ke penggunaan sekrup pedikel dan implan rekonstruksi anterior. Karya
Oga et al. memainkan peran yang lebih besar dalam evolusi ini dengan
menunjukkan bahwa Mycobacterium spp. tidak membentuk biofilm yang luas.
Oleh karena itu, penggunaan implan dianggap aman ketika rejimen kemoterapi
20
1.10 Prognosis
Prognosis umumnya baik pada pasien tanpa defisit dan deformitas neurologis.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa 82-95% kasus menanggapi pengobatan
medis saja dalam bentuk penghilang rasa sakit, meningkatkan defisit neurologis,
dan koreksi deformitas tulang belakang. Dalam sebuah penelitian yang baru-baru
ini diterbitkan di antara pasien dengan defisit neurologis, pemulihan signifikan
terjadi pada 92%, dengan 74% membaik dari status tidak rawat jalan ke rawat jalan.
Penelitian ini termasuk 82 pasien; 52% pasien datang dalam keadaan tidak rawat
jalan, 21% memiliki defisit neurologis ringan, dan 27% memiliki fungsi neurologis
yang utuh. Dalam sebuah studi dari negara endemik, mayoritas (79 pasien, 61%)
dari pasien memiliki kerusakan motorik dan sensorik yang parah. Pencitraan
menunjukkan beberapa keterlibatan vertebra pada 90 pasien (80%). Semua pasien
dikelola menggunakan pengobatan antituberkulosis; Namun, 33 pasien juga
21
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Khairul Anam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 34 tahun
Alamat : Pekauman 09/03 Grujugan Bondowoso
No. RM : 235801
Tanggal Pemeriksaan : 14 Januari 2019
Tanggal MRS : 13 Januari 2019
Tanggal KRS : 16 Januari 2019
2. Pemeriksaan (14-01-2019)
Subjektif
- Keluhan Utama : Nyeri pinggang
- Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri pinggang sejak tahun
2014. Nyeri sering berpindah tempat antara pinggang kanan dan kiri. Nyeri
dirasakan terus menerus meskipun berpindah posisi atau dibuat berbaring.
Satu tahun kemudian, timbul benjolan pada tulang belakang bawah yang
semakin lama semakin membesar. Pasien kemudian mengeluh nyeri yang
dirasakan dari punggung hingga ke tumit. Pada bulan November 2018,
pasien kemudian ke PKM Grujugan karena nyeri dirasakan semakin
memberat. Pasien juga mengeluh batuk dan mengalami penurunan berat
badan sejak terdapat benjolan pada punggung. Setelah dilakukan
pemeriksaan, pasien didiagnosa TB tulang dan dirujuk ke RSD dr Soebandi.
- Riwayat Penyakit Dahulu: DM (-) HT (-); riwayat batuk lama(+), riwayat
penyakit kongenital lainnya disangkal
- Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat TB pada salah satu anggota keluarga;
riwayat penyakit kongenital lainnya disangkal
- Riwayat Pengobatan: -
- Riwayat Alergi: -
23
Obyektif
KU : cukup
Kes : CM
TD : 100/70 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 84 x/menit, teratur, isi cukup.
T ax : 36,6 oC
• Status Generalis
Kepala:
• Bentuk : Normocephali
• Mata : An -/-, ikt -/-, RP (+), Isokor ukuran 3 mm/3 mm
• Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), kelainan bawaan (-)
• Telinga : sekret (-), serumen (+),
• Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
• Tenggorok : Faring hiperemia (-), pembesaran tonsil (-)
• Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar (-), nyeri tekan (-),
Thorax :
• Inspeksi : Retraksi(-), bentuk dinding dada simetris(+), deformitas(-)
• Palpasi : pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, iktus
kordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra
• Perkusi : Pulmo: sonor pada seluruh lapang paru.
Cor : batas jantung tidak melebar
• Auskultasi : Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor : S1S2, tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
• Inspeksi : Distensi (-), massa (-), perut cekung (-).
• Auskultasi : BU (+) N
• Perkusi : Timpani (+)
24
Foto Klinis
Foto Radiologis
25
APPT
APPT 33,9
Penderita
APPT Beda dengan
26,2
Kontrol kontrol <7 detik
SGOT 25 10-35 Normal
Faal Hati
SGPT 15 9-43 Normal
Gula Darah GDA 125 <200 Normal
Kreatinin
1,0 0,6-1,3 Normal
Serum
Faal Ginjal
BUN 7 6-20 Normal
Urea 16 12-43 Normal
Diagnosis Kerja
Spondylitis TB VL4-5 Frankel E
Planning
Pro Stabilisasi dan Fussion
26
3. Laporan Operasi
Assessment
Spondilitis TB VL 4-5 post stabilisasi + dekompresi + fussion H1
Planning
Infus RL 1000cc/24jam
Injeksi ceftriaxone 2x1gr
Injeksi ketorolac 3x1
Injeksi raniditin 2x1
Rencana foto lumbosacral AP/lateral
28
Subyektif
Pasien mengeluhkan rasa nyeri pada bekas operasi
Obyektif
KU : cukup TD : 110/80 mmHg RR: 20x/menit
Kes : alert HR : 84x/menit Tax : 36,6 C
Kepala leher : konjungtiva merah, sklera bening, mukosa bibir kemerahan
Thorax cor : S1S2 tunggal, e/g/m: -/-/-
Pulmo : simetris +/+, vesikuler +/+, son+/+, rhonki-/-, wheezing -/-
Abdomen : flat, BU(+) normal, soepel, timpani
Ekst superior : akral hangat (+/+), oedema ekstremitas (-/-)
Ekst inferior : akral hangat (+/+), oedema ekstremitas (-/-)
Assessment
Spondilitis TB VL 4-5 post stabilisasi + dekompresi + fussion H2
Planning
Infus RL 1000cc/24jam
Injeksi ceftriaxone 2x1gr
Injeksi ketorolac 3x1
Injeksi raniditin 2x1
Mobilisasi duduk
29
DAFTAR PUSTAKA
Drake dkk. 2014. Gray: Dasar-dasar Anatomi. Edisi 1. Terjemahan oleh: Kalanjati.
Surabaya: Elsevier
Dunn, R. N., dan M. B. Husien. 2018. Spinal tuberculosis. The Bone & Joint
Journal. 100-B(4): 425–431.
Garg, R.K., dan D.S. Somvaanshi. 2011. Spinal tuberculosis: A review. The Journal
of Spinal Cord Medicine. 34(5):440-454.