PIMPINAN WILAYAH

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Sekretariat. : Jl Pendidkan No 6 Kota Mataram, NTB Hp 08786574533 )

Nomor : Istimewa/ Konferwil/PW.IPNU NTB/VIII/2018

Tentang

PENETAPAN KETUA DAN TIM FORMATUR

PIMPINAN WILAYAH IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
MASA KHIDMAT 2018-2021
Bismillahirrahmanirrahim

Konferensi Wilayah Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Provinsi Nusa Tenggara Barat,
tanggal 29 November 2018 bertempat di Hotel Airlangga Kota Mataram, setelah:
Menimbang : 1. Bahwa untuk melaksanakan amanat Konferensi Wilayah IPNU
Nusa Tenggara Barat dipandang perlu untuk menetapkan
Ketua terpilih PW IPNU Nusa Tenggara Barat masa Khidmat
2018-2021
2. Bahwa untuk menyusun dan menetapkan Personalia
Pengurus Harian PW IPNU NTB masa Khidmat 2018-2021
diperlukan Tim Formatur
3. Bahwa untuk memberikan mandat Konferensi Wilayah VIII
perlu ditetapkan dalam keputusan.

Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPNU

2. Peraturan Rumah Tangga (PRT) IPNU
Memperhatikan : Permusyawaratan, pemilihan secara demokratis dan pendapat
para peserta konferensi pada pleno pemilihan Ketua PW IPNU
Nusa Tenggara Barat.

Dengan senantiasa memohon petunjuk dari Allah SWT,

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Memberikan mandat Kepada Rekan Pauzan Basri sebagai
Ketua Pimpinan Wilayah Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (PW
IPNU) Nusa Tenggara Barat masa khidmat 2018-2021.
2. Memberikan mandat kepada Tim Formatur sebagaimana
terlampir, untuk menyusun dan menetapkan personalia
Pengurus Wilayah PW IPNU Nusa Tenggara Barat masa khidmat
2018-2021.

Wallahul muwafiq ila aqwamit thariq

Ditetapkan di : Mataram
Tanggal : 29 November 2018

KONFERENSI WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
NUSA TENGGARA BARAT

Presidium Sidang

Ketua Anggota Anggota

IKHWANUL MUSLIM UMAR ZEN AHMAD JAELANI

 PIMPINAN WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Sekretariat. : Jl Pendidkan No 6 Kota Mataram, NTB Hp 08786574533 )

KEPUTUSAN KONFERENSI WILAYAH VIII IKATAN PELAJAR NAHDLATUL

ULAMA PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Nomor : Istimewa/ Konferwil/PW.IPNU NTB/VIII/2018

Tentang
PENETAPAN KETUA DAN TIM FORMATUR PIMPINAN WILAYAH IKATAN
PELAJAR NAHDLATUL ULAMA PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
MASA KHIDMAT 2018-2021

NAMA-NAMA TIM FORMATUR

1. Pauzan Basri (Ketua Terpilih)

2. Samsul Hadi (Ketua Demisioner)
3. L. Akor Rizaki (Anggota)
4. Ikhwanul Muslim (Anggota)
5. Ahmad Jaelani (Anggota)

Presidium Sidang

Ketua Anggota Anggota

IKHWANUL MUSLIM UMAR ZAEN AHMAD JAELANI

 PIMPINAN WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Sekretariat. : Jl Pendidkan No 6 Kota Mataram, NTB Hp 08786574533 )

KEPUTUSAN
TIM FORMATUR KONFERENSI WILAYAH VIII
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA (IPNU)
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Nomor : Istimewa/ Tim Formatur/PW.IPNU NTB/VIII/2018
Tentang
SUSUNAN PENGURUS PIMPINAN WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA (IPNU)
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT MASA KHIDMAT 2018-2021

Bismillahirrahmanirrahim
Tim Formatur hasil Konferensi Wilayah VIII Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Sulawesi Barat, setelah:
Menimbang : 1. Bahwa Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (IPNU) sebagai organisasi
kader yang terus mengalami peningkatan dan perkembangan
baik secara organisatoris maupun program yang dicanangkan,
maka perlu terus dilakukan pembaharuan dan regenerasi
pengurus melalui pergantian pengurus secara periodik;
2. Dalam upaya menjalankan kepengurusan untuk semua
tingkatan maka diperlukan adanya kesiapan dan kecakapan
pengurus dalam rangka mengantisipasi setiap perubahan dan
perkembangan menuju tercapainya tujuan organisasi;

3. Bahwa untuk menjalankan kepengurusan Pimpinan Wilayah

Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (PW IPNU) Nusa Tenggara Barat,
Tim Formatur yang dibentuk di Konferensi Wilayah VIII IPNU
Nusa Tenggara Barat telah melakukan rapat dan perlu
mengesahkan dalam keputusan istimewa.
Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPNU
2. Peraturan Rumah Tangga (PRT) IPNU
3. Peraturan Organisasi (PO) IPNU
4. Keputusan Konferensi Wilayah VIII IPNU Nusa Tenggara
Barat, bernomor : Istimewa/Konferwil/PW.IPNU NTB/VIII/2018
tertanggal 26 Agustus 2018, tentang : Pengesahan Penetapan
Ketua Umum Dan Tim Formatur Pimpinan Wilayah Ikatan
Pelajar Nahdlatul Ulama Provinsi Nusa Tenggara Barat Masa
Khidmat 2081-2021.
5. Rapat Tim Formatur Hasil Konferensi Wilayah VIII IPNU
Nusa Tenggara Barat di Hotel Airlangga Kota Mataram pada
tanggal 29 November 2018.

Dengan senantiasa memohon petunjuk dari Allah SWT,

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Susunan pengurus Pimpinan Wilayah Ikatan Pelajar Nahdlatul
Ulama Provinsi Nusa Tenggara Barat masa khidmat 2018-2021
sebagaimana terlampir;
 PIMPINAN WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Sekretariat. : Jl Pendidkan No 6 Kota Mataram, NTB Hp 08786574533 )

2. Menugaskan kepada seluruh pengurus Pimpinan Wilayah

Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Nusa Tenggara Barat untuk
melaksanakan amanat organisasi sesuai dengan hasil
keputusan konferwil dan peraturan yang ada.

3. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila terdapat kekeliruan dikemudian hari akan ditinjau
kembali

Wallahul muwaffiq ila aqwamit thariq

Wassalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ditetapkan di : Mataram
Tanggal : 29 November 2018

TIM FORMATUR HASIL KONFERWIL VIII

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
NUSA TENGGARA BARAT

1. Pauzan Basri (Unsur Ketua Terpilih)

2. Samsul Hadi (Unsur Pimpinan
Demisioner)
3. L. Alor Rizki (Anggota)
4. Ikhwanul Muslim (Anggota)
5. Ahmad Jaelani (Anggota)
 PIMPINAN WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Sekretariat. : Jl Pendidkan No 6 Kota Mataram, NTB Hp 08786574533 )

BERITA ACARA
RAPAT TIM FORMATUR KONFERWIL VIII IPNU
NUSA TENGGARA BARAT

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November tahun Dua
Ribu Delapan Belas, pukul dua puluh satu kosong-kosong Waktu Indonesia
Tengah bertempat di Hotel Airlangga Kota Mataram, Jalan Airlangga Kota Mataram,
kami tim formatur dipimpin oleh Ketua Tim formatur dan dihadiri 4 anggota Tim
Formatur telah menyusun personalia pengurus Wilayah Ikatan Pelajar Nahdlatul
Ulama (IPNU) Provinsi Nusa Tenggara Barat sebagaimana terlampir

Mataram, 29 November 2018

TIM FORMATUR

Ketua Anggota Anggota

Pauzan Basri Samsul Hadi Ahmad Jaelani

Anggota Anggota

Ikhwanul Muslim L. Akor Rizaki

 PIMPINAN WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Sekretariat. : Jl Pendidkan No 6 Kota Mataram, NTB Hp 08786574533 )

Lampiran :
SUSUNAN PERSONALIA PENGURUS PIMPINAN WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA ( IPNU )
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Periode 2018 – 2021

-
Pelindung
- Pengurus Wilayah NU NTB

Penasehat
- TGH. Sohimun Faisal,MA
- DR.H. Adi Padli,MA
- Prpf.DR.H. Masnun,M,Ag
- H. Lalu Winengan, M.Yunus,SP,.MM
- TGH. M. Faizin Yakub

Pembina : -

- Dr. Jumarim Umar Maye,M.Ag

- Suaeb Quri,SH.I
- H. Zamroni Aziz, SH.MH
- Umar Ahmad Shet,SH,.MH
- Jayanti Umar
- Dr. Irpan Suriadinata,SH,MH
- Lalu Wira Kencana, ST
- Heri Widodo
- Abdul Hafiz,S.Ag
- M. Akbar Jadi,S.Pdi
- Moh. Akri,SH.I
- Hasan Basri,S.P.di
- Jamiludin,S.Pd
- Syamsul Hadi,S.Pd
- Zakiudin Usman,M.Pdi
- Nasruddin,SH.I

PENGURUS HARIAN

Ketua : Pauzan Basri

Wakil Ketua : L. Akor Rizai
Wakil Ketua : Umar Zaen
 PIMPINAN WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Sekretariat. : Jl Pendidkan No 6 Kota Mataram, NTB Hp 08786574533 )

Wakil Ketua : Hairul Fahmi

Sekretaris : Baharudin
Wakil Sekretaris : Ahmad Bukhori Muslim
Wakil Sekretaris : Saepul Wathan
Wakil Sekretaris : Muhammad Jaelani

Bendahara : Muhammad Arif Budiman

Wakil Bendahara : Hairul
Wakil Bendahara : Januar

DEPARTEMEN-DEPARTEMEN

A. Departemen Organisasi
 Abdul Manan
 Nanang Zulkarnain
 Yusriani Abdullah
 Hasan Gifari

B. Departemen Kaderisasi
 Muhammad Azmi
 Azim
 Ridwan
 Abdullah

C. Departemen Jaringan Pesantren dan Sekolah

 Imam Gazali
 Moh. Edy Furkony
 Hermansyah
 Rendi

D. Departemen Dakwah dan Komunikasi

 Sanusi
 Ramdan
 Usman
 Usman Arifin

LEMBAGA-LEMBAGA

1. Lembaga Corp Brigade Pembangunan (CBP) Dewan Kordinasi Wilayah)

Komandan Wilayah : Ammad Fatoni
Anggota : Supianto
:Ari Saufiandi
: zainudin Ajiz

-Lembaga Pers dan Penerbitan

 Irawan
 Deltawan Kwari
 Suma Jayadiningrat
 Islamsyah

- Lembaga Anti Narkoba (LAN)

 Zaenudin
 PIMPINAN WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Sekretariat. : Jl Pendidkan No 6 Kota Mataram, NTB Hp 08786574533 )

 Abd. Hakim

-Lembaga Ekonomi Kewirausahaan dan Koperasi

 Muksin
 Sultan
 PIMPINAN WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Sekretariat. : Jl Pendidkan No 6 Kota Mataram, NTB Hp 08786574533 )

Nomor : 002/PW-NTB/A/II/7354/VIII/2018
Lamp : 1 Bandel
Hal : PERMOHONAN PENGESAHAN

Kepada,
Yth, Rekan KEUA UMUM PP IPNU (Asep Irpan Mujahid)
Di –
Jakarta
Assalamu’ alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Bismillahirrahmanirrahim.

Salam silaturrahmi teriring do’a Semoga segala aktifitas keseharian

kita mendapat rahmat dan hidayah oleh Allah Swt. Amiin.

Sesuai dengan hasil Konferensi Wilayah VIII IPNU Nusa Tenggara Barat
bertempat di Hotel Airlangga Kota Mataram Pada Hari Kamis Tgl 29 November
2018, dan sesuai dengan hasil rapat Tim Formatur pada Tanggal 29 November
2018 telah menghasilkan susunan kepengurusan yang baru, untuk itu
sebagai legal formal kami dalam menjalankan aktifitas ke-organisasian Maka
kami mohon Pengesahan Surat Keputusan (SK) dari Pimpinan Pusat Ikatan
Pelajar Nahdlatul Ulama (PP. IPNU).
Bersama ini pula kami lampirkan :

1. Fhoto Copy KTP KSB

2. Rekomendasi PW NU Nusa Tenggara Barat
3. Berita Acara Konferwil PW IPNU Nusa Tenggara Barat
4. Susunan Personalia Pengurus

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannnya kami sampaikan terima

kasih.
Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith Thoriq
Wassalamu’ alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Mataram, 29 November 2018

Pimpinan Wilayah
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Nusa Tenggara Barat

PAUZAN BASRI BAHARUDIN

Ketua Terpilih Sekretaris

Tembusan disampaikan kepada :

- Yth. PW NU Nusa Tenggara
Barat
- Arsip
 PIMPINAN WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Sekretariat. : Jl Pendidkan No 6 Kota Mataram, NTB Hp 08786574533 )

Nomor : 001/PW-NTB/A/II/7354/XI/2018
Lamp : 1 Bandel
Hal : PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI

Kepada,
Yth, Ketua Pengurus Wilayah Nahdlatul Ulama Nusa Tenggara Barat
Di –
Mataram
Assalamu’ alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Bismillahirrahmanirrahim.

Salam silaturrahmi teriring do’a Semoga segala aktifitas keseharian

kita mendapat rahmat dan hidayah oleh Allah Swt. Amiin.

Sesuai dengan hasil Konferensi Wilayah VIII IPNU Nusa Tenggara Barat
bertempat di Hotel Airlangga Kota Mataram Pada Hari Kamis Tgl 29 November
2018, dan sesuai dengan hasil rapat Tim Formatur pada Tanggal 29 November
2018 telah menghasilkan susunan kepengurusan yang baru, untuk itu
sebagai legal formal kami dalam memohon Surat Pengesahan (SP) kepada
Pimpinan Pusat IPNU. Maka kami mohon kepada Pengurus Wilayah Nahdlatul
Ulama Nusa Tenggara Barat untuk memberikan kami Rekomendasi. Demikian
dilampirkan.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannnya kami sampaikan terima

kasih.
Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith Thoriq
Wassalamu’ alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Mataram, 30 November 2018

Pimpinan Wilayah
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Nusa Tenggara Barat

PAUZAN BASRI
Ketua Terpilih

Tembusan disampaikan kepada :

- Arsip