AKPER MAMBA’UL ‘ULUM SURAKARTA

Jln Ring Road Utara Tawangsari, Mojosongo, Jebres,

Surakarta
Telp (0271) 854496 KodePos 57127

TOOL/ PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

MENERIMA PASIEN BARU
Hari/ tanggal : …………………………………… Observer : ……………………………………
Nama : …………………………………… TandaTangan :
NIM : ……………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT DILAKUKAN

Ya Tdk
A PERSIAPAN ALAT
1. Status Pasien 7,5
2. Ballpoint 7,5
B FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 1
2 Memperkenalkan diri/mengingatkan kambali 2
3 Menjelaskan tujuan 1
4 Menjelaskan langkah prosedur 1
5 Menanyakan kesiapan pasien 1
6 Menempatkan alat kedekat pasien 1
7 Membuat kontrak 1
8 Mencuci tangan 2

C FASE KERJA
Menerima pemberitahuan dari ruang rawat inap, ruang rawat jalan,
1 IGD, kiriman dokter pribadi / dokter praktek, IGD, pindahan dari 4
ruangan / rumah sakit lain.
2 Menyiapkan tempat tidur dan perlengkapan pasien. 4
3 Menyiapkan rekam medik dan rekam keperawatan 4
Menerima pasien baru di ruang rawat :
4 a. Memindahkan pasien dari kursi roda / tempat tidur / kereta 4
dorong ketempat tidur.
5 b. Melakukan wawancara dan membuat rencana keperawatan. 4
6 c. Mengukur tanda tanda vital. 5
d. Mengecek data – data pasien. (namapasien, usia, tanggal
7 4
lahir, alamat, anggotakeluarga)
e. Melakukan EKG (Elektro Kardo Gram ) atau tindakan yang
8 5
diperlukan.
f. Memasang gelang nama pasien
9 5
g. Mengorientasikan pasien dengan ruang rawat
10 Menulis nama pasien pada papan daftar nama pasien 3
11 Menghubungi petugas keuangan / rekam medik. 3
12 Menghubungi bagian gizi 4
13 Menghubungi / lapor dokter yang akan merawat / dokter jaga 4
14 Menulis di buku registrasi pasien 4
Menghubungi operator untuk menyambung saluran telepon
15 dikamar pasien. 3
D FASE TERMINASI
1 Merapikanpasien 1
2 Melakukan evaluasi tindakan (baik subyektif maupun obyektif) 2
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 1
4 Merapikan alat 1
5 Mencatathasilpemeriksaanibuhamil 2
6 Mencucitangan 1
7 Berpamitan 2
8 Dokumentasi 1
E PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
3 Ketelitian selama tindakan 1
TOTAL 100

AKPER MAMBA’UL ‘ULUM SURAKARTA

 Jln Ring Road Utara Tawangsari, Mojosongo, Jebres, Surakarta
Telp (0271) 854496 KodePos 57127

TOOL/ PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

MENGUKUR TEKANAN DARAH

Hari/ tanggal : …………………………………… Observer : ……………………………………

Nama : …………………………………… TandaTangan :
NIM : ……………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT DILAKUKAN

Ya Tdk
A PERSIAPAN ALAT
a. Spighmomanometer 3
b. Stetoskop 3
c. Buku catatan 3
d. Bolpen 3
e. Grafik suhu nadi 3
B FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 1
2 Memperkenalkan diri/mengingatkan kambali 2
3 Menjelaskan tujuan 1
4 Menjelaskan langkah prosedur 1
5 Menanyakan kesiapan pasien 1
6 Menempatkan alat kedekat pasien 1
7 Membuat kontrak 1
8 Mencuci tangan 2

C FASE KERJA
1 Tentukan ukuran manset yang tepat 4
Tentukan sisi terbaik untuk menempatkan manset, hindari
2 ekstremitas dengan jalur IV,shunt arterio vena,trauma 5
3 Penderita duduk / berbaring,lengan atas agak fleksi 4
4 Palpasi arteri brakialis 5
5 Dengan manset kempis, lilitkan manset mengitari lengan atas 5
6 Stetoscop ditempelkan pada kedua lubang telinga 4
7 Ujung stetoscop (diafragma/bel) ditempelkan pada arteri brakialis 5
8 Tutupkantung putaran tekanan searah jarum jam sampai kencang 5
Kembangkan manset sampai 30 mm Hg di atas tingkat palpasi
9 sistolik 5
10 Kempiskan manset secara bertahap, perhatikan bunyi redup hilang 4
Kempiskan manset dengan cepat, kecuali prosedur akan diulang.
5
11 Apabila mengulang prosedur tunggu sampai 30 detik
12 Lipat manset dan simpan dengan benar 4
13 Catat hasil pada catatan medic 4
D FASE TERMINASI
1 Merapikan pasien 1
2 Melakukan evaluasi tindakan (baik subyektif maupun obyektif) 2
3 Merapikan alat 1
Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
Mencuci tangan 2
Berpamitan 1
Dokumentasi 1
E PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 1
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
3 Ketelitian selama tindakan 2
TOTAL

AKPER MAMBA’UL ‘ULUM SURAKARTA

Jln Ring Road Utara Tawangsari, Mojosongo, Jebres,
Surakarta
 Telp (0271) 854496 KodePos 57127

TOOL/ PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

MENGUKUR SUHU AKSILA
Hari/ tanggal : ………………………………… Observer : ………………………………………
Nama : ………………………………… TandaTangan :
NIM : ……………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT DILAKUKAN

Ya Tdk
A PERSIAPAN ALAT
1 Termometer 4
2 Bengkok 1
3 Tisu 1
4 Gelas berisi air sabun,desinfektan, air bersih 2
5 Buku catatan 2
6 Bolpen 2
7 Grafik suhu nadi 2
8 Kom sedang 2 1
B FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 1
2 Memperkenalkan diri/mengingatkan kambali 2
3 Menjelaskan tujuan 1
4 Menjelaskan langkah prosedur 1
5 Menanyakan kesiapan pasien 1
Menempatkan alat kedekat pasien 1
Membuat kontrak 1
Mencuci tangan 2

C FASE KERJA
1 Pegang ujung atas thermometer dengan ujung jari 3
Baca merkuri, apabila lebih dari 355̊C, turunkan dengan cara pegang
ujung thermometer dengan kuat jauhkan dari benda, dengan cepat
2 goyangkan keatas dan kebawah 5
Bersihkan ketiak pasien dengan tissue, letakkan thermometer diaksila
3 pasien, letakkan lengan bawah menyilang di atas dada 3
4 Tahan sampai 5 menit 3
Ambil thermometer, celupkan kedalam gelas air sabun, desinfektan,
5 dan air bersih, lap dengan tissue dari atas ke reservoir 3
6 Baca hasil 3
7 Catat di grafik suhu nadi 5
D FASE TERMINASI
1 Merapikan pasien 1
2 Melakukan evaluasi tindakan (baik subyektif maupun obyektif) 2
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 1
4 Merapikan alat 2
5 Mencuci tangan 2
6 Berpamitan 1
7 Dokumentasi 1
E PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenanganselamamelakukantindakan 2
2 Melakukankomunikasiterapeutikselamatindakan 2
3 Ketelitianselamatindakan 2
TOTAL 100

AKPER MAMBA’UL ‘ULUM SURAKARTA

Jln Ring Road Utara Tawangsari, Mojosongo, Jebres,
Surakarta
Telp (0271) 854496 KodePos 57127

TOOL/ PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

 MENGUKUR PERNAFASAN KLIEN
Hari/ tanggal : …………………………………… Observer : ………………………………………
Nama : ……………………………………… TandaTangan :
NIM : ………………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT DILAKUKAN

Ya Tdk
A PERSIAPAN ALAT
Jam tangan 5
Buku 5
Bolpen 4
Grafik suhu nadi 5
B FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 1
2 Memperkenalkan diri/mengingatkan kambali 2
3 Menjelaskan tujuan 1
4 Menjelaskan langkah prosedur 1
5 Menanyakan kesiapan pasien 1
Menempatkan alat kedekat pasien 1
Membuat kontrak 1
Mencuci tangan 2

C FASE KERJA
1 Atur posisi pasien senyaman mungkin 5
Letakkan lengan klien pada posisi rileks menyilang abdomen atau
2 dada bagian bawah 11
Observasi siklus pernafasan lengkap (sekali inspirasi dan sekali
3 ekspirasi) 11
4 Hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan 2 11
Untuk bayi dan anak-anak serta kondisi pernafasan pasien yang tidak
5 teratur iramanya hitung selama 1 menit penuh 11
6 Catat di grafik suhu nadi 11
D FASE TERMINASI
1 Merapikan pasien 1
2 Melakukan evaluasi tindakan (baik subyektif maupun obyektif) 2
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 1
4 Merapikan alat 2
5 Mencuci tangan 2
6 Berpamitan 1
7 Dokumentasi 1
E PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenanganselamamelakukantindakan 1
2 Melakukankomunikasiterapeutikselamatindakan 2
3 Ketelitianselamatindakan 2
TOTAL 100
AKPER MAMBA’UL ‘ULUM SURAKARTA
Jln Ring Road Utara Tawangsari, Mojosongo, Jebres,
Surakarta
Telp (0271) 854496 KodePos 57127

TOOL/ PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

MENGUKUR NADI PASIEN
Hari/ tanggal : ……………………………………… Nama : ………………………………………
NIM : ……………………………………… TandaTangan :
Observer : ………………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT DILAKUKAN

Ya Tdk
A PERSIAPAN ALAT
Jam tangan 5
Buku 5
Bolpen 4
Grafik suhu nadi 5
B FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 1
2 Memperkenalkan diri/mengingatkan kambali 2
3 Menjelaskan tujuan 1
4 Menjelaskan langkah prosedur 1
5 Menanyakan kesiapan pasien 1
Menempatkan alat kedekat pasien 1
Membuat kontrak 1
Mencuci tangan 2
C FASE KERJA 5
1 Atur posisi pasien senyaman mungkin 11
Letakkan ujung dua jari pertama atau tiga jari tengah tangan anda
menekan sepanjang celah radial atau ibu jari disamping pergelangan
2 dalam klien 11
Bila nadi teraba teratur, hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya
3 dengan 2 11
4 Bila nadi tidak teratur hitung selama 1 menit penuh 11
5 Catat di grafik suhu nadi 11
D FASE TERMINASI
1 Merapikan pasien 1
2 Melakukan evaluasi tindakan (baik subyektif maupun obyektif) 2
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 1
4 Merapikan alat 2
5 Mencuci tangan 2
6 Berpamitan 1
7 Dokumentasi 1
E PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenanganselamamelakukantindakan 1
2 Melakukankomunikasiterapeutikselamatindakan 2
3 Ketelitianselamatindakan 2
TOTAL 100