Tanggal Pengkajian :
Petunjuk : Isilah titik-titik dibawah ini sesuai dengan yang sebenarnya.
A. DATA KOMUNITAS
1. Data Demografi (dalam 1 rumah / KK)
Hubungan
No Nama dengan Usia Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa
Keluarga
Sumber Air
a. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri :
1. Ya 2. Tidak